Эндодонтические инструменты

Существует множество инструментов, предназначенных для экстирпации пульпы, инструментальной обработки и обтурации корневых каналов. Несмотря на то что дизайн большинства этих инструментов был разработан 50—100 лет назад, в последние годы произошел ряд принципиальных изменений, направленных на повышение качества, эффективности и стандартизации инструментов. Существуют как ручные, так и машинные эндодонтические инструменты.

Инструменты для обработки корневых каналов

Ручные инструменты

Пульпэкстракторы и рашпили относятся к первым инструментам, разработанным для обработки каналов (рис. 9.1). Они изготавливаются из круглой стальной проволоки путем создания насечек вдоль продольной оси инструмента с последующим отгибанием их краев для получения зубцов и режущих граней. Тип инструмента определяется глубиной, числом и углом наклона насечек (зубцов).

Пульпэкстракторы используются для экстирпации жизнеспособной пульпы зуба. Инструмент погружается в пульпу и поворачивается таким образом, чтобы зубцы вошли в мягкие ткани. После этого пульпа удаляется единым тяжем. Однако в современной эндодонтии использовать этот метод не рекомендуется, поскольку при этом происходит разрыв пульпарной ткани в области апикального отверстия, при этом может захватываться и часть периодонтальной связки. Более целесообразным представляется использование инструментов, позволяющих выполнить пересечение пульпы на определенном уровне.

Рашпили («инструмент в виде крысиного хвоста») используются для обработки и расширения корневых каналов.

Для срезания тканей инструмент прижимают к стенке канала и совершают пилящие движения вдоль длинной оси зуба.

Несмотря на высокую эффективность, применение этих инструментов на сегодняшний день ограничено, что связано с вероятностью отломки зубцов в процессе обработки канала.

Последние годы на рынке стоматологических товаров появились два инструмента типа рашпиля: Rispi-файл и Sonic Shaper (рис. 9.2). Эти инструменты имеют не одиночные зубчики, а спиральные канавки, в связи с чем они получили более широкое применение, чем рашпили. На сегодняшний день они применяются только в специальных установках.





Рис. 9.3. А — К-ример, К-файл и Н-файл (сверху вниз). В — инструмент К-типа (сверху) закручен таким образом, что режущая верхушка имеет форму спирали. Обработка канала инструментами этого типа осуществляется пилящими и вращательно-режущими движениями. Завитки Н-файла (снизу) образуют непрерывную винтовую спираль. При работе с файлом возможны пилящие движения, при этом вращательно-режущих движений следует избегать. С — сканирующая электронная микроскопия инструментов К-типа с острой режущей верхушкой (сверху) и закругленной нережущей верхушкой (снизу).


Римеры и файлы. Римеры и файлы являются наиболее распространенными инструментами для обработки корневых каналов. Ранее эти инструменты изготавливались из нержавеющей стали. При этом существовало два основных типа инструментов: К-тип (К-файлы и К-римеры) и Н-тип (Hedstrom-файлы) (рис. 9.3).

Для изготовления К-файлов используются заготовки с прямоугольным или треугольным поперечным сечением. Они скручиваются таким образом, что рабочая часть инструмента приобретает вид спирали. Количество завитков и режущих граней может быть различным, однако в целом у файлов оно выше, чем у римеров. Второе различие состоит в том, что файлы обычно изготавливаются из квадратных заготовок, в то время как заготовки римеров имеют треугольное поперечное сечение. Благодаря меньшему количеству завитков и треугольному поперечному сечению К-римеры обладают большей гибкостью по сравнению с К-файлами. Однако на сегодняшний день существуют К-файлы с повышенной гибкостью за счет треугольного и ромбовидного сечения.

Инструменты K-типа используются для расширения корневого канала пилящими и/или вращательно-режущими движениями. При работе с римерами можно использовать оба типа движений, однако более эффективными являются вращательно-режущие движения. В последние годы были разработаны новые технологии, благодаря которым стало возможным вырезать инструменты из круглой проволоки, а не изгибать их из заготовки с квадратным или треугольным поперечным сечением. Это открывает новые перспективы в плане жесткости, гибкости и режущих свойств инструментов. Еще одна модификация, позволяющая улучшить клинические результаты, предполагает использование закругленной верхушки, в то время как традиционные инструменты К-типа имели острую режущую верхушку (рис. 9.3). Инструменты с неактивной нережущей верхушкой лучше скользят в канале, чем инструменты с активной верхушкой. Несмотря на это, стальные инструменты все же обладают достаточно высокой жесткостью и требуют предварительного изгибания перед введением в сильно искривленные каналы.


Рис. 9.4. А — никель-титановый инструмент изогнут для демонстрации его гибкости. В — набор инструментов К-типа. Файлы 10, 15 и 20-го размеров изготовлены из нержавеющей стали. Никель-титановые инструменты 25—60-го размеров. Начиная с 70-го размера вновь представлены стальные инструменты.


Использование никель-титанового сплава для изготовления инструментов К-типа позволило значительно расширить область их применения. Инструменты, изготовленные из никель-титана, обладают свойством суперэластичности (рис. 9.4). Благодаря нережущей головке продвижение этих инструментов в канале значительно облегчается. При этом осуществляется равномерная обработка всех стенок канала без образования ступенек и перфораций на внутренней кривизне канала, а также перерасширения в области апикального отверстия, которые часто встречаются при использовании более жестких инструментов. Таким образом, в сильно изогнутых корневых каналах использование никель-титановых эластичных инструментов имеет явные преимущества.

В силу высокой эластичности материала никель-титановые инструменты изготавливаются не путем скручивания, а путем вытачивания из круглой проволоки.

Существуют К-файлы различных размеров (от 10-го до 60-го). Режущая способность и эффективность этих инструментов несколько ниже, чем у стальных файлов. Однако благодаря высокой гибкости в большинстве случаев именно они являются инструментами выбора. Несмотря на это, самые маленькие размеры никель-титановых инструментов (10—20) настолько гибкие, что являются недостаточно эффективными и очень сложными в использовании. Таким образом, в клинической практике имеет смысл использовать стальные инструменты малых размеров, обладающие достаточной гибкостью, и переходить на никель-титановые файлы начиная с 25-горазмера (рис. 9.4).

Hedstrom-файлы изготавливают из круглой проволоки. На поверхности заготовки вытачиваются режущие грани, образующие непрерывную спираль, похожую на резьбу. Угол наклона режущих граней к стержню инструмента приближается к 90°. В связи с этим обработка корневых каналов Н-файлами осуществляется пилящими движениями, вращательно-режущие Ьвижения при этом не используются. Н-файлы являются одними из наиболее эффективных ручных инструментов для обработки корневых каналов.

Однако для достижения максимального эффекта их следует использовать в сочетании с инструментами вращательно-режущего действия.

В свое время предпринимались попытки повышения вращательно-режущих свойств Н-файлов за счет уменьшения угла наклона режущих граней, однако это приводило к уменьшению эффективности инструмента при выполнении им пилящих движений, в связи с чем модифицированные Н-файлы не получили широкого применения.

Стандартизация инструментов. На сегодняшний день существует определенная стандартизация инструментов Ки Н-типа (см. рис. 9.4). Это значит, что при изготовлении эндодонтических инструментов все фирмы-производители должны придерживаться определенных принципов, разработанных организациями стандартизации. Так, номер инструмента определяется диаметром инструмента в области верхушки (D1), выраженный в сотых долях миллиметра (рис. 9.5). При этом инструмент 40-го размера имеет диаметр в области верхушки, равный 40/100, т.е. 0,4 мм. Стандартизованные инструменты выпускаются нескольких размеров — от 10-го до 150-го.

При этом в группе инструментов от 10-го до 60-го размера диаметр верхушки (D1) каждого последующего инструмента превышает предыдущий на 5/100 мм, у инструментов большего размера каждый последующий инструмент превышает предыдущий на 10/100. Кроме того, существуют К-файлы 8-го размера. Длина стандартизованных инструментов может составлять 21, 25, 31 (30) мм. При этом длина части инструмента с режущими гранями всегда остается неизменной, а именно 16 мм. Таким образом диаметр инструмента в месте окончания режущих граней равен диаметру в области вершины (D1) плюс 0,32 мм. Это значит, что конусность этих инструментов составляет 0,02 мм на каждый миллиметр длины.

Допустимое отклонение составляет 0,02 мм. Соответственно, два инструмента одного размера могут отличаться друг от друга на 0,04 мм. Цветовая маркировка на рукоятках инструментов (белая, желтая, красная, синяя, зеленая, и черная) соответствует размеру инструмента. Поскольку изначально наименьшим инструментом был инструмент 15-го размера, стандартизованная цветовая маркировка начинается именно с него. Так, 15-й инструмент имеет белую маркировку, 20-й — желтую, 25-й — красную, 30-й синюю, 35-й — зеленую, а 40-й — черную.

Инструмент 45-го размера вновь имеет белую маркировку, после чего цветовая последовательность повторяется. Кроме того, инструмент 10-го размера имеет розовую, а 8-го серебряную маркировку.


Рис. 9.5. Стандартизованные эндодонтические инструменты 50-го размера различной длины (21, 25, и 30 мм). Номер инструмента соответствует диаметру инструмента в области верхушки, выраженному в сотых долях миллиметра. Обратите внимание на то, что длина рабочей части инструмента (D1—D2) всегда составляет 16 мм, независимо от общей длины инструмента.


Машинные инструменты

Инструменты, совершающие реципрокные вращательные движения. Большинство традиционных стальных инструментов выпускаются со специальной рукояткой для использования в обычном низкоскоростном наконечнике. Однако подобная техника часто приводит к перфорациям корня или перелому инструмента в канале. Поэтому стальные инструменты не следует использовать в обычном наконечнике с постоянным вращением.

Лучших результатов позволяет добиться использование специальных эндодонтических наконечников для обработки корневых каналов. Наконечники специально предназначены для выполнения инструментами движений, оптимальных для обработки канала с минимальным риском перелома инструмента в канале и других осложнений.


Рис. 9.6. На схеме представлено реципрокное вращение инструмента в специальном эндодонтическом наконечнике на угол 90°.


Наиболее распространенный дизайн наконечников, который используют несколько фирм-производителей, предполагает совершение реципрокных вращательных движений на угол 90° (рис. 9.6). При правильном использовании инструментов эти устройства достаточно эффективны, однако в определенном проценте случаев неизменно происходит перелом инструмента.

Новые возможности предлагают низкоскоростные наконечники, совершающие продольные и вибрационные движения, при этом амплитуда колебаний составляет от 0,3 до 1,0 мм и зависит от сопротивления, которое инструмент встречает в процессе обработки канала. Так, при значительном сопротивлении инструмент будет совершать практически только линейные движения. При невозможности продольных движений (препятствие в канале) инструмент начинает совершать реципрокные вращательные движения на 90°. В случае умеренного сопротивления происходит продвижение инструмента вперед с одновременным реципрокным вращением. Подобная система позволяет добиться такой же эффективности, как и устройства, основанные только на вращательном движении, при любой анатомии корневых каналов. Однако благодаря более свободным и сложным движениям инструмента в канале вероятность осложнений значительно снижается.

Никель-титановые ротационные инструменты. Появление сплава никель-титана, обладающего свойством гибкости и суперэластичности, открыло в эндодонтии новые возможности. Вскоре стало очевидно, что использование никель-титановых инструментов позволяет совершать в канале непрерывные вращательные движения, в связи с чем целый ряд фирм-производителей выпустил линию инструментов, наконечников и моторов, позволяющих эффективно и безопасно пользоваться этой техникой. На сегодняшний день на стоматологическом рынке существует более 10 различных систем никель-титановых инструментов, предназначенных специально для использования в эндодонтическом наконечнике, совершающем вращательные движения (см. рис. 9.7). Все эти инструменты имеют винтовую нарезку с одним и более режущим завитком. Таким образом, при использовании их в специальном наконечники они вкручиваются в канал до заклинивания или перелома.

Во избежание этого предпринимаются различные меры. Так, некоторые производители предлагают инструменты с пониженной агрессивностью за счет уплощенных режущих граней (см. рис. 9.8).

Однако это способствует уменьшению эффективности инструментов, что неминуемо приводит к необходимости увеличения силы и вращающего момента при работе с инструментом, в результате чего риск перелома не только не уменьшается, но, напротив, возрастает. Таким образом, инструменты для машинной обработки каналов должны быть достаточно острыми. При этом ротационные инструменты должны обладать переменным углом винтовой резьбы. Это позволяет уменьшить эффект вкручивания, а также способствует более качественному удалению из канала дентинных опилок. Один из таких инструментов обладает по-настоящему уникальным дизайном, поскольку сочетает как спиральные, так и прямые части рабочей поверхности (см. рис. 9.9). Эта конструктивная особенность инструмента практически полностью исключает эффект вкручивания.





Кроме того, характерное для К-файла поперечное сечение в виде треугольника с острыми гранями обеспечивает высокую режущую эффективность данного инструмента. Поскольку дизайн инструмента позволяет уменьшить трение в канале, необходимо использование пониженного вращающего момента. В конечном итоге скорость вращения инструмента может составлять до 500 об./мин.

Уменьшение вращающего момента также достигается за счет использования инструментов переменной конусности таким образом, что одномоментно происходит обработка только определенной части канала. Конусность большинства машинных инструментов может колебаться от стандартных 0,02 мм до 0,10 мм. Короткие инструменты (16—19 мм) конусностью 0,10, 0,08 и 0,06 мм чаще предназначены для раскрытия и расширения устьевой части канала, в то время как длинные инструменты конусностью 0,06—0,02 мм используются для препарирования апикальной трети. Таким образом,, рекомендуемая последовательность использования инструментов может быть следующей: 40/001, 35/0,08, 30/0,06, 30/0,04 и 25/0,02 мм (см. с. 214—215). Подобная последовательность использования инструментов позволяет соблюсти «золотое правило» обработки канала машинными инструментами: максимальный эффект, минимальное воздействие, оптимальная безопасность. В узких каналах следует отказаться от использования инструмента 40/0,10 мм. В большинстве случаев пройти канал на всю рабочую длину удается инструментом 30/0,06 мм.

Таким образом, врач должен иметь полный набор инструментов, однако не все эти инструменты будут использоваться постоянно. Кроме того, их рекомендуется использовать при обработке сильно искривленных каналов, поскольку они обладают достаточно низким вращающим моментом. Это уменьшает износ инструмента, возникающий за счет его растяжения и сжатия при вращении в искривленном канале. Износ инструмента не всегда бывает заметен, однако о нем не следует забывать при принятии решения о необходимости утилизации инструмента или же продолжении его использования.

И, наконец, еще одной важной конструктивной особенностью ротационных никель-титановых инструментов, определяющей безопасность их применения, является наличие пассивной верхушки.

Верхушка инструмента должна быть закругленной, нережущей или почти нережущей (см. рис. 9.9). Это позволяет гибкому инструменту свободно двигаться в канале, без образования уступов, транспортации апекса и перфорации стенки канала. При использовании этих методик и инструментов происходит равномерная обработка всех стенок канала с созданием гладкой поверхности.

Риск перелома инструмента при этом зависит от скорости вращения. Так работа на скорости 1000 об./мин приводит к перелому инструментов в 2 раза чаще, чем работа со скоростью 500 об./мин. В этой связи также имеет значение дизайн инструментов, поскольку он определяет вращающий момент. Инструменты с уплощенными гранями и высоким вращающим моментом обычно используются на 150—300 об./мин, в то время как работа на 500—600 об./мин инструментами с низким вращающим моментом обеспечивает аналогичную степень безопасности. Вероятность перелома также зависит от типа мотора. Вращающий момент стандартного стоматологического наконечника составляет 2,5 Н/см, в то время как перелом никель-титановых ротационных инструментов возможен при вращающем моменте даже менее 1 Н/см.

В связи с этим специально для работы с эндодонтическими ротационными инструментами были разработаны моторы с пониженным, а также с ограниченным вращающим моментом. Некоторые моторы даже позволяют индивидуально выбирать максимальный вращающий момент для каждого инструмента в зависимости от его размеров и конусности. Теоретически это почти исключает вероятность перелома инструментов. В любом случае контролируемые эксперименты выявили значительное снижение частоты переломов инструментов при использовании моторов с низким вращающим моментом.

Инструменты для обтурации корневых каналов

Корневые спредеры и плаггеры. Корневые спредеры представляют собой конические металлические инструменты с гладкими стенками и заостренным кончиком (см. рис. 9.10). Они используются для латеральной конденсации пломбировочного материала в канале. Корневые спредеры выпускаются различных размеров с различной конусностью и различной гибкостью. Рукоятка спредеров может быть как длинной, похожей на рукоятку зонда, так и короткой, как у традиционных эндодонтических инструментов. Последние называются пальцевыми спредерами. Корневые плаггеры представляют собой слегка конические металлические инструменты с гладкой поверхностью и плоским кончиком (см. рис. 9.10). Они используются для вертикальной конденсации пломбировочного материала в корневом канале. Как и спредеры, они могут иметь как длинную, так и короткую рукоятку. В последнем случае они называются пальцевыми плаггерами (см. рис. 9.10).

Каналонаполнители Lentulo. Каналонаполнитель представляет собой спираль с хвостовиком для низкоскоростного наконечника (рис. 9.11). Каналонаполнители используются для пломбирования каналов пастообразными пломбировочными материалами. Они широко используются для заполнения каналов гидроокисью кальция. Их также можно применять для введения в канал постоянных корневых цементов, однако в этом случае во избежание перепломбировки целесообразнее использовать не машинные, а ручные инструменты.

Устройства для пломбирования каналов гуттаперчей

Современные устройства позволяют заполнять канал зуба термопластифицированной гуттаперчей. Для введения гуттаперчи используются большие иглы, при этом канал зуба должен быть расширен достаточно сильно, чтобы продвинуть иглу как можно ближе к апикальному отверстию.





Хирургические инструменты

Для проведения разрезов в области десневого края и зубодесневых сосочков используются скальпели 12-го размера (см. рис. 9.12).

Все остальные разрезы в хирургической эндодонтии выполняются скальпелем 15-го размера. Для отслоения слизистонадкостничного лоскута используют острые элеваторы (рис. 9.13). Тканевой ретрактор может быть как пластиночным, так и зубчатым. Предпочтение при этом следует отдавать пластиночному ретрактору, поскольку в процессе операции его можно располагать непосредственно на поверхности костной ткани.

Для препарирования альвеолярной кости используются шаровидные боры с 6-го по 12-й размер, установленные в турбинный наконечник. Для резекции верхушки корня и скашивания его поверхности после резекции применяется фиссурный бор с удлиненным хвостовиком №557 или же другой аналогичный инструмент. Ретроградное препарирование полости осуществляют шаровидными или обратно-конусными мини-борами в мининаконечнике (см. рис. 9.14). В труднодоступных зонах применяются ультразвуковые насадки различной ангуляции (см. рис. 9.15).





Для повышения эффективности так называемые ретрошсадки могут иметь алмазное покрытие. Ультразвуковые машинные инструменты также применяются для ретроградной обработки зубов с незапломбированными корнями (см. рис. 6.35).

Для осмотра полости используют специальные зеркала соответствующих форм и размеров (см. рис. 9.16). Кроме того, для ретроградного пломбирования существуют специально разработанные плаггеры различных размеров и углов наклона (см. рис. 9.17).

Ушивание мягких тканей выполняется с помощью иглодержателя. Также используются ножницы с тонкими лезвиями и атравматичные иглы со швами 4-0 или 3-0.




Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия