Материалы для пломбирования корневых каналов

Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В связи с этим пломбирование корневого канат можно сравнить с имплантацией материала в ткани организма.

В идеале пломбировочный материал должен обеспечивать герметичную изоляцию корневого канала от проникновения инфекции из кариозной полости и при этом не должен оказывать раздражающего воздействия на периапикальные ткани, не должен растворяться и разлагаться под действием тканевой жидкости. Кроме того, материалы для заполнения корневых каналов должны обладать рентгеноконтрастностью, для того чтобы позже по рентгенограмме можно было оценить, подвергался ли ранее зуб эндодонтическому лечению. Кроме того, проанализировать положение пломбировочного материала относительно апикального отверстия и качество заполнения канала возможно только по рентгенограмме. Поскольку в случае неудачного эндодонтического лечения может потребоваться повторное пломбирование и так как в корневые каналы после обтурации часто устанавливаются штифты, пломбировочный материал должен легко удаляться из канала.

В разные годы для обтурации корневых каналов было предложено множество различных материалов и их модификаций, однако на сегодняшний день ни один материал не отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному пломбировочному материалу. В связи с этим при обтурации корневых каналов часто используют комбинации различных материалов. В качестве основы обычно используются штифты из биосовместимых материалов, которые не обеспечивают герметичного пломбирования, но легко удаляются из канала. Микропространства, образующиеся между штифтом и стенками канала, заполняются пастообразным материалом, обеспечивающим защиту от проникновения инфекции. Таким образом, материалы для обтурации корневых каналов можно разделить на две большие группы: штифты и корневые герметики.

Штифты

Для пломбирования корневых каналов применяют два основных вида корневых штифтов: гуттаперчевые и металлические.

Гуттаперча. Гуттаперча является полимерным материалом, состоящим в основном из полиизопрена, получаемого из тропического дерева в Малайзии.

При комнатной температуре 60% материала имеет кристаллическую структуру, а 40% находится в аморфном состоянии.

Как и другие полимеры, материал обладает свойством вязкой эластичности, это значит, что в твердом состоянии он обладает свойством эластичности, а в жидком является низкотекучей жидкостью. При нагревании гуттаперча легко размягчается, а при температуре выше 65°С переходит в жидкое состояние. Растворение материала происходит при воздействии таких органических растворителей, как хлороформ, ксилен и эвкалиптол. Если гуттаперча длительное время находится на воздухе под прямым источником освещения, происходит ее окисление.

При этом она становится жесткой и ломкой. Восстановить ее можно путем нагревания в горячей воде (40°С).

Первые, хотя и безуспешные, попытки использования гуттаперчи в стоматологии относятся к началу XIX в. Однако широкое применение материал получил только после того, как удалось изменить его физические характеристики за счет добавления в него оксида цинка и других химических соединений. С 1860 г. гуттаперча применяется для обтурации корневых каналов, и на сегодняшний день она остается наиболее широко применимым пломбировочным материалом в эндодонтии. В наше время выпускаются гуттаперчевые штифты двух видов: стандартизованные и вспомогательные (акцессорные) (рис. 10.2).





Состав гуттаперчевых штифтов зависит от фирмы-производителя, однако в целом на 60—70% они состоят из оксида цинка, 17% приходится на долю солей тяжелых металлов, а 1—4% составляют различные виды воска, полимерных соединений и антиоксидантов. Таким образом, истинное содержание гуттаперчи в штифтах составляет лишь около 20%.

Стандартизованные гуттаперчевые штифты соответствуют по размеру и форме стандартизованным инструментам для обработки корневых каналов (рис. 10.3). Однако в силу физических особенностей материала стандартизация штифтов в процессе производства представляет определенные сложности, в связи с чем на сегодняшний день допустимое отклонение диаметра штифта составляет до 0,05 мм. Это значит, что диаметр двух штифтов одного и того же размера может отличаться на 0,10 мм, что для штифтов до 60-го размера соответствует 3 номерам инструментов. Однако, даже несмотря на эти недостатки, стандартизация гуттаперчи имеет большое значение, особенно при выборе мастерштифта, который должен максимально заполнять апикальную часть канала.

Кроме того, существуют стандартизованные гуттаперчевые штифты конусностью 0,02; 0,04 и 0,06 мм.

Вспомогательные гуттаперчевые штифты имеют заостренную верхушку (рис. 10.2). Они изготавливаются самых различных размеров и используются в качестве дополнения к стандартизованному мастер-штифту для заполнения широкой устьевой части канала.

Гуттаперча отвечает большинству требований, предъявляемых к идеальному материалу для обтурации каналов. Ее основным положительным свойством является хорошая биологическая совместимость, а именно отсутствие раздражающего эффекта на окружающие соединительные ткани.


Рис. 10.5. А— рентгенограмма моляра нижней челюсти, каналы которого запломбированы серебряными штифтами. В результате некачественной обтурации в периапикальных тканях отмечаются признаки резорбции и уменьшения плотности костной ткани. В — после удаления из каналов серебряных штифтов и повторного эндодонтического лечения с обтурацией каналов гуттаперчей отмечается регенерация.


Более того, при правильной технике штифт достаточно легко вводится в канал. Гуттаперча не окрашивает зуб, обладает рентгеноконтрастностью и легко удаляется из канала. Однако гуттаперча не обеспечивает герметичной изоляции корневого канала от проникновения микробной инфекции. Для устранения этого недостатка предпринимались попытки растворения гуттаперчи в таких органических растворителях, как хлороформ. Это позволяет размягчать материал для придания ему формы корневого канала и трехмерного заполнения полости зуба. Однако воздействие растворителей приводит к потере гуттаперчей пространственной стабильности, при этом после выпаривания растворителя наблюдается усадка материала. При нагревании гуттаперчи также происходит ее усадка, причем независимо от метода усадка будет тем выше, чем сильнее нагревается материал. Таким образом, гуттаперчевые штифты не следует размягчать, а в том случае, если принимается решение о размягчении гуттаперчи, ее следует использовать в сочетании с корневым цементом для обеспечения необходимой герметичности заполнения корневого канала.

Серебряные штифты. Металлы используются для обтурации корневых каналов уже тысячелетия (см. рис. 10.4).

Наиболее широкое применение при этом получили золото, серебро и свинец благодаря мягкости и эластичности этих металлов.

В эндодонтии серебряные штифты используются для пломбирования каналов начиная с 1920-х годов (рис. 10.5). Серебро было выбрано по причине его предполагаемого олигодинамического эффекта, т.е. способности к выделению ионов серебра, оказывающих антибактериальное действие за счет их сродства к некоторым бактериальным ферментам.

Кроме того, серебро является достаточно мягким металлом, что позволяет устанавливать прямые штифты в искривленные каналы.

На сегодняшний день доказан антибактериальный эффект серебра, однако также известно, что спонтанного выделения ионов серебра не происходит. Напротив, чистое серебро не обладает токсическим и раздражающим действием как по отношению к собственным клеткам организма, так и по отношению к бактериальным клеткам. Однако при продолжительном контакте серебра с тканями организма и тканевой жидкостью, как это происходит при нахождении штифта в корневом канале, происходит его коррозия (см. рис. 10.6). В процессе коррозии выделяются сульфат серебра и другие соединения, оказывающие сильный токсический эффект, что может привести к воспалительным изменениям в окружающих тканях. В связи с этим в последнее время серебряные штифты применяются в эндодонтии все реже и реже, а по возможности их вообще не следует использовать.

Таким образом, с биологической точки зрения серебро является материалом, применение которого в современной эндодонтии неприемлемо (рис. 10.5).


Рис. 10.6. А — серебряные штифты для пломбирования каналов. Новый неиспользованный штифт (слева) и штифт, извлеченный из канала зуба в процессе повторного эндодонтического лечения (справа). В результате взаимодействия с тканевой жидкостью отмечается коррозия серебряного штифта (почернение) по всей длине. В — в области преддверия полости рта наблюдается окрашивание слизистой продуктами, образующимися в результате коррозии серебряного штифта, заполняющего корневой канал центрального резца верхней челюсти справа.


Что касается физических свойств серебра, хотелось бы отметить следующее: серебряные штифты легко вводятся в корневой канал, обладают высокой рентгеноконтрастностью, однако сами по себе не обеспечивают герметичного пломбирования, в связи с чем должны использоваться только в сочетании с корневыми герметиками. При необходимости повторного лечения, которое при использовании данной техники требуется достаточно часто, правильно установленные серебряные штифты извлекаются из канала достаточно легко. Однако встречаются случаи, когда удаление штифта из канала может оказаться очень сложной или даже невыполнимой манипуляцией.

Корневые герметики

Как уже отмечалось выше, использование штифтов возможно только в сочетании с корневыми герметиками. Большинство материалов, относящихся к этой группе, не используются в качестве самостоятельного средства для заполнения канала и применяются только в комбинации со штифтами. Это может быть связано с высокой усадкой этих материалов, сложностями, возникающими при их удалении из канала и другими отрицательными качествами. Основным требованием, предъявляемым к корневому цементу, является обеспечение герметичной изоляции корневого канала от проникновения бактериальных клеток. Кроме того, эти материалы должны обладать биосовместимостью и не подвергаться значительной усадке, резорбции и растворению в ротовой жидкости. На сегодняшний день существует несколько видов корневых герметиков. С точки зрения практического применения их можно разделить на цинк-оксид-эвгеноловые и синтетические цементы, герметики на основе гуттаперчи и природных полимеров, а также лечебные пасты.

Цементы на основе цинк-оксид-эвгенола. Эта группа герметиков получила наиболее широкое применение во всем мире. Общим свойством всех материалов, входящих в эту группу, является то, что они состоят из порошка, содержащего до 50% оксида цинка и жидкости эвгенола.

Для придания пасте более густой консистенции используют добавки природных смол, которые, по утверждению производителей, также повышают стабильность материала и герметичность пломбирования. В некоторых цементах присутствуют добавки измельченного серебра, придающего им свойство рентгеноконтрастности. Однако эти материалы имеют темный цвет и могут приводить к окрашиванию зубов, в связи с чем их применение в современной эндодонтии должно быть ограничено.


Таблица 10.1
Пропись одного из наиболее распространенных корневых цементов на основе цинк-оксид-эвгенола (цемент Grossman)


Чаще для повышения рентгеноконтрастности материала в него добавляют соли бария или висмута (например, цемент Grossman, табл. 10.1). Ранее в состав цинк-оксид-эвгенолового цемента вводились такие токсичные добавки, как параформальдегид, ртутные соединения и кортикостероиды, которые не рекомендуется использовать в современной эндодонтии.

Преимуществом корневых цементов на основе цинк-оксид-эвгенола является то, что они обладают определенной консистенцией, позволяющей им заполнять все пространства между гуттаперчевыми штифтами и стенками корневого канала.

В целом эти цементы не дают усадки и обеспечивают герметичную изоляцию канала от проникновений микроорганизмов. К основным недостаткам цинкоксид-эвгенолового цемента относятся в первую очередь их растворимость под действием тканевой жидкости, а во-вторых, токсичность. Токсичность цемента связана с присутствием в только что замешанном материале свободного эвгенола (рис. 10.7). Постепенно выделение эвгенола снижается, в связи с чем со временем развивается толерантность организма к материалу. Присутствие свободного эвгенола в только что замешанном цементе придает ему кратковременный антибактериальный эффект, что также является положительным свойством препарата. Несмотря на то что сам по себе эвгенол относится к сильным аллергенам, аллергические реакции после пломбирования зубов цементом на основе цинк-оксид-эвгенола встречаются крайне редко. Напротив, существует огромное количество клинических наблюдений, подтверждающих безопасность применения этого материала.

Растворимость цинк-оксид-эвгенола в тканевой жидкости может быть расценена как положительное свойство этого материала в случае выведения излишков материала за пределы апикального отверстия в периапикальные ткани.


Рис. 10.7. Реакция тканей на использование в качестве корневого герметика цинк-оксид-эвгенола. А — через 8 дней наблюдается умеренная воспалительная реакция в прилежаших тканях. В — через 6 мес. воспалительная реакция стихает.


Рис. 10.8. Имплантация тефлоновой капсулы с корневым цементом на основе цинк-оксидэвгенола в челюсть собаки. Через 30 дней в окружающих тканях возникает воспалительная реакция с частичным рассасыванием и вымыванием имплантированного материала.


Однако не следует забывать, что растворение материала может происходить и внутри корневого канала (см. рис. 10.6, 10.8). Так, при перелечивании зубов, запломбированных гуттаперчевыми штифтами, нередко отмечается частичное или полное исчезновение цинк-оксид-эвгенолового цемента из корневого канала. При этом серебряный штифт с пятнами и признаками коррозии свободно располагается в канале. При использовании в качестве основного материала гуттаперчи между оксидом цинка, входящим в состав штифта, и эвгенолом цемента образуются химические связи. Таким образом, стабильность цементов на основе цинк-оксид-эвгенола при использовании их с гуттаперчей значительно выше, чем при использовании их в сочетании с серебряными штифтами.

Однако проблемы, связанные с растворением материала, сохраняются, поэтому цемент следует использовать в минимальных количествах для «приклеивания» гуттаперчи к стенке канала.

Синтетические цементы. В этой группе следует отметить два препарата: Diaket и АН-Plus. Diaket состоит из порошка оксида цинка и фосфата висмута и густой жидкости, в состав которой входят поликетоновые соединения и растворимый поливинил. Отверждение материала происходит в результате образования хелатного соединения цинка с поликетоном жидкости. Сразу после замешивания Diaket представляет собой густую, очень вязкую пасту, которую бывает сложно ввести в канал. Однако этот материал обеспечивает герметичную обтурацию корневого канала, не дает усадки и не растворяется в тканевой жидкости. Удалить Diaket из канала после отверждения очень сложно, в связи с чем его следует использовать только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. Однако Diaket обладает более выраженным токсическим и раздражающим эффектом при выведении в периодонт по сравнению с другими препаратами, в связи с чем вопрос о целесообразности использования этого материала в эндодонтии остается открытым.

АН-Plus является двухкомпонентной системой паста—паста для пломбирования корневых каналов на основе эпоксидной смолы. Перед употреблением пасты компоненты смешиваются в равных пропорциях. При этом материал превращается в густую гомогенную массу, которая легко вводится в корневой канал.

Материал хорошо распределяется по стенкам канала и при использовании в небольших количествах вместе с гуттаперчевыми штифтами обладает высокой стабильностью и обеспечивает герметичную обтурацию канала.

В отличие от предыдущего поколения цементов на основе эпоксидных смол (АН-26), АН-Plus не выделяет формальдегид в процессе отверждения. Тесты на животных выявили хорошую биосовместимость нового материала с периапикальными тканями. Однако, поскольку АН-Plus содержит эпоксидные смолы и амины, он может вызывать аллергическую реакцию у сенсибилизированных пациентов. В связи с этим данный материал не следует использовать у пациентов с аллергией на эти соединения.

Но даже несмотря на возможность возникновения контактной аллергии, побочные эффекты при использовании препарата возникают крайне редко. Герметики на основе гуттаперчи и природных смол. Хлороперчей называется густая, вязкая масса, образующаяся в результате растворения гуттаперчи в хлороформе. Хлороперча используется для обтурации корневых каналов, при этом существуют коммерчески доступные препараты хлороперчи. Однако после выпаривания растворителя материал вновь превращается в гуттаперчу, не обладающую способностью к герметичной изоляции канала. Кроме того, после растворения в органических растворителях усадка гуттаперчи значительно повышается. Таким образом, хлороперча является материалом, неприемлемым для пломбирования корневых каналов.

Попытка устранения проблем, возникающих при применении хлороперчи, была предпринята путем создания корневого герметика Kloroperka N-O. Порошок этого материала состоит из 50% оксида цинка, 20% гуттаперчи и 30% природных смол. При смешивании с хлороформом образуется материал, обладающий целым рядом преимуществ. Благодаря добавлению натуральных смол даже после выпаривания хлороформа Kloroperka N-0 сохраняет густую консистенцию. Материал также обладает относительной биоинертностью. Однако после отверждения Kloroperka N-O все же дает значительную усадку, в связи с чем материал может быть использован лишь в небольших количествах в качестве связки между гуттаперчей и стенкой корневого канала. Анализ отдаленных результатов подтвердил эффективность применения Kloroperka N-O в качестве корневого герметика. Однако последние сравнительные исследования указывают на то, что он менее эффективен по сравнению с материалами на основе цинк-оксид-эвгенола и эпоксидных смол, в связи с чем целесообразность его применения в эндодонтии представляется спорной.

Наибольшую популярность получил герметик на основе 15% колофония — раствора природной смолы в хлороформе. Часто этот препарат называют полимерным хлороформом. Это густой материал, обеспечивающий герметичную изоляцию корневого канала при его адекватном трехмерном заполнении гуттаперчей, что достигается путем размягчения гуттаперчевого штифта в полимерном хлороформе. Анализ отдаленных результатов выявил эффективность метода пломбирования корневых каналов полимерным хлороформом. Однако данная методика требует точного соблюдения всех технологических особенностей, в связи с чем ее применение в современной эндодонтии не всегда оправдано.

Лекарственные препараты

В течение многих лет предпринимались попытки избавиться от кропотливой химической и механической обработки и дезинфекции канала, заменив ее использованием материалов с длительным, а еще лучше постоянным антисептическим действием. С этой целью широко использовались пасты на основе формальдегида и йодоформа. В состав некоторых материалов вводились соединения тяжелых металлов, таких как ртуть и оксид свинца, для придания пастам рентгеноконтрастности. С целью улучшения заживления нередко использовались кортикостероиды.

Несмотря на различные физические характеристики этих препаратов, все они обладают одним основных свойством: с биологической точки зрения они неприемлемы для использования в качестве материалов для обтурации корневых каналов.

Все эти материалы обладают не столько терапевтическим эффектом, сколько оказывают на ткани токсическое и раздражающее воздействие, поддерживая течение воспалительного процесса и вызывая некроз и резорбцию костной ткани (см. рис. 10.9).

Кроме того, материалы на основе формальдегида оказывают выраженный необратимый нейротоксический эффект, в связи с чем в литературе нередко встречаются данные о парестезиях, возникающих при их использовании в процессе эндодонтического лечения.


Рис. 10.9. Реакция тканей на корневой цемент на основе соединений параформальдегида. Материал способствовал секвестрации и некрозу костной ткани.


Более того, большинство активных ингредиентов, входящих в состав этих материалов, являются потенциальными аллергенами. Принимая во внимание тот факт, что идеального пломбировочного материала на сегодняшний день не существует, не следует еще больше ухудшать ситуацию, вводя в состав этих и так далеко не совершенных материалов вредные добавки.

Существуют корневые цементы, содержащие гидроокись кальция. Появление этих материалов было связано с прекрасным биологическим действием гидроокиси кальция, и в первую очередь с ее антибактериальным эффектом и способностью стимулировать формирование твердотканных барьеров в пульпе и периодонте. Однако гидроокись кальция не является стабильным герметиком, поскольку ее лечебное действие основано на выделении ионов кальция и гидроксильных групп. Несмотря на это, следует отметить два коммерчески доступных материала: CRCS и Sealapex.

CRCS представляет собой корневой цемент на основе цинк-оксид-эвгенола, состоящий из порошка, содержащего 16% гидроокиси кальция и жидкости, включающей 20% эвкалиптола. Эксперименты на животных показали, что этот цемент оказывает более выраженное раздражающее воздействие на ткани по сравнению с обычным цинк-оксид-эвгенолом. Однако стабильность и герметизирующее действие этих материалов сопоставимы. Таким образом, CRCS может быть использован как корневой герметик. Поскольку уровень рН только что замешанного материала не превышает 9, он вряд ли оказывает лечебное воздействие, в то время как терапевтический эффект гидроокиси кальция связан со значением рН= 11 и выше.

Sealapex является полимерным материалом, который, как предполагается, содержит и/или выделяет гидроокись кальция. Несмотря на изменения, внесенные в пропись препарата с момента его появления, он вызывает выраженную макрофагальную реакцию в прилежащих тканях.


Рис. 10.10. Реакция тканей на использование корневого цемента на основе гидроокиси кальция (Sealapex). Материал вызывал выраженную макрофагальную реакцию. В результате утилизации материала собственными клетками организма его включения можно встретить в клетках, находящихся на значительном расстоянии от зоны имплантации.


Таким образом, материал не только растворяется под действием ротовой жидкости, как большинство герметиков, но и подвергается фагоцитозу, и утилизации собственными клетками организма (см. рис. 10.10). Несмотря на это, оценка нарушения краевого прилегания в течение года после пломбирования показала, что использование небольших количеств материала в сочетании с гуттаперчевыми штифтами позволяет добиться изоляции, сопоставимой с другими наиболее часто применимыми корневыми цементами. Встречались случаи полной деградации Sealapex, в результате чего гуттаперча лишь частично заполняла корневой канал. Терапевтический эффект препарата на сегодняшний день не подтвержден.

Материалы для ретроградного пломбирования

Ретроградное пломбирование должно обеспечивать герметичную изоляцию корневого канала от микробной инвазии. Теоретически для ретроградной обтурации корневого канала могут использоваться те же материалы, что и для обычного его пломбирования. Однако с клинической точки зрения это бывает очень сложно или практически невозможно по причине крайне ограниченного доступа к корневому каналу. В связи с этим в клинической практике выполняют препарирование и пломбирование только верхушечной части канала, либо для повышения герметичности уже запломбированного канала, либо в качестве самостоятельного метода обтурации.

Материал для ретроградного пломбирования представляет собой имплантат, в связи с чем он должен обладать биоинертностью по отношению к собственным тканям организма и тканевой жидкости, а именно: в течение длительного времени не вымываться из организма и не рассасываться. В связи с этим многие годы основным материалом для ретроградного пломбирования служила серебряная амальгама (рис. 10.11). Сразу после пломбирования амальгамой отмечаются краевая микропроницаемость


Рис. 10.11. Рентгенограмма с признаками ликвидации периапикального патологического очага в области мезиально-щечного корня моляра верхней челюсти после ретроградного пломбирования амальгамой.


и отсутствие герметичной изоляции полости. Позже пространство между пломбировочным материалом и стенками зуба заполняется продуктами коррозии амальгамы. Для предотвращения краевой микропроницаемости перед пломбированием стенки полости покрываются изолирующим лаком (см. рис. 10.12). Таким образом, изолирующий лак необходимо использовать всегда при ретроградном пломбировании корневого канала амальгамой. Однако, несмотря на прекрасные физические характеристики, амальгама все реже применяется в стоматологии, что может быть связано с высоким содержанием в ней ртути. Так, в некоторых странах ее использование в качестве материала для ретроградного пломбирования просто запрещено.

Для ретроградного пломбирования также применяются такие материалы, как полимерно-усиленные цинк-оксид-эвгеноловые цементы Super ЕВА и IRM (см. рис. 10.13). Материал Super ЕВА содержит 60% оксида цинка, 30% окиси алюминия и 10% природных смол. Жидкость состоит на 37% из эвгенола и на 63% из ортоэтоксибензойной кислоты.

IRM включает 80% оксида цинка и 20% метилметакрилата в смеси с эвгенолом.

Эти цементы обеспечивают герметичность ретроградного пломбирования зубов.





Однако некоторые исследователи предполагают, что при их длительном контакте с окружающими тканями и тканевой жидкостью происходит ухудшение их характеристик. Однако многие из этих предположений носят безосновательный характер, поскольку отдаленные результаты их применения указывают на высокую стабильность этих материалов в течение многих лет. Cavit (см. с. 192) позволяет добиться герметичной изоляции при ретроградном пломбировании канала, кроме того, анализ отдаленных результатов выявил стабильность материала при длительном контакте с окружающими тканями. К новейшим материалам для ретроградного пломбирования относится минеральный триоксидный агрегат (МТА). Различные тесты указывают на высокую эффективность материала, однако достоверные клинические исследования на сегодняшний день отсутствуют.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия