Учебные материалы
Полезное
Конектбиофарм
Работа
Компании
|
|||
|
|||
|
Центральное соотношение челюстей
Категории: Стоматология, Гнатология,
В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС.
Определение центрального соотношения челюстей необходимо при:
• окклюзионном анализе и оценке топографии элементов ВНЧС перед ортодонтическим и ортопедическим лечением.
• концевых дефектах зубных рядов;
• снижении окклюзионной высоты;
• подозрении на смещение нижней челюсти в положение «вынужденной» окклюзии;
• разболтанном связочном аппарате ВНЧС;
• протезировании беззубых челюстей;
• нефиксированном прикусе, когда нет достаточного количества зубов-антагонистов;
• стертости зубов для составления плана окклюзионной реконструкции;
• до и после препарирования большого количества зубов с целью реконструкции окклюзии;
• для выявления суперконтактов в задней контактной позиции.
Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных головок
Шарнирная ось — отправной ориентир для определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в артикулятор.
При нахождении шарнирной оси принимают во внимание законы механики, которые определяют, что движение любого тела (в данном случае нижней челюсти) в трех плоскостях можно только тогда изучить, если установлена ось вращения тела и она может быть воспроизведена. Шарнирная ось суставной головки соответствует этим требованиям.
Шарнирная ось — воображаемая неподвижная горизонтальная ось, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении. Такие движения суставных головок происходят в начале открывания рта, если нижняя челюсть находится в центральном соотношении с верхней челюстью. При этом срединная точка центральных резцов описывает дугу длиной около 12 мм — дугу шарнирного движения нижней челюсти (рис. 8.1).
При большем открывании рта нижняя челюсть смещается вперед, и траектория движения ее искривляется кпереди. Если из этого переднего положения произойдет закрывание рта, то возникает ошибка при определении центрального соотношения — мезиальное смещение нижней челюсти.
Рис. 8.1. Траектория открывания рта в сагиттальной плоскости.
а — дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта до 12 мм (А); б — отклонение траектории движения нижней челюсти при большем открывании рта (АО кпереди и смещение суставной головки (Н).
Таким образом, в центральном соотношении суставные головки осуществляют ротацию вокруг фиксированной оси. Нижняя челюсть при этом опускается и поднимается, находясь в центральном соотношении с верхней челюстью. При смещении шарнирной оси вперед или назад нижняя челюсть не находится в центральном соотношении с верхней челюстью.
Если окклюзия реконструирована при смещении нижней челюсти вперед или назад (ошибка при определении центрального соотношения), суставные головки также смещаются в соответствующем направлении.
Шарнирная ось определяется произвольно или с помощью специальных устройств: аксиографов, локализаторов шарнирной оси, ротографов. Такие устройства являются составной частью многих приборов для записи движений нижней челюсти.
Шарнирная ось проецируется на кожу лица по линии от середины козелка уха до угла глаза, кпереди от козелка на 11 мм и ниже этой линии на 5 мм. Проекция шарнирной оси на кожу лица используется при установке лицевой дуги с целью ориентации моделей челюстей между рамами артикулятора, что является важным условием того, чтобы движения нижней челюсти у пациента были аналогичны таковым в артикуляторе.
Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии
Центральная окклюзия — множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Центральное положение суставных головок — симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка — диск — ямка.
Патологические процессы в зубных рядах (кариес, стертость твердых тканей зубов, вторичные деформации после потери зубов и др.) приводят к потере центральной окклюзии и образованию «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплекса головка—диск—ямка, а при определении центрального соотношения челюстей окклюзия является второстепенным фактором в получении оптимального позиционирования нижней челюсти по отношению к верхней.
Согласно современным представлениям, если при наличии «привычной» окклюзии нет жалоб, не обязательно изменять положение суставных головок, особенно при большом объеме работы и у лиц старшего возраста.
Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной суставе
В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление, вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.
Центральная область диска, несущая нагрузку, образована плотной фиброзной тканью, не имеет сосудов и чувствительных нервных окончаний.
В тканях по периферии «опорной» зоны диска имеются сосуды и чувствительные нервные окончания. Давление на эти ткани вызывает дискомфорт и боль. Если суставная головка и диск не занимают правильное положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении.
Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска, деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклю-зионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.).
Признаки нарушения взаимного расположения головки и диска:
• щелчки в суставе при открывании и закрывании рта;
• боль при попытке поставить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения;
• не удается добиться релаксации мышц.
Миорелаксация — основное условие, при котором может быть правильно определено центральное соотношение. Исключение составляет регистрация готического угла внутриротовым методом, когда запись нужна для постановки диагноза и применения «временных» лечебных аппаратов.
Все современные методы определения центрального соотношения основываются на том, что у расслабленного пациента суставные головки самостоятельно центрируются с помощью нейромышечного механизма, если отсутствуют симптомы мышечно-суставной дисфункции.
Методы определения центрального соотношения челюстей
Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части.
В основе функциональных методов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной нагрузки.
Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.
При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении.
Электрофизиологический метод сложен для повседневной клинической практики, а полученные результаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жевательных мышц зависит от многих факторов и, как и другие вышеназванные методы, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира.
Методом определения центрального соотношения является сочетание гнатодинамометрии, указывающее на прирост силы сжатия челюстей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помощью прикусного устройства. Авторы этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого входят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измерительный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пластины, штифты длиной от 6 до 23 мм).
Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает траекторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла устанавливают штифт и в этом положении фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот метод авторы назвали функционально-физиологическим и применяют его при определении центрального соотношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. Отсутствие пружинящего штифта, однако, не позволяет использовать метод при сохраненных зубных рядах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мнение, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления максимального контакта. Это предотвращает чрезмерную нагрузку на пародонт и ВНЧС.
При наличии четырех опорных зон (между премолярами и молярами, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челюстей в центральном соотношении без прикусных блоков.
Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-суставной дисфункции, центральное соотношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноло-вой пастой для уменьшения давления на слизистую оболочку.
При симптомах мышечно-суставной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциография с помощью прикусного устройства.
Перед определением центрального соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены суперконтакты в центрической и эксцентрической окклюзиях.
Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обнаруживается, например, суперконтакт, то посредством артикуляционной бумаги отмечают этот участок окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.
Определение центрального соотношения челюстей предусматривает следующие задачи:
• установить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения с верхней челюстью (мануальные приемы);
• правильно сделать межокклюзионные блоки;
• правильно зафиксировать модели челюстей в артикулятор с помощью полученных блоков.
Предпосылки правильного определения центрального соотношения: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положение головы.
Легкое дотрагивание до подбородка при отвесном положении головы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней челюсти. При этом не оказывают давления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрессия суставных структур исключается [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).
• Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на подголовник. Большой палец руки врача — на подбородке или на альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец — под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центральное соотношение челюстей установлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: просят пациента проглотить слюну, достать кончиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).
• Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные — в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед (прием P. Dawson) (рис. 8.2, б).
Рис. 8.2. Мануальные приемы для установки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.
а — правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-закрывания рта (давление руки отсутствует!); б — прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, предотвращая ее смещение назад [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.
Некоторые авторы рекомендуют использовать сильное давление рукой врача на подбородок пациента в направлении назад. Однако такая манипуляция может вызвать боль в ВНЧС из-за смещения суставных головок назад и вниз.
Рис. 8.3. Прикусные блоки, которые заранее программируют переделку работы [Schulz D., Winzen О., 1995].
Если с помощью вышеназванных мануальных приемов не удается поставить нижнюю челюсть в центральное соотношение, то это может быть связано с напряжением жевательных мышц, мышечно-суставной дисфункцией.
Для расслабления жевательных мышц можно использовать:
• ватные валики, которые устанавливают между премолярами слева и справа и заставляют больного их накусывать в течение 5 мин. Это вызывает утомление мышц и последующую миорелаксацию;
• жесткие блоки в области передних зубов (из пластмассы, твердого воска), разобщающие боковые зубы;
• релаксационные шины;
• физиотерапию;
• метод «биологической обратной связи»;
• миогимнастику, аутотренинг;
• медикаментозную терапию (малые транквилизаторы).
Для фиксации центрального соотношения могут быть использованы:
• накусочные пластинки из тугоплавкого воска и других термопластических материалов;
• передние прикусные блоки из пластмассы, которые устанавливают в области резцов, разобщая боковые зубы;
• пластмассовые базисы при концевых, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности;
• прикусные устройства.
Материалы для фиксации центрального соотношения челюстей. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей — основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис. 8.3) заранее «программирует» коррекцию окклюзии на готовых протезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на модели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.
Хорошие результаты дает применение:
• тугоплавкого воска («Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Aluwax» и др.);
• окклюзионных А-силиконов («Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» и др.);
• самотвердеющих пластмасс;
• светотвердеющих композитов.
Тугоплавкий воск размягчается при температуре 52 °С. Пластинку воска складывают в 2 раза, накладывают на модель верхней челюсти. Края пластинки обрезают ножницами, чтобы до зубов было 3 мм, обжимают по окклюзионной поверхности, вводят в полость рта, нижние зубы слегка накусывают пластинку.
Таким образом получают основу для регистрации центрального соотношения. Затем пластинку немного разогревают, уточняют прилегание к верхним зубам. Пластинку алювакса делят вдоль на части, предварительно разогрев ее в теплой воде. Из одной полоски делают жгутик. Конец жгутика разогревают на огне и вносят массу в отпечатки нижних зубов от клыка до клыка на основной восковой пластинке.
Если не получился равномерный отпечаток, добавляют алювакс. Затем наносят алювакс в область премоляров и снова получают отпечатки нижних зубов. В третий раз получают отпечатки моляров. Выводят пластинку, излишки массы срезают кнаружи от фиссур, чтобы не повредить места контакта зубов. На пластинке должны остаться равномерные отпечатки вершин бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов.
Возможно применение метода двухэтапного получения отпечатков зубов. Пластинку воска, сложенную в два слоя, помещают между верхними клыками, прикусывают нижними зубами. После того как фронтальный восковой блок затвердеет, размягченную полоску воска помещают между зубами в боковых участках, пациент снова смыкает челюсти без мануального воздействия врача.
Поэтапное получение окклюзионных отпечатков необходимо, так как, учитывая шарнирное движение в суставе при закрывании рта, расстояние между челюстями в области боковых зубов меньше, чем в области передних зубов. Поэтому при одновременном получении окклюзионных отпечатков происходит раздавливание прикусного материала в области боковых зубов и неплотный контакт в области передних зубов.
Момент определения центрального соотношения челюстей пластинкой тугоплавкого воска представлен на рис. 8.4.
Кроме твердого воска, можно использовать индивидуальные пластинки из самотвердеющей пластмассы («Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» и др.).
Эти пластинки изготавливают в артикуляторе при минимальном разобщении зубов и выдерживают не менее 24 ч, чтобы исключить остаточное напряжение, которое возникает в процессе полимеризации.
Рис. 8.4. Определение центрального соотношения челюстей.
Любые блоки должны быть как можно тоньше, не деформироваться и точно устанавливаться на модель.
Для получения отпечатков зубов на пластмассовую пластинку наносят цинкэвгеноловую пасту, «Temp Bond» или алювакс. Отпечатки зубов должны быть небольшими по площади, равномерными и получены без давления. Сначала проверяют точность прилегания пластинки на верхней челюсти пациента, устраняют неточности. Затем получают отпечатки зубов нижней челюсти в центральном соотношении при отвесном положении головы и тела. После затвердения отпечатков зубов просят пациента несколько раз сомкнуть челюсти в центральном соотношении. Врач оценивает, не происходит ли боковых смещений нижней челюсти, равномерно ли напрягаются собственно жевательные мышцы при смыкании. Регистрационный материал при этом не должен иметь перфораций.
При отсутствии большого количества зубов для определения центрального соотношения челюстей используют базисы из пластмассы.
Рис. 8.5. Жесткий прикусной передний блок для определения центрального соотношения челюстей (схема) [Lotzmann U., 1998].
Центральное соотношение челюстей фиксируют воском, цинкэвгеноловой пастой (например, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющей композитной массой (например, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базисы должны точно прилегать к зубам с небной/язычной стороны, а также по возможности перекрывать окклюзионную поверхность.
Передний жесткий блок. Для контроля правильности установки нижней челюсти в положение центрального соотношения перед использованием мануальных приемов рекомендуется изготавливать передние жесткие блоки в области резцов, препятствующие смыканию боковых зубов — «Jig of Lucia») (рис. 8.5). После затвердевания материала и коррекции блока можно фиксировать центральное соотношение боковых зубов при-кусными блоками из материалов для регистрации окклюзии. Последовательность изготовления жестких передних прикусных блоков: маленький шарик пластмассы тестообразной консистенции прижимают к верхним центральным резцам, чтобы пластмасса полностью перекрыла небную и частично вестибулярную поверхности. Нижнюю челюсть устанавливают в положение центрального соотношения, при этом нижние резцы отпечатываются на нижней поверхности блока.
После затвердевания пластмассы производят коррекцию блока: в месте контакта нижних резцов с блоком формируется горизонтальная площадка. После проверки правильности определения центрального соотношения челюстей изготавливают прикусные блоки на боковые зубы из тугоплавкого воска или силикона (рис. 8.6).
Жесткий передний блок может быть уточнен тонким слоем пасты («Super Bite», «Temp Bond»), чтобы он плотнее прилегал к верхним зубам.
Вместо жестких передних блоков могут быть использованы градуированные клинья из пластика, которые соединяют с картонными шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клинья создают необходимые разобщения боковых зубов, а шаблоны служат для удержания регистрирующего материала (рис. 8.7).
Рис. 8.6. Прикусной передний блок из пластмассы и боковые блоки из окклю-зионного силикона (а). Блоки вне полости рта (б) [Schmukler H., 1991].
После определения центрального соотношения модели челюстей устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги: сначала модель верхней челюсти, а затем с помощью окклюзионных блоков — модель нижней челюсти.
Для точного переноса моделей из одного артикулятора в другой необходимо установить во всех артикуляторах (в клинике и лаборатории) одинаковое расстояние между монтажными пластинками, к которым присоединяются модели верхней и нижней челюстей. Для этого применяют калибровочный прибор (рис. 8.8).
Графические методы определения центрального соотношения челюстей. Внеротовые графические методы осуществляют с помощью аксиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси суставных головок справа и слева — неподвижных точек при шарнирных движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта.
Писчик аксиографа устанавливают перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси суставной головки слева и справа на пересечении двух перпендикулярных линий. При шарнирных движениях нижней челюсти конец пишущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий.
Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятствует контактам зубов. Если у пациента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить направление смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии.
Рис. 8.7. Приспособление для определения центрального соотношения челюстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шаблонов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия).
а — приспособление в полости рта; б — вне полости рта.
Внутриротовые методы графической регистрации центрального соотношения осуществляют с помощью прикусных устройств — «Гнатометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).
Общий принцип использования этих устройств — запись готического угла, на вершине которого определяют искомое центральное соотношение челюстей.
Рис. 8.8. Калибровочный прибор для установки одинакового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.
а — калибровочный прибор; б — артикулятор с установленным калибровочным прибором.
Запись готического угла осуществляют на пластинке, укрепленной на нижней челюсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то суставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соотношении с верхней.
Рис. 8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости.
Линия, соединяющая центры суставных головок, — шарнирная ось. Стрелкой обозначена точка центрального соотношения челюстей — исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р — переднее движение суставной головки; RL — движение суставной головки вправо; LL — движение суставной головки влево.
Приведем пример использования графических методов определения центрального соотношения челюстей.
Пациентка П., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов.
Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открывании рта — смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собственно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (больше справа).
В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотношение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). Затем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней челюсти (рис. 8.11, В).
Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафиксирован в этом положении перфорированной пластинкой. Центральное соотношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г.
В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов.
Особенности определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Поскольку центральное соотношение челюстей — расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят следующие задачи:
• определение окклюзионной высоты (межальвеолярного расстояния);
• нахождение положения нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
Для решения первой задачи используют анатомо-физиологический метод, основанный на том, что расстояние между подносовой и подбородочной точками при физиологическом покое нижней челюсти больше на 2—4 мм, чем то же расстояние при смыкании челюстей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполняют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках или на базисах протезов, изготовленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками.
При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблюдаются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки конструкции протезов и требует повторного определения центрального соотношения челюстей.
Анатомо-физиологический метод, основанный на положении нижней челюсти при физиологическом покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов.
Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время пользовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти.
В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на одном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение валиков в дистальных отделах, что приводит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях с помощью традиционных методов также наблюдаются ошибки, которые выявляются на следующем этапе проверки конструкции протезов — этапе постановки зубов.
Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную систему протезирования беззубых пациентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрального соотношения челюстей — важная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикусного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger).
Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устройством — функциографом у пациентки П. А — привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих челюстях; Б — монтаж функциографа в артикуляторе «Гнатомат»: а — на модели нижней челюсти установлена пластинка для записи с адаптером; б — на модели верхней челюсти пластинка с пишущим штифтом, расположенным на уровне первых моляров (центр мастикации); в — вид функциографа с дистальной стороны; В — подготовка к регистрации центрального соотношения челюстей функциографом: а — на нижнечелюстной пластинке записаны готический угол и готическая дуга; б — на вершине готического угла установлено отверстие прозрачной пластинки для ориентации штифта в центральном соотношении челюстей; Г — центральное соотношение челюстей с функциографом до (а) и после (б) введения окклюзионного силикона в область боковых зубов; Д — два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дугой и прикусные блоки для изготовления новых протезов.
Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностями фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюстной пластинкой обеспечивает рефлекторную центровку нижней челюсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два контакта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи.
Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (вертикальный, горизонтальный тип жевания, ограничение и/или искривление траекторий).
Преимущества использования прикусного устройства для определения центрального соотношения челюстей:
• опорный штифт прикусного устройства, установленный в «центре мастикации» (на уровне вторых премоляров и первых моляров) обеспечивает надежное центрирование суставных головок, равномерное распределение жевательных нагрузок на беззубые альвеолярные отростки, стабилизацию протезов;
• наряду с определением центрального соотношения прикусное устройство дает возможность записать готический угол и тем самым оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС.
Рис. 8.12. «Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»).
1 — пластмассовая монтажная пластина;
2 — металлическая пластина на верхнюю челюсть для записи готического угла; 3 — металлическая пластина на нижнюю челюсть с опорным винтообразным штифтом; 4 — накладные пластинки для прикусных валиков.
Недостатки метода:
• нижний базис с регистрационной пластинкой ограничивает пространство для языка;
• для изготовления прикусного устройства необходимы время и материалы.
Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, неврологические заболевания, макролоссия.
Монтаж «Гнатометра М» осуществляют в следующем порядке (рис. 8.13):
Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп».
а — установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины — металлическая пластина для записи; б — металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в — на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г — после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д — запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е — для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса [Biichel P. et al., 1990].
• ориентируют положение монтажной пластинки между рамами артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бугорка, а в переднем отделе на половине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челюстей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку наносят пластмассу, на нее укладывают дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор.
• после затвердевания пластмассы на место монтажной пластинки устанавливают белые пластмассовые накладки, толщина которых равна толщине монтажной пластинки. Таким образом сохраняется межальвеолярное расстояние;
• ложки с прикусным устройством вводят в полость рта, при необходимости их корректируют. Белые накладки верхней и нижней ложек соприкасаются, обеспечивая равномерную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярных отростков. Функциональные слепки индивидуальными ложками можно снять, когда на них смонтировано прикусное устройство;
• удаляют белые пластмассовыенакладные пластинки, вместо них устанавливают металлические регистрационные;
• опорный винт раскручивают на нужную величину. Полный оборот винта увеличивает межальвеолярное расстояние на 1 мм. Нужно предупредить больного, чтобы язык был за/или под пластинкой. Если с прикусным устройством на этом этапе снимают функциональные слепки, то, регулируя винт по высоте, уменьшают межальвеолярное расстояние на несколько миллиметров (толщина слепочной массы), а на этапе регистрации центрального соотношения устанавливают винтом нужное расстояние;
• проверяют расстояние между дистальными краями ложек. Эти края не должны соприкасаться и мешать движениям нижней челюсти;
• верхнюю регистрационную пластинку покрывают черным воском или сажей, вводят в полость рта и осуществляют следующие движения (рекомендуется пробное проведение их до регистрации готического угла): нижнюю челюсть смещают вперед и назад (несколько раз), вправо и назад в исходное положение, влево и в исходное положение.
Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройство извлекают из полости рта.
Рис. 8.14. Диагностическая оценка готических углов.
1 — норма; 2 — преобладание боковых движений; 3 — сглаженная вершина угла; 4 — асимметричный угол; 5 — резкое ограничение амплитуд движений; 6 — путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла.
Если нет четкой записи, то все повторяют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной готического угла как в артикуляторе, так и в полости рта.
Для фиксации центрального соотношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металлической дугообразной пластинки верхней челюсти. После установки моделей в артикулятор приступают к постановке зубов.
Диагностическая оценка готических углов (рис. 8.14). Классический острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсутствии нарушений ВНЧС и жевательных мышц. Классический тупой угол — признак преобладания боковых движений суставных головок. Сглаженная вершина угла — признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных головок, выраженный задний компонент движения челюсти. Асимметричный угол — ограничение подвижности одной суставной головки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызывает боль под базисными пластинками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественными в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свидетельствует о вертикальном типе жевания.
В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челюсти — центрального соотношения — с помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти приводим наблюдение.
Пациентка А., 64 лет, пользуется много лет полными протезами для обеих челюстей. В последнее время появились боли в околоушной области, левой щеке при жевании. При пальпации обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мышцы слева.
На томограммах в привычном прикусе справа — центрическое положение суставных головок, слева — сужение заднесуставной щели. Костные изменения суставных поверхностей не выявлены.
Изготовлены жесткие базисы, на которых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью изменения длины опорного штифта установлено соотношение челюстей по вертикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связочного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отмечала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. Затем нижнюю челюсть смещали назад — боль усиливалась, вперед — боль уменьшалась, вправо — удобно, влево — неудобно.
Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вершины готического угла. В этом положении, удобном для пациентки, произвели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных головок. В новом центральном соотношении были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы установили «Гнатометр М» и записали готический угол. Запись была четкой, вершина готического угла — по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было.
Графические методы определения центрального соотношения челюстей не показаны при деформирующих артрозах. На рис. 8.15 — рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этиологии, у которой с помощью функциографии не удалось определить центральное соотношение.
Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей
При изготовлении обширных реставраций желательно неоднократное определение центрального соотношения челюстей и получение двух-трех окклюзионных блоков.
Практика показывает, что в норме использование блоков, фиксирующих правильное положение нижней челюсти, дает одинаковые результаты, даже если блоки изготовлены в разное время и разными врачами.
Для верификации определения центрального соотношения разными окклюзионными блоками применяют «метод контрольных оснований моделей» (A. Lauritzen).
Сущность метода в том, что модель верхней челюсти соединяют с верхней рамой артикулятора не единым гипсовым блоком, а двумя блоками («двойное основание модели» — split-cast), соответствующими друг другу.
Рис. 8.15. Правосторонний деформирующий артроз внчс.
а — рентгенограммы; б — функциограмма: уплощение вершины готического угла, путь переднего движения искривлен влево; в — аксио-граммы справа (R): 1 — переднее движение укорочено: 2 — движение открывания-закрывания рта имеет выпуклость кверху (обратный изгиб); 3 — медиотрузионное движение уплощено и укорочено. Аксиограмма слева (L) не отличается от нормы.
Если при установке окклюзионных блоков на зубные ряды образуется щель между частями гипсового блока, значит возникла ошибка в определении центрального соотношения челюстей. Если щель отсутствует, центральное соотношение определено правильно. В первом случае необходимо отказаться от окклюзион-ной реставрации и использовать методы релаксации, депрограммирования функции мышц, а также документировать имеющиеся симптомы дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Изготовление постоянных протезов возможно только после того, как подтверждена правильность определения центрального соотношения челюстей.
Кроме того, этот метод используют для сравнения положений нижней челюсти в центральном соотношении и в привычной окклюзии.
Подготовка моделей для использования этого метода значительно упрощается при наличии в артику-ляторе магнитных оснований для установки моделей. Основание модели верхней челюсти должно быть без магнита. Металлическую пластинку (для фиксации магнита) можно закрыть липким пластырем. При отсутствии магнитных оснований нужно в артикулятор установить сначала модель нижней челюсти, затем окклюзионным блоком к модели нижней челюсти поставить модель верхней челюсти. На основании модели верхней челюсти сделать клиновидные насечки и после изоляции этого основания нанести гипс между ним и верхней рамой артикулятора. Когда гипс затвердеет, образуется двойное основание модели верхней челюсти. Теперь можно, установив окклюзионный блок, сомкнуть гипсовые части основания модели верхней челюсти и проверить, есть ли зазор между этими частями. Затем установить на зубные ряды другой окклюзионный блок и снова проверить наличие или отсутствие зазора. Если его нет, значит оба окклюзионных блока зафиксировали одно и то же положение нижней челюсти. Если есть зазор, то, следовательно, имеются нарушения зубочелюстной системы и жевательных мышц, которые нужно устранить, а затем снова определить центральное соотношение челюстей.
Если метод используют при подозрении на имеющуюся привычную окклюзию, то по величине и расположению зазора можно определить направление смещения нижней челюсти.
Дополнительную информацию дают томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в положении привычной окклюзии и в центральном соотношении (с окклюзионными регистратами).
Смещение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок можно определить по следующим признакам:
• если модель верхней челюсти смещена вперед, то суставные головки в привычной окклюзии смещены назад;
• если модель смещена назад, суставные головки смещены вперед;
• если модель не смещена по сагиттали, но имеется увеличивающаяся кпереди щель — дистракция в суставе (расширение суставной щели);
• если аналогичная ситуация, но щель увеличивается кзади, то имеется компрессия в суставе (сужение суставной щели);
•боковые смещения модели указывают на трансверсальное смещение суставных головок.
Приводим пример использования двойных контрольных оснований верхней модели.
Пациентка 3., 47 лет, обратилась с жалобами на боль в околоушно-жева-тельной области (больше справа). Она неоднократно переделывала коронки и съемный протез для нижней челюсти.
Рис. 8.16. Метод контрольных (разделенных) оснований моделей челюстей для оценки правильности определения их центрального соотношения.
а — центральное соотношение челюстей определено посредством прикусного устройства и зафиксировано окклюзионным силиконом; б — прикусное устройство удалено; в — центральное соотношение челюстей определено без прикусного устройства прикусными блоками из слепочного силикона и те же модели установлены в артикулятор. Уменьшение межальвеолярного расстояние больше слева и сзади, определяется по зазору между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы артикулятора.
При обследовании обнаружены включенный (справа) и концевой (слева) дефекты зубного ряда нижней челюсти. В области передних зубов слева — прямой, справа — прогенический прикусы. Резцы и клыки имеют патологическую стертость твердых тканей.
Центральное соотношение челюстей определено с помощью прикусного устройства и фиксировано голубой окклюзионной массой. После установки моделей в артикулятор блоки сняты и хорошо видно межальвеолярное расстояние в области боковых зубов справа и слева (рис. 8.16, а, б).
Затем центральное соотношение челюстей фиксировано без прикусного устройства, модель верхней челюсти установлена в тот же артикулятор с помощью новых блоков. На рис. 8.16, в
виден зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы, выступы которой не совпадают с клиновидными насечками основания гипсовой модели верхней челюсти. По отношению к пластинке верхней рамы артикулятора модель верхней челюсти смещена вниз (больше с левой стороны и в дистальных отделах). Следовательно, при определении центрального соотношения челюстей произошло уменьшение межальвеолярного расстояния, больше сзади.
Метод контрольных оснований можно использовать для установки правильности определения шарнирной оси. Для этого используют «метод высокого регистрата», полученного с большим разобщением зубных рядов (около 1 см). Если шарнирная ось определена правильно, при установке «высокого регистрата» на окклюзионную поверхность отсутствует зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой на верхней раме артикулятора [Ahlers M., 1996].
Способом дополнительной проверки правильности определения «окклюзионной высоты» у беззубого пациента является измерение расстояния между самыми глубокими точками переходных складок по бокам от уздечек верхней и нижней губ. Исследования многих авторов показали, что это расстояние равно 34+2 мм. Если оно очень отличается от 34 мм, нужно проверить правильность определения «окклюзионной высоты».
В.А.Хватова
Клиническая гнатология
Определение центрального соотношения челюстей необходимо при:
• окклюзионном анализе и оценке топографии элементов ВНЧС перед ортодонтическим и ортопедическим лечением.
• концевых дефектах зубных рядов;
• снижении окклюзионной высоты;
• подозрении на смещение нижней челюсти в положение «вынужденной» окклюзии;
• разболтанном связочном аппарате ВНЧС;
• протезировании беззубых челюстей;
• нефиксированном прикусе, когда нет достаточного количества зубов-антагонистов;
• стертости зубов для составления плана окклюзионной реконструкции;
• до и после препарирования большого количества зубов с целью реконструкции окклюзии;
• для выявления суперконтактов в задней контактной позиции.
Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных головок
Шарнирная ось — отправной ориентир для определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в артикулятор.
При нахождении шарнирной оси принимают во внимание законы механики, которые определяют, что движение любого тела (в данном случае нижней челюсти) в трех плоскостях можно только тогда изучить, если установлена ось вращения тела и она может быть воспроизведена. Шарнирная ось суставной головки соответствует этим требованиям.
Шарнирная ось — воображаемая неподвижная горизонтальная ось, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении. Такие движения суставных головок происходят в начале открывания рта, если нижняя челюсть находится в центральном соотношении с верхней челюстью. При этом срединная точка центральных резцов описывает дугу длиной около 12 мм — дугу шарнирного движения нижней челюсти (рис. 8.1).
При большем открывании рта нижняя челюсть смещается вперед, и траектория движения ее искривляется кпереди. Если из этого переднего положения произойдет закрывание рта, то возникает ошибка при определении центрального соотношения — мезиальное смещение нижней челюсти.
Рис. 8.1. Траектория открывания рта в сагиттальной плоскости.
а — дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта до 12 мм (А); б — отклонение траектории движения нижней челюсти при большем открывании рта (АО кпереди и смещение суставной головки (Н).
Таким образом, в центральном соотношении суставные головки осуществляют ротацию вокруг фиксированной оси. Нижняя челюсть при этом опускается и поднимается, находясь в центральном соотношении с верхней челюстью. При смещении шарнирной оси вперед или назад нижняя челюсть не находится в центральном соотношении с верхней челюстью.
Если окклюзия реконструирована при смещении нижней челюсти вперед или назад (ошибка при определении центрального соотношения), суставные головки также смещаются в соответствующем направлении.
Шарнирная ось определяется произвольно или с помощью специальных устройств: аксиографов, локализаторов шарнирной оси, ротографов. Такие устройства являются составной частью многих приборов для записи движений нижней челюсти.
Шарнирная ось проецируется на кожу лица по линии от середины козелка уха до угла глаза, кпереди от козелка на 11 мм и ниже этой линии на 5 мм. Проекция шарнирной оси на кожу лица используется при установке лицевой дуги с целью ориентации моделей челюстей между рамами артикулятора, что является важным условием того, чтобы движения нижней челюсти у пациента были аналогичны таковым в артикуляторе.
Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии
Центральная окклюзия — множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Центральное положение суставных головок — симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка — диск — ямка.
Патологические процессы в зубных рядах (кариес, стертость твердых тканей зубов, вторичные деформации после потери зубов и др.) приводят к потере центральной окклюзии и образованию «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплекса головка—диск—ямка, а при определении центрального соотношения челюстей окклюзия является второстепенным фактором в получении оптимального позиционирования нижней челюсти по отношению к верхней.
Согласно современным представлениям, если при наличии «привычной» окклюзии нет жалоб, не обязательно изменять положение суставных головок, особенно при большом объеме работы и у лиц старшего возраста.
Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной суставе
В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление, вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.
Центральная область диска, несущая нагрузку, образована плотной фиброзной тканью, не имеет сосудов и чувствительных нервных окончаний.
В тканях по периферии «опорной» зоны диска имеются сосуды и чувствительные нервные окончания. Давление на эти ткани вызывает дискомфорт и боль. Если суставная головка и диск не занимают правильное положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении.
Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска, деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклю-зионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.).
Признаки нарушения взаимного расположения головки и диска:
• щелчки в суставе при открывании и закрывании рта;
• боль при попытке поставить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения;
• не удается добиться релаксации мышц.
Миорелаксация — основное условие, при котором может быть правильно определено центральное соотношение. Исключение составляет регистрация готического угла внутриротовым методом, когда запись нужна для постановки диагноза и применения «временных» лечебных аппаратов.
Все современные методы определения центрального соотношения основываются на том, что у расслабленного пациента суставные головки самостоятельно центрируются с помощью нейромышечного механизма, если отсутствуют симптомы мышечно-суставной дисфункции.
Методы определения центрального соотношения челюстей
Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части.
В основе функциональных методов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной нагрузки.
Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.
При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении.
Электрофизиологический метод сложен для повседневной клинической практики, а полученные результаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жевательных мышц зависит от многих факторов и, как и другие вышеназванные методы, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира.
Методом определения центрального соотношения является сочетание гнатодинамометрии, указывающее на прирост силы сжатия челюстей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помощью прикусного устройства. Авторы этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого входят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измерительный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пластины, штифты длиной от 6 до 23 мм).
Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает траекторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла устанавливают штифт и в этом положении фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот метод авторы назвали функционально-физиологическим и применяют его при определении центрального соотношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. Отсутствие пружинящего штифта, однако, не позволяет использовать метод при сохраненных зубных рядах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мнение, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления максимального контакта. Это предотвращает чрезмерную нагрузку на пародонт и ВНЧС.
При наличии четырех опорных зон (между премолярами и молярами, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челюстей в центральном соотношении без прикусных блоков.
Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-суставной дисфункции, центральное соотношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноло-вой пастой для уменьшения давления на слизистую оболочку.
При симптомах мышечно-суставной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциография с помощью прикусного устройства.
Перед определением центрального соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены суперконтакты в центрической и эксцентрической окклюзиях.
Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обнаруживается, например, суперконтакт, то посредством артикуляционной бумаги отмечают этот участок окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.
Определение центрального соотношения челюстей предусматривает следующие задачи:
• установить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения с верхней челюстью (мануальные приемы);
• правильно сделать межокклюзионные блоки;
• правильно зафиксировать модели челюстей в артикулятор с помощью полученных блоков.
Предпосылки правильного определения центрального соотношения: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положение головы.
Легкое дотрагивание до подбородка при отвесном положении головы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней челюсти. При этом не оказывают давления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрессия суставных структур исключается [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).
• Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на подголовник. Большой палец руки врача — на подбородке или на альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец — под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центральное соотношение челюстей установлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: просят пациента проглотить слюну, достать кончиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).
• Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные — в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед (прием P. Dawson) (рис. 8.2, б).
Рис. 8.2. Мануальные приемы для установки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.
а — правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-закрывания рта (давление руки отсутствует!); б — прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, предотвращая ее смещение назад [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.
Некоторые авторы рекомендуют использовать сильное давление рукой врача на подбородок пациента в направлении назад. Однако такая манипуляция может вызвать боль в ВНЧС из-за смещения суставных головок назад и вниз.
Рис. 8.3. Прикусные блоки, которые заранее программируют переделку работы [Schulz D., Winzen О., 1995].
Если с помощью вышеназванных мануальных приемов не удается поставить нижнюю челюсть в центральное соотношение, то это может быть связано с напряжением жевательных мышц, мышечно-суставной дисфункцией.
Для расслабления жевательных мышц можно использовать:
• ватные валики, которые устанавливают между премолярами слева и справа и заставляют больного их накусывать в течение 5 мин. Это вызывает утомление мышц и последующую миорелаксацию;
• жесткие блоки в области передних зубов (из пластмассы, твердого воска), разобщающие боковые зубы;
• релаксационные шины;
• физиотерапию;
• метод «биологической обратной связи»;
• миогимнастику, аутотренинг;
• медикаментозную терапию (малые транквилизаторы).
Для фиксации центрального соотношения могут быть использованы:
• накусочные пластинки из тугоплавкого воска и других термопластических материалов;
• передние прикусные блоки из пластмассы, которые устанавливают в области резцов, разобщая боковые зубы;
• пластмассовые базисы при концевых, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности;
• прикусные устройства.
Материалы для фиксации центрального соотношения челюстей. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей — основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис. 8.3) заранее «программирует» коррекцию окклюзии на готовых протезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на модели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.
Хорошие результаты дает применение:
• тугоплавкого воска («Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Aluwax» и др.);
• окклюзионных А-силиконов («Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» и др.);
• самотвердеющих пластмасс;
• светотвердеющих композитов.
Тугоплавкий воск размягчается при температуре 52 °С. Пластинку воска складывают в 2 раза, накладывают на модель верхней челюсти. Края пластинки обрезают ножницами, чтобы до зубов было 3 мм, обжимают по окклюзионной поверхности, вводят в полость рта, нижние зубы слегка накусывают пластинку.
Таким образом получают основу для регистрации центрального соотношения. Затем пластинку немного разогревают, уточняют прилегание к верхним зубам. Пластинку алювакса делят вдоль на части, предварительно разогрев ее в теплой воде. Из одной полоски делают жгутик. Конец жгутика разогревают на огне и вносят массу в отпечатки нижних зубов от клыка до клыка на основной восковой пластинке.
Если не получился равномерный отпечаток, добавляют алювакс. Затем наносят алювакс в область премоляров и снова получают отпечатки нижних зубов. В третий раз получают отпечатки моляров. Выводят пластинку, излишки массы срезают кнаружи от фиссур, чтобы не повредить места контакта зубов. На пластинке должны остаться равномерные отпечатки вершин бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов.
Возможно применение метода двухэтапного получения отпечатков зубов. Пластинку воска, сложенную в два слоя, помещают между верхними клыками, прикусывают нижними зубами. После того как фронтальный восковой блок затвердеет, размягченную полоску воска помещают между зубами в боковых участках, пациент снова смыкает челюсти без мануального воздействия врача.
Поэтапное получение окклюзионных отпечатков необходимо, так как, учитывая шарнирное движение в суставе при закрывании рта, расстояние между челюстями в области боковых зубов меньше, чем в области передних зубов. Поэтому при одновременном получении окклюзионных отпечатков происходит раздавливание прикусного материала в области боковых зубов и неплотный контакт в области передних зубов.
Момент определения центрального соотношения челюстей пластинкой тугоплавкого воска представлен на рис. 8.4.
Кроме твердого воска, можно использовать индивидуальные пластинки из самотвердеющей пластмассы («Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» и др.).
Эти пластинки изготавливают в артикуляторе при минимальном разобщении зубов и выдерживают не менее 24 ч, чтобы исключить остаточное напряжение, которое возникает в процессе полимеризации.
Рис. 8.4. Определение центрального соотношения челюстей.
Любые блоки должны быть как можно тоньше, не деформироваться и точно устанавливаться на модель.
Для получения отпечатков зубов на пластмассовую пластинку наносят цинкэвгеноловую пасту, «Temp Bond» или алювакс. Отпечатки зубов должны быть небольшими по площади, равномерными и получены без давления. Сначала проверяют точность прилегания пластинки на верхней челюсти пациента, устраняют неточности. Затем получают отпечатки зубов нижней челюсти в центральном соотношении при отвесном положении головы и тела. После затвердения отпечатков зубов просят пациента несколько раз сомкнуть челюсти в центральном соотношении. Врач оценивает, не происходит ли боковых смещений нижней челюсти, равномерно ли напрягаются собственно жевательные мышцы при смыкании. Регистрационный материал при этом не должен иметь перфораций.
При отсутствии большого количества зубов для определения центрального соотношения челюстей используют базисы из пластмассы.
Рис. 8.5. Жесткий прикусной передний блок для определения центрального соотношения челюстей (схема) [Lotzmann U., 1998].
Центральное соотношение челюстей фиксируют воском, цинкэвгеноловой пастой (например, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющей композитной массой (например, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базисы должны точно прилегать к зубам с небной/язычной стороны, а также по возможности перекрывать окклюзионную поверхность.
Передний жесткий блок. Для контроля правильности установки нижней челюсти в положение центрального соотношения перед использованием мануальных приемов рекомендуется изготавливать передние жесткие блоки в области резцов, препятствующие смыканию боковых зубов — «Jig of Lucia») (рис. 8.5). После затвердевания материала и коррекции блока можно фиксировать центральное соотношение боковых зубов при-кусными блоками из материалов для регистрации окклюзии. Последовательность изготовления жестких передних прикусных блоков: маленький шарик пластмассы тестообразной консистенции прижимают к верхним центральным резцам, чтобы пластмасса полностью перекрыла небную и частично вестибулярную поверхности. Нижнюю челюсть устанавливают в положение центрального соотношения, при этом нижние резцы отпечатываются на нижней поверхности блока.
После затвердевания пластмассы производят коррекцию блока: в месте контакта нижних резцов с блоком формируется горизонтальная площадка. После проверки правильности определения центрального соотношения челюстей изготавливают прикусные блоки на боковые зубы из тугоплавкого воска или силикона (рис. 8.6).
Жесткий передний блок может быть уточнен тонким слоем пасты («Super Bite», «Temp Bond»), чтобы он плотнее прилегал к верхним зубам.
Вместо жестких передних блоков могут быть использованы градуированные клинья из пластика, которые соединяют с картонными шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клинья создают необходимые разобщения боковых зубов, а шаблоны служат для удержания регистрирующего материала (рис. 8.7).
Рис. 8.6. Прикусной передний блок из пластмассы и боковые блоки из окклю-зионного силикона (а). Блоки вне полости рта (б) [Schmukler H., 1991].
После определения центрального соотношения модели челюстей устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги: сначала модель верхней челюсти, а затем с помощью окклюзионных блоков — модель нижней челюсти.
Для точного переноса моделей из одного артикулятора в другой необходимо установить во всех артикуляторах (в клинике и лаборатории) одинаковое расстояние между монтажными пластинками, к которым присоединяются модели верхней и нижней челюстей. Для этого применяют калибровочный прибор (рис. 8.8).
Графические методы определения центрального соотношения челюстей. Внеротовые графические методы осуществляют с помощью аксиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси суставных головок справа и слева — неподвижных точек при шарнирных движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта.
Писчик аксиографа устанавливают перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси суставной головки слева и справа на пересечении двух перпендикулярных линий. При шарнирных движениях нижней челюсти конец пишущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий.
Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятствует контактам зубов. Если у пациента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить направление смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии.
Рис. 8.7. Приспособление для определения центрального соотношения челюстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шаблонов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия).
а — приспособление в полости рта; б — вне полости рта.
Внутриротовые методы графической регистрации центрального соотношения осуществляют с помощью прикусных устройств — «Гнатометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).
Общий принцип использования этих устройств — запись готического угла, на вершине которого определяют искомое центральное соотношение челюстей.
Рис. 8.8. Калибровочный прибор для установки одинакового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.
а — калибровочный прибор; б — артикулятор с установленным калибровочным прибором.
Запись готического угла осуществляют на пластинке, укрепленной на нижней челюсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то суставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соотношении с верхней.
Рис. 8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости.
Линия, соединяющая центры суставных головок, — шарнирная ось. Стрелкой обозначена точка центрального соотношения челюстей — исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р — переднее движение суставной головки; RL — движение суставной головки вправо; LL — движение суставной головки влево.
Приведем пример использования графических методов определения центрального соотношения челюстей.
Пациентка П., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов.
Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открывании рта — смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собственно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (больше справа).
В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотношение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). Затем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней челюсти (рис. 8.11, В).
Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафиксирован в этом положении перфорированной пластинкой. Центральное соотношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г.
В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов.
Особенности определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Поскольку центральное соотношение челюстей — расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят следующие задачи:
• определение окклюзионной высоты (межальвеолярного расстояния);
• нахождение положения нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
Для решения первой задачи используют анатомо-физиологический метод, основанный на том, что расстояние между подносовой и подбородочной точками при физиологическом покое нижней челюсти больше на 2—4 мм, чем то же расстояние при смыкании челюстей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполняют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках или на базисах протезов, изготовленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками.
При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблюдаются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки конструкции протезов и требует повторного определения центрального соотношения челюстей.
Анатомо-физиологический метод, основанный на положении нижней челюсти при физиологическом покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов.
Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время пользовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти.
В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на одном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение валиков в дистальных отделах, что приводит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях с помощью традиционных методов также наблюдаются ошибки, которые выявляются на следующем этапе проверки конструкции протезов — этапе постановки зубов.
Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную систему протезирования беззубых пациентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрального соотношения челюстей — важная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикусного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger).
Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устройством — функциографом у пациентки П. А — привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих челюстях; Б — монтаж функциографа в артикуляторе «Гнатомат»: а — на модели нижней челюсти установлена пластинка для записи с адаптером; б — на модели верхней челюсти пластинка с пишущим штифтом, расположенным на уровне первых моляров (центр мастикации); в — вид функциографа с дистальной стороны; В — подготовка к регистрации центрального соотношения челюстей функциографом: а — на нижнечелюстной пластинке записаны готический угол и готическая дуга; б — на вершине готического угла установлено отверстие прозрачной пластинки для ориентации штифта в центральном соотношении челюстей; Г — центральное соотношение челюстей с функциографом до (а) и после (б) введения окклюзионного силикона в область боковых зубов; Д — два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дугой и прикусные блоки для изготовления новых протезов.
Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностями фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюстной пластинкой обеспечивает рефлекторную центровку нижней челюсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два контакта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи.
Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (вертикальный, горизонтальный тип жевания, ограничение и/или искривление траекторий).
Преимущества использования прикусного устройства для определения центрального соотношения челюстей:
• опорный штифт прикусного устройства, установленный в «центре мастикации» (на уровне вторых премоляров и первых моляров) обеспечивает надежное центрирование суставных головок, равномерное распределение жевательных нагрузок на беззубые альвеолярные отростки, стабилизацию протезов;
• наряду с определением центрального соотношения прикусное устройство дает возможность записать готический угол и тем самым оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС.
Рис. 8.12. «Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»).
1 — пластмассовая монтажная пластина;
2 — металлическая пластина на верхнюю челюсть для записи готического угла; 3 — металлическая пластина на нижнюю челюсть с опорным винтообразным штифтом; 4 — накладные пластинки для прикусных валиков.
Недостатки метода:
• нижний базис с регистрационной пластинкой ограничивает пространство для языка;
• для изготовления прикусного устройства необходимы время и материалы.
Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, неврологические заболевания, макролоссия.
Монтаж «Гнатометра М» осуществляют в следующем порядке (рис. 8.13):
Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп».
а — установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины — металлическая пластина для записи; б — металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в — на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г — после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д — запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е — для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса [Biichel P. et al., 1990].
• ориентируют положение монтажной пластинки между рамами артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бугорка, а в переднем отделе на половине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челюстей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку наносят пластмассу, на нее укладывают дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор.
• после затвердевания пластмассы на место монтажной пластинки устанавливают белые пластмассовые накладки, толщина которых равна толщине монтажной пластинки. Таким образом сохраняется межальвеолярное расстояние;
• ложки с прикусным устройством вводят в полость рта, при необходимости их корректируют. Белые накладки верхней и нижней ложек соприкасаются, обеспечивая равномерную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярных отростков. Функциональные слепки индивидуальными ложками можно снять, когда на них смонтировано прикусное устройство;
• удаляют белые пластмассовыенакладные пластинки, вместо них устанавливают металлические регистрационные;
• опорный винт раскручивают на нужную величину. Полный оборот винта увеличивает межальвеолярное расстояние на 1 мм. Нужно предупредить больного, чтобы язык был за/или под пластинкой. Если с прикусным устройством на этом этапе снимают функциональные слепки, то, регулируя винт по высоте, уменьшают межальвеолярное расстояние на несколько миллиметров (толщина слепочной массы), а на этапе регистрации центрального соотношения устанавливают винтом нужное расстояние;
• проверяют расстояние между дистальными краями ложек. Эти края не должны соприкасаться и мешать движениям нижней челюсти;
• верхнюю регистрационную пластинку покрывают черным воском или сажей, вводят в полость рта и осуществляют следующие движения (рекомендуется пробное проведение их до регистрации готического угла): нижнюю челюсть смещают вперед и назад (несколько раз), вправо и назад в исходное положение, влево и в исходное положение.
Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройство извлекают из полости рта.
Рис. 8.14. Диагностическая оценка готических углов.
1 — норма; 2 — преобладание боковых движений; 3 — сглаженная вершина угла; 4 — асимметричный угол; 5 — резкое ограничение амплитуд движений; 6 — путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла.
Если нет четкой записи, то все повторяют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной готического угла как в артикуляторе, так и в полости рта.
Для фиксации центрального соотношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металлической дугообразной пластинки верхней челюсти. После установки моделей в артикулятор приступают к постановке зубов.
Диагностическая оценка готических углов (рис. 8.14). Классический острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсутствии нарушений ВНЧС и жевательных мышц. Классический тупой угол — признак преобладания боковых движений суставных головок. Сглаженная вершина угла — признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных головок, выраженный задний компонент движения челюсти. Асимметричный угол — ограничение подвижности одной суставной головки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызывает боль под базисными пластинками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественными в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свидетельствует о вертикальном типе жевания.
В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челюсти — центрального соотношения — с помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти приводим наблюдение.
Пациентка А., 64 лет, пользуется много лет полными протезами для обеих челюстей. В последнее время появились боли в околоушной области, левой щеке при жевании. При пальпации обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мышцы слева.
На томограммах в привычном прикусе справа — центрическое положение суставных головок, слева — сужение заднесуставной щели. Костные изменения суставных поверхностей не выявлены.
Изготовлены жесткие базисы, на которых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью изменения длины опорного штифта установлено соотношение челюстей по вертикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связочного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отмечала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. Затем нижнюю челюсть смещали назад — боль усиливалась, вперед — боль уменьшалась, вправо — удобно, влево — неудобно.
Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вершины готического угла. В этом положении, удобном для пациентки, произвели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных головок. В новом центральном соотношении были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы установили «Гнатометр М» и записали готический угол. Запись была четкой, вершина готического угла — по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было.
Графические методы определения центрального соотношения челюстей не показаны при деформирующих артрозах. На рис. 8.15 — рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этиологии, у которой с помощью функциографии не удалось определить центральное соотношение.
Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей
При изготовлении обширных реставраций желательно неоднократное определение центрального соотношения челюстей и получение двух-трех окклюзионных блоков.
Практика показывает, что в норме использование блоков, фиксирующих правильное положение нижней челюсти, дает одинаковые результаты, даже если блоки изготовлены в разное время и разными врачами.
Для верификации определения центрального соотношения разными окклюзионными блоками применяют «метод контрольных оснований моделей» (A. Lauritzen).
Сущность метода в том, что модель верхней челюсти соединяют с верхней рамой артикулятора не единым гипсовым блоком, а двумя блоками («двойное основание модели» — split-cast), соответствующими друг другу.
Рис. 8.15. Правосторонний деформирующий артроз внчс.
а — рентгенограммы; б — функциограмма: уплощение вершины готического угла, путь переднего движения искривлен влево; в — аксио-граммы справа (R): 1 — переднее движение укорочено: 2 — движение открывания-закрывания рта имеет выпуклость кверху (обратный изгиб); 3 — медиотрузионное движение уплощено и укорочено. Аксиограмма слева (L) не отличается от нормы.
Если при установке окклюзионных блоков на зубные ряды образуется щель между частями гипсового блока, значит возникла ошибка в определении центрального соотношения челюстей. Если щель отсутствует, центральное соотношение определено правильно. В первом случае необходимо отказаться от окклюзион-ной реставрации и использовать методы релаксации, депрограммирования функции мышц, а также документировать имеющиеся симптомы дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Изготовление постоянных протезов возможно только после того, как подтверждена правильность определения центрального соотношения челюстей.
Кроме того, этот метод используют для сравнения положений нижней челюсти в центральном соотношении и в привычной окклюзии.
Подготовка моделей для использования этого метода значительно упрощается при наличии в артику-ляторе магнитных оснований для установки моделей. Основание модели верхней челюсти должно быть без магнита. Металлическую пластинку (для фиксации магнита) можно закрыть липким пластырем. При отсутствии магнитных оснований нужно в артикулятор установить сначала модель нижней челюсти, затем окклюзионным блоком к модели нижней челюсти поставить модель верхней челюсти. На основании модели верхней челюсти сделать клиновидные насечки и после изоляции этого основания нанести гипс между ним и верхней рамой артикулятора. Когда гипс затвердеет, образуется двойное основание модели верхней челюсти. Теперь можно, установив окклюзионный блок, сомкнуть гипсовые части основания модели верхней челюсти и проверить, есть ли зазор между этими частями. Затем установить на зубные ряды другой окклюзионный блок и снова проверить наличие или отсутствие зазора. Если его нет, значит оба окклюзионных блока зафиксировали одно и то же положение нижней челюсти. Если есть зазор, то, следовательно, имеются нарушения зубочелюстной системы и жевательных мышц, которые нужно устранить, а затем снова определить центральное соотношение челюстей.
Если метод используют при подозрении на имеющуюся привычную окклюзию, то по величине и расположению зазора можно определить направление смещения нижней челюсти.
Дополнительную информацию дают томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в положении привычной окклюзии и в центральном соотношении (с окклюзионными регистратами).
Смещение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок можно определить по следующим признакам:
• если модель верхней челюсти смещена вперед, то суставные головки в привычной окклюзии смещены назад;
• если модель смещена назад, суставные головки смещены вперед;
• если модель не смещена по сагиттали, но имеется увеличивающаяся кпереди щель — дистракция в суставе (расширение суставной щели);
• если аналогичная ситуация, но щель увеличивается кзади, то имеется компрессия в суставе (сужение суставной щели);
•боковые смещения модели указывают на трансверсальное смещение суставных головок.
Приводим пример использования двойных контрольных оснований верхней модели.
Пациентка 3., 47 лет, обратилась с жалобами на боль в околоушно-жева-тельной области (больше справа). Она неоднократно переделывала коронки и съемный протез для нижней челюсти.
Рис. 8.16. Метод контрольных (разделенных) оснований моделей челюстей для оценки правильности определения их центрального соотношения.
а — центральное соотношение челюстей определено посредством прикусного устройства и зафиксировано окклюзионным силиконом; б — прикусное устройство удалено; в — центральное соотношение челюстей определено без прикусного устройства прикусными блоками из слепочного силикона и те же модели установлены в артикулятор. Уменьшение межальвеолярного расстояние больше слева и сзади, определяется по зазору между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы артикулятора.
При обследовании обнаружены включенный (справа) и концевой (слева) дефекты зубного ряда нижней челюсти. В области передних зубов слева — прямой, справа — прогенический прикусы. Резцы и клыки имеют патологическую стертость твердых тканей.
Центральное соотношение челюстей определено с помощью прикусного устройства и фиксировано голубой окклюзионной массой. После установки моделей в артикулятор блоки сняты и хорошо видно межальвеолярное расстояние в области боковых зубов справа и слева (рис. 8.16, а, б).
Затем центральное соотношение челюстей фиксировано без прикусного устройства, модель верхней челюсти установлена в тот же артикулятор с помощью новых блоков. На рис. 8.16, в
виден зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы, выступы которой не совпадают с клиновидными насечками основания гипсовой модели верхней челюсти. По отношению к пластинке верхней рамы артикулятора модель верхней челюсти смещена вниз (больше с левой стороны и в дистальных отделах). Следовательно, при определении центрального соотношения челюстей произошло уменьшение межальвеолярного расстояния, больше сзади.
Метод контрольных оснований можно использовать для установки правильности определения шарнирной оси. Для этого используют «метод высокого регистрата», полученного с большим разобщением зубных рядов (около 1 см). Если шарнирная ось определена правильно, при установке «высокого регистрата» на окклюзионную поверхность отсутствует зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой на верхней раме артикулятора [Ahlers M., 1996].
Способом дополнительной проверки правильности определения «окклюзионной высоты» у беззубого пациента является измерение расстояния между самыми глубокими точками переходных складок по бокам от уздечек верхней и нижней губ. Исследования многих авторов показали, что это расстояние равно 34+2 мм. Если оно очень отличается от 34 мм, нужно проверить правильность определения «окклюзионной высоты».
В.А.Хватова
Клиническая гнатология
Комментировать:
Похожие статьи:
Ортогнатическая хирургия
Категории: Стоматология, Гнатология,
Хирургические методы, направленные на устранение лицевой дисгармонии и нормализацию окклюзии, называются ортогнатической хирургией. Ортогнатическая хирургия проводится в комплексе с ортодонтическим и..
Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и его внутренних нарушениях
Категории: Стоматология, Гнатология,
Хирургическое лечение применяют при: • патологии жевательных мышц; • патологии ВНЧС; • аномалиях зубочелюстно-лицевой системы. К патологии жевательных мышц относится гипертрофия собственно жевательной..
Окклюзия зубных протезов на имплантатах
Категории: Стоматология, Гнатология,
Основной причиной отторжения имплантатов, их переломов, пери-имплантитов является чрезмерная нагрузка на костную ткань при травматической окклюзии. По сравнению с естественным здоровым зубом имплантат..
Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях
Категории: Стоматология, Гнатология,
Предпосылки восстановления окклюзии на съемных протезах: • правильное определение центрального соотношения челюстей; • постановка зубов в артикуляторе по сферической калотте; • установка моделей..
Гнатологические основы моделирования окклюзионной поверхности
Категории: Стоматология, Гнатология,
Восстановление окклюзионной поверхности основано на принципе последовательного индивидуального моделирования ее элементов. При этом в центральной окклюзии должны быть обеспечены стабильное положение..
Диагностика, клиническая симптоматика и лечение висцеро-рефлекторного стволового синдрома
Категории: Стоматология, Челюстно лицевая хирургия, Болевые и парестетические синдромы ЧЛО,
Глоссодиния занимает одно из ведущих мест среди неврогенных заболеваний челюстно-лицевой области. Чаще болеют женщины в период менопаузы. Полиморфизм клинической симптоматики: парестезии, нарушения..
Клиническая симптоматика и принципы лечения болевых сосудистых синдромов области головы и шеи
Категории: Стоматология, Челюстно лицевая хирургия, Болевые и парестетические синдромы ЧЛО,
Клиническая симптоматика болевых сосудистых синдромов области головы и шеи проявляется болями жгучими, давящими, распирающими, пульсирующими в глубине тканей. Болевая волна ограничивается разветвлением..
Заболевания вегетативной нервной системы челюстно-лицевой области
Категории: Стоматология, Челюстно лицевая хирургия, Болевые и парестетические синдромы ЧЛО,
Общая клиническая симптоматика заболеваний вегетативных узлов и стволов головы и шеи проявляется жгучими пульсирующими болями в челюстно-лицевой области головы и шеи. Болевые приступы обычно длятся..
Общая и частная клиническая симптоматика и принципы лечения заболеваний соматических нервов
Категории: Стоматология, Челюстно лицевая хирургия, Болевые и парестетические синдромы ЧЛО,
Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными (от нескольких секунд до 1-1,5 минут) острыми приступообразными болями с короткими или длительными светлыми промежутками. Характер боли стреляющий..
Методика обследования больного
Категории: Стоматология, Челюстно лицевая хирургия, Болевые и парестетические синдромы ЧЛО,
Современные клинические, параклинические и лабораторные методы исследования больного используются не только для установления диагноза, но и для выяснения этиологических факторов и патогенетических..