Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Мышечно-суставные дисфункции следует отличать от невралгий и невритов тройничного нерва, невралгии крылонебного узла (синдром Слудера), языкоглоточного нерва (синдром Сикарда), оромандибулярной дистонии.

В отличие от невралгии тройничного нерва лицевые боли при мышеч-но-суставной дисфункции не имеют приступообразного характера, не усиливаются при дотрагивании до лица. Типичная невралгия характеризуется жесточайшими приступообразными болями, длящимися не более 1—2 мин. В паузах между приступами боли отсутствуют. Боли локализуются в зоне соответствующей ветви тройничного нерва, чаще третьей и второй. Боли рвущие, сверлящие, провоцируются жеванием, умыванием, сопровождаются вегетативными расстройствами: покраснением конъюнктивы глаз, лица, слюно- и слезотечением, нередко тоническими и клонически-ми судорогами лицевых мышц. Синдром Сикарда характеризуется приступами болей в области угла нижней челюсти, корня языка, зева, миндалин, где располагаются курковые (триггерные) зоны. Боли распространяются на горло и ухо, предушную область. Имеется повышенная чувствительность к горькому. Боли усиливаются при глотании, разговоре, жевании.

Неврит тройничного нерва характеризуется постоянными, различной интенсивности болями, расстройствами чувствительности в зоне иннервации пораженной ветви. Чаще поражаются нижние лу-ночковые ветви в результате сложных удалений зуба (третьего моляра, второго премоляра) или травмирования нерва иглой во время анестезии.

При невритах на коже лица выявляются участки онемения, расстройства чувствительности. Могут наблюдаться боль в челюсти, онемение, парестезия десен, расстройство чувствительности передних двух третей языка, глоссалгия.

Объективные признаки — нарушение электровозбудимости зубов, трофические нарушения слизистой оболочки полости рта (десквама-ция, гиперемия). Возможны тризм, парез жевательных мышц, смещение челюсти в пораженную сторону и ограничение ее подвижности — в «здоровую».

Боли в области виска и уха, связанные с невралгией крылонебного узла в отличие от болей такой же локализации при заболевании ВНЧС, приступообразные, длятся по 24—48 ч и более, начинаются в глазу, вокруг орбиты, в области корня носа, сопровождаются «вегетативной бурей» (покраснение и отечность лица, слезотечение, зуд в носу).

Лицевые боли сосудистого генеза наблюдаются при височном артериите, синдроме наружной челюстной артерии.

Височный артериит встречается чаще у лиц пожилого возраста. Характерны потеря массы тела, общая слабость, сильные одно- или двусторонние поверхностные боли в висках, иррадиирующие в затылок. Эти боли усиливаются при жевании, сходны с болями при заболеваниях и дисфункциях ВНЧС. Однако при височном артериите наблюдаются гемипарезы, понижение зрения, припухлость в височной области, субфебрильная температура, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Во время приступа боли соответствующая артерия расширена, увеличена ее пульсация, прикосновение к артерии вызывает боль. Болевые пароксизмы длятся часами, сутками. Сосудистые точки на лице, соответствующие пораженной артерии, болезненны.

Основным признаком лицевой мигрени являются односторонние приступы головной боли (чаще лобно-височная область) с иррадиацией в глаз. Характерна фаза про-дромы: слабость, зевота, тяжесть в голове, потеря зрения. Приступ болей продолжается от нескольких часов до 3 сут.

Лицевая мигрень развивается в возрасте 12—30 лет, для нее характерна семейная предрасположенность; чаще болеют женщины. Характерна болезненность сосудистой точки у верхневнутреннего угла глазницы (точка Гринштейна).

Для сосудистых прозопалгий характерны изменение глазного дна, разлитой возвышенный дермографизм, бледность, отечность лица.

Точки Балле безболезненны, курковых зон нет.

При синдроме Ханта (невралгия промежуточного нерва, синдром коленчатого узла) наблюдаются жгучие лицевые боли, высыпания на коже наружного слухового прохода, барабанной перепонке и частично на ушной раковине, парез лицевого нерва. Боли иррадиируют в затылок, нос и верхнюю челюсть.

Проблема дифференциальной диагностики обостряется в связи с тем, что постоянные болевые ощущения приводят к депрессивному состоянию психики, что в свою очередь усиливает спазм жевательных мышц.

Нервно- и психогенные лицевые боли представляют трудную диагностическую задачу. Однако обращает на себя внимание то, что зона боли не соответствует зонам соматической и вегетативной иннервации лица. Эти боли имеют сенестопатический характер, т.е. характеризуются своеобразной субъективной окраской, что находит отражение в детальном описании больным своих болевых ощущений (ощущение «стрелы» в области лица, «обруч» сдавливает голову, «язык не помещается во рту» и т.п.). Пациенты раздражительны, слабодушны, истеричны. Они обсуждают лечение, говорят, что их «неправильно лечат», при этом отсутствуют объективные нарушения чувствительности, нет определенных болевых точек, «курковых» зон, пальпация жевательных мышц безболезненна.

Лицевые боли могут быть при некоторых заболеваниях внутренних органов. Так, например, при стенокардии и сердечно-сосудистых заболеваниях больные, не предъявляя жалоб на боли в сердце, обращаются по поводу левосторонних болей в зубах и в области угла нижней челюсти. Эти боли могут сочетаться с болями в шее, плече, левой руке. Характерны изменения ЭКГ и по-
ложительный эффект валидола и нитроглицерина.

Артрогенные лицевые боли следует отличать от лицевых болей, ото-, рино- и офтальмогенных. При острых и хронических отитах боли локализуются в глубине уха, в височной и височно-лобной области. При заболевании придаточных пазух носа лицевые боли сочетаются с затруднением носового дыхания, отмечаются хроническое течение с сезонными обострениями, рентгенологические изменения. Офтальмогенные боли в области лица наблюдаются при нарушениях рефракции и повышении внутриглазного давления. В первом случае характерна связь лицевых болей с напряжением зрения. Боли локализуются в области глаз, распространяются на висок, темя. Они устраняются коррекцией рефракции.

Острый приступ глаукомы характеризуется нестерпимыми, часто ночными болями в глазу, иррадиирующими в лоб, висок, темя. Приступ сопровождается появлением «радужных кругов» перед глазами, временным снижением зрения. На стороне боли зрачок расширен, имеются светобоязнь, слезотечение, повышение внутриглазного давления, при пальпации обнаруживается уплотнение глазного яблока.

Отологические симптомы при мышечно-суставной дисфункции следует отличать от острых и хронических отитов, при которых имеются характерная картина при отоскопии и нарушение проходимости евстахиевых (слуховых) труб. Евста-хиит воспалительного характера отличается от такового при заболевании сустава тем, что в первом случае в анамнезе имеются острые воспаления верхних дыхательных путей, воспалительные процессы в среднем ухе и носоглотке.

Глоссалгию при заболеваниях сустава следует дифференцировать с глоссалгией, обусловленной гальванизмом, непереносимостью акриловой пластмассы, невритом третьей ветви тройничного нерва. Глоссалгия при гальванизме сопровождается металлическим привкусом в рту, снижением и извращением вкусовой чувствительности, особенно на кислое. Микротоки превышают 10 микроампер.

Особенно часто явления гальванизма наблюдаются при наличии следующих гальванических пар в полости рта: нержавеющая сталь — амальгама (особенно медная), нержавеющая сталь — золото.

При непереносимости акриловой пластмассы пациента беспокоит жжение слизистой оболочки неба под протезом. Жжение языка, щек, губ выражено значительно слабее. Для этой формы глоссалгии и стомалгии характерны положительная проба на экспозицию (уменьшение глоссалгии после снятия протеза), положительная спиртовая проба (уменьшение глоссалгии после двухсуточной выдержки протеза в 40° спирте), а также изменения слизистой оболочки в области протезного поля — гиперемия, анемия, очаги кровоточивости на фоне анемичной ткани.
Глоссалгию при суставной патологии следует дифференцировать с глоссалгией при неврите третьей ветви тройничного нерва, невралгией языкоглоточного нерва, невритом и невралгией язычного нерва, механической травмой языка зубом, протезом. Следует помнить, что неврит третьей ветви тройничного нерва характеризуется снижением электровозбудимости зубов соответствующей половины нижней челюсти, всех видов чувствительности языка и слизистой оболочки альвеолярных отростков нижней челюсти, реже наблюдается повышение болевой чувствительности с гиперпатическим оттенком.

Невралгия языкоглоточного нерва проявляется односторонними приступообразными болями, иррадиирующими в небо, миндалины, наличием «провоцирующей» зоны у корня языка, прикосновение к которой вызывает приступ. При неврите и невралгии язычного нерва боли усиливаются при движении языка. При других же формах глоссалгии во время еды жжение исчезает.
Офтальмологические симптомы (боль и чувство рези в глазах и окологлазничной области, сухость или слезотечение) при заболеваниях ВНЧС могут быть объяснены тем, что в патологический процесс вовлекаются чувствительные волокна тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку полости рта, носа, барабанной полости, глаз. Не исключена возможность иррадиации боли из сустава и жевательных мышц в глазницу.

Следует отметить, что вышеназванные стоматоневрологические симптомы могут быть при артрозе и мышечно-суставных дисфункциях. В этих случаях необходимо выявить и устранить окклюзионные нарушения, проводить исследования и лечение совместно с невропатологом, терапевтом, а при необходимости и с психиатром, оториноларингологом и офтальмологом.
Заболевания ВНЧС нужно отличать от синдрома удлиненного шиловидного отростка — стилалгии, характеризующейся болью при глотании, дисфагией, болезненной пальпацией отростка в тонзиллярной ямке, иррадиацией боли в челюсти, глаз, ухо, зубы, ВНЧС. Боль бывает односторонней даже при двустороннем удлинении шиловидного отростка. На ортопантомограмме шиловидный отросток определяется латерально и книзу от головки ВНЧС и латерально от края ветви нижней челюсти (его длина может быть от 2,5 до 5 см). Причина удлинения шиловидного отростка — кальцификация связок, прикрепляющихся к шиловидному отростку, что ведет к травме, дегенеративным и воспалительным изменениями окружающих тканей. При удлинении шиловидного отростка часто не бывает выраженных клинических проявлений, однако нередко наблюдаются три симптома: боль в горле, усиливающаяся при глотании, болезненная пальпация шиловидного отростка через тонзиллярную ямку и удлинение шиловидного отростка на рентгенограмме.

Лечение стилалгии хирургическое с помощью внутри- и внеротового доступа.

Бруксизм и мышечно-суставную дисфункцию нужно дифференцировать с оромандибулярной дистонией, особенно на начальных стадиях заболевания. Оромандибулярная дистония бывает трех типов: лицевой тип, нарушение закрывания рта и нарушение открывания рта. Лицевой тип характеризуется поражением мимических мышц и жалобами на эстетику лица. При спазме мышц, опускающих нижнюю челюсть, наблюдается одновременное расслабление мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В этом случае нарушаются закрывание рта, речь, наблюдаются гипермобильность суставных головок, непроизвольные движения нижней челюсти в стороны. При спазме мышц, поднимающих нижнюю челюсть, затруднено открывание рта, отмечаются стертость и скрип зубов, боль в области ВНЧС.

Лечение оромандибулярной дистонии, так же как цервикальной (спастическая кривошея) и краниальной дистонии (блефароспазм), гемифациального спазма, гиперкинетических морщин лица, проводит невропатолог ботулотоксином. Ботулотоксин А блокирует нервно-мышечную передачу в поперечнополосатых и гладких мышцах путем торможения высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний. В результате наступают обратная химическая денервация и расслабление инъецированных мышц.

Перед употреблением препарат растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида и используют в течение 4—8 ч. Раствор вводят через стандартный инсулиновый шприц непосредственно в напряженные мышцы. Миорелаксирующий эффект наступает через 7— 14 дней после инъекции (в зависимости от размера мышцы) и сохраняется в течение 4—6 мес. Для достижения устойчивого терапевтического эффекта рекомендуются повторные введения ботулотоксина [Голубев В.Л., 1982; Орлова О.Р., Яхно Н.Н., 2001].

Симптоматика таких дистоний такова, что пациенты сначала обращаются к стоматологу. Здесь опасность в том, что жалобы либо игнорируют, либо путают с проявлениями бруксизма и мышечно-суставной дисфункции, либо их полностью относят к компетенции психиатра. Задача стоматолога направить больного к соответствующему специалисту (невропатологу).

Приводим наблюдения из практики.

Пациентка Н., 45 лет, учитель по профессии, обратилась с жалобой на усиливающиеся непроизвольные движения нижней челюсти, языка, «подергивание жевательных мышц», спазмы мышц глотки, возникшие 7 лет назад; 6 лет назад были изготовлены металло-керамические коронки и мостовидные протезы большой протяженности. Пациентка жаловалась на «плохо подогнанные коронки», «постоянное скольжение и смещение нижней челюсти», «периодическое возникновение непроизвольного поворота головы вправо».

Проведено полное неврологическое обследование. Обнаружена арахноида-льная киста левой височной области. Поставлен диагноз: болезнь Паркинсона и назначен нейролептик тетрабеназин (нитоман). Наступило улучшение. Пациентка отвергла лечение в неврологическом стационаре. Обратилась к стоматологу, скрыла неврологический диагноз.

Стоматолог посчитал причиной жалоб амальгамовые пломбы, которые он заменил на керамические вкладки. Наблюдалось кратковременное улучшение.

В связи с тем что керамическая облицовка протезов скололась, пациентка обратилась к другому врачу, который сделал пластмассовую облицовку цельнолитых протезов. Из-за усиления парафункций стерлась и откололась вскоре и эта облицовка.

Ухудшение общего состояния пациентка связывала с чисто стоматологическими действиями.

В неврологической клинике назначен клоназепам (ривотрил) на ночь, инъекции ботулотоксина (botox) в разные участки собственно жевательных, височных мышц. Через неделю наступило значительное уменьшение спазма мышц.

Дальнейшее лечение проводилось в неврологическом стационаре.

Пациентка Я., 52 лет, обратилась с жалобами на неприятные ощущения в подъязычной области с иррадиацией в щеку справа, чувство тяжести у корня языка и в подчелюстной области, говорила, что «зубы мешают языку», «небо опускается», «челюсть суживается», «нужно поднять прикус» и др.

Объективно: имеющиеся мостовидные протезы удовлетворительные, нет оснований для их замены. При физиологическом покое нижней челюсти подчелюстная область слева и боковые поверхности языка ритмически поднимаются (ротационные движения языка вокруг его продольной оси).

Диагноз (совместно с невропатологом): миофасциальный болевой синдром медиальных крыловидных и над-подъязычных мышц с двух сторон с элементами соматизированных психогенных нарушений, парафункции жевательных мышц, бруксизм.

Рекомендовано принимать амитриптилин по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 1,5 мес, баклофен по 0,01 г 2 раза в сутки в течение 2 нед, глицин по 0,1 г 2 раза в день и 4 таблетки на ночь (под язык), проводить гимнастику в режиме постизометрической релаксации, использовать метод биологической обратной связи для жевательных мышц, занятия с психологом и психотерапевтом.
Пациентке предложено стационарное лечение в условиях клинического отделения реабилитационной мионеврологии. От стационарного лечения она отказалась.

Пациентка С, 53 лет, экономист, обратилась с жалобами на неплотное смыкание зубных рядов, тугоподвижность нижней челюсти при разговоре, онемение лица, «постоянное смещение нижней челюсти вправо». Указанные явления связывала с некачественным изготовлением «мостовидных» протезов, которые неоднократно переделывались. Ортодонт изготовил «лечебный аппарат» (по типу шины Ванкевич), которым пациентка не смогла пользоваться. Стоматологический статус без особенностей, протезы сделаны удовлетворительно. Через 2 года пациентка вновь пришла на консультацию. Выяснилось, что стоматолог снял все имеющиеся протезы. Имеется грубое нарушение речи, затрудняющее общение и профессиональную деятельность.

Невропатолог поставил диагноз: краниальная дистония с синдромом оро-мандибулярной дистонии (В.Л. Голубев).

Рекомендовано лечение ботулоток-сином. В данном случае при первом посещении врача следовало бы обратить внимание на «тугоподвижность нижней челюсти» (со слов пациентки). Такой симптом может быть при хроническом артрите ВНЧС. Однако ни клинически, ни рентгенологически этот диагноз не подтвердился. Пациентку нужно было направить сразу на консультацию к невропатологу.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология