Артрит

Артрит — воспалительное и воспалительно-дистрофическое заболевание суставов. Причины развития артрита ВНЧС: местная или общая инфекция, аллергия, патология соединительной ткани.

Клиническая картина и диагностика. Различают неинфекционные (ревматический и ревматоидный) и инфекционные артриты ВНЧС.

Неинфекционный артрит (ревматоидный, ювенильный ревматический артриты) — это в основном патология соединительной ткани.

Ревматический артрит (полиартрит) протекает с преимущественным поражением плечевых, коленных и голеностопных суставов. ВНЧС поражается редко, клиническая картина не выражена и проявляется кратковременными симптомами артрита, периодически возникающими и быстро исчезающими суставными шумами.

Ревматоидный артрит — хроническая системная болезнь неизвестной этиологии, при которой поражаются мелкие суставы, в том числе ВНЧС.

Международные критерии диагностики ревматоидного артрита:

• боль в трех суставах и более (в прошлом или настоящем);
• припухлость, ограничение движений в трех суставах и более (в двух симметричных) с вовлечением кисти, запястья или стопы;
• положительная реакция на ревматоидный фактор (в сыворотке крови или синовидной жидкости).

При наличии двух и более критериев ставят диагноз ревматоидного артрита.

Поражение суставов ревматоидным артритом может быть с отрицательной реакцией на ревматоидный фактор. Ревматоидный артрит сопровождается периодическим подъемом температуры тела, похуданием, анемией, появлением ревматоидных узелков, поражением внутренних органов и нервной системы. Стадии болезни определяются только рентгенологически. Первая стадия характеризуется остеопорозом, вторая — остеопорозом и деструкцией суставного хряща (сужение суставной щели), третья — костными эрозиями, четвертая — анкилозом. Стадию заболевания определяют по наибольшему поражению какого-либо сустава. Кроме того, различают минимальную и среднюю степени активности процесса в зависимости от выраженности клинических проявлений и лабораторных проявлений (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид и т.д.).

Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов расценивается как ремиссия.

Характерно, что на ранней стадии заболевания поражаются пястно-фаланговые, межфаланговые суставы (у 60 — 90 % больных). Не менее чем у 10 % больных в различные периоды заболевания отмечается поражение ВНЧС (суставной шум, утренняя тугоподвижность, боли, ограничение открывания рта).

Рентгенологически в ВНЧС определяются остеопороз, эрозии, остеофиты, в тяжелых случаях — остеолиз суставной головки. Клиническая картина не имеет ярких проявлений: острая боль, припухлость, повышение температуры кожи над суставом встречаются редко.

У 21 % больных ревматоидный артрит дебютирует с ВНЧС, при этом характерно прогрессирующее разрушение суставных головок, приводящее к образованию открытого прикуса в области передних зубов, а нередко и премоляров (Сы-солятин П.Г., Ильин А.А., Дерги-лев А.П., 2001).

Хронический артрит характеризуется тугоподвижностью ВНЧС, особенно по утрам, умеренными самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открывание рта ограничено до 2 см (при норме 4—5 см), может быть суставной шум (хруст).

Первые симптомы ревматоидного артрита ВНЧС: ограничение открывания рта по утрам, боль в покое и при движении нижней челюсти, небольшая припухлость в области ВНЧС (симметричное поражение).

Характерный признак тяжелой формы ревматоидного артрита — прогрессирующее разрушение головок ВНЧС: кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, иногда сопровождающийся полным разрушением суставных головок. Резко уменьшенные в размере суставные головки вследствие тяги мышц, поднимающих нижнюю челюсть, перемещаются кверху и назад, а передняя часть нижней челюсти — книзу и кзади. Дизокклюзия бывает в области передних зубов, премоляров и моляров. Иногда наблюдается точечный контакт только вторых моляров. Часто происходит боковое смещение нижней челюсти. Вертикальная и сагиттальная щели между передними зубами могут быть от 1 до 6 мм.

Степень выраженности окклюзионных нарушений зависит от активности ревматоидного процесса. При прогрессирующем ревматоидном артрите выраженная фронтальная дизокклюзия развивается в течение 2—3 мес.

Хронический артрит следует дифференцировать с хроническим паротитом, для которого характерны нарушение секреции околоушной железы, боль при пальпации железы.
Боли при артритах следует дифференцировать с болевым синдромом при невралгии тройничного нерва, когда наблюдается ярко выраженный приступообразный характер боли (продолжительность 1—2 мин, боль между приступами отсутствует), имеются курковые зоны (участки на коже лица или слизистой оболочке полости рта, прикосновение к которым вызывает приступ). Боль при невритах тройничного нерва имеет постоянный характер, сопровождается болезненной пальпацией точек Балле, понижением электровозбудимости зубов, расстройством всех видов чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта, трофическими расстройствами последней. При неврите ментального нерва отмечаются явления гипо- или анестезии в области нижней губы и подбородка.

Острый артрит отличается от хронического небольшой давностью заболевания (до 2—3 мес), острым началом и полным отсутствием боли в суставе в прошлом, отсутствием каких-либо деструктивных изменений в костных элементах сустава.

Давность заболевания при хронических артритах колеблется от 4— 5 мес до 3—10 лет и сопровождается частыми обострениями при охлаждении, переутомлении.

На рис. 5.25 представлены томограммы ВНЧС в привычной окклюзии у больного ревматоидным артритом при генерализованном поражении всех крупных суставов. Жалобы на затрудненное пережевывание пиши, временами боль при движении нижней челюсти. Открывание рта на 3,5 см. В полости рта дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.

Прогрессирующее разрушение суставных головок ВНЧС и связанное с ним нарушение окклюзии встречаются в любом возрасте и зависят от характера и длительности заболевания. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем медленнее развиваются окклюзионные деформации.

Приводим наблюдение.


Рис. 5.25. Ревматоидный артрит.
а — томограммы ВНЧС: суставные головки резко деформированы и значительно уменьшены (больше справа), суставные поверхности сформировались у вершин суставных бугорков (обозначены стрелками); б — дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.

Пациентка Ю., 19 лет, поступила с жалобами на боли во многих суставах, затрудненное жевание, ограничение движений нижней челюсти. При осмотре: дизокклюзия резцов, клыков, вертикальная щель между передними зубами шириной 3 мм.

Из анамнеза выяснили, что 3 года назад после гриппа были болезненность и припухлость мелких суставов кистей и стоп, а также ВНЧС. Через 2 нед эти явления исчезли. Однако в дальнейшем периодически возникали боли в суставах, небольшое повышение температуры, увеличение СОЭ. К сожалению, эти симптомы не привлекли внимания врачей. В последующее полугодие после появления первых симптомов сформировалась фронтальная дизокклюзия и врач-ортодонт, отметив необычайно быстрое развитие окклюзионных нарушений, направил больную к ревматологу. На основании характерных клинико-рентгенологических и лабораторных показателей был поставлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит. При лечении удалось приостановить прогрессирование заболевания и окклюзионных нарушений. В течение последних 1,5 лет существенных изменений окклюзии не произошло.

Необходимо отметить, что без лечения основного заболевания невозможно предотвратить появление и приостановить уже возникшее окклюзионное нарушение. Наблюдали пациентов с остеолизом суставных головок, у которых на протяжении нескольких лет проводилось несколько этапов ортопедического лечения, в результате которого врачи добивались получения окклюзионных контактов передних зубов. Однако наступил рецидив. Только лечение ревматоидного артрита способствовало стабилизации процесса.

Системная склеродермия — разновидность ревматических заболеваний. Характеризуется такими же изменениями костной ткани ВНЧС, как при ревматоидном артрите, однако патологический процесс развивается также в мягких тканях вокруг сустава. Характерно диффузное изменение кожи кистей, лица (маскообразность). Кожа пигментирована с участками депигментации, могут быть телеангиэктазии, склеродермические изменения кожи, трофические язвы кончиков пальцев рук.

Контрактуры суставов (в том числе ВНЧС) развиваются за счет поражения периартикулярных тканей.

Ортопедическое лечение проводят только в комплексе с лечением основного заболевания. Улучшение окклюзионных контактов и уменьшение открытого прикуса могут быть достигнуты избирательным сошлифовыванием зубов, изготовлением протезов. Однако возможен рецидив открытого прикуса. При отсутствии обострения основного заболевания показаны: миогимнастика, тепло, физиотерапия.

Инфекционный артрит подразделяется на артрит, при котором причинный микроорганизм находится в тканях сустава, и реактивный артрит, при котором инфекционный агент в тканях сустава не определяется, а процесс развивается в результате иммунопатологических реакций при общих инфекциях.

К инфекционным артритам относятся гонококковый, бруцеллезный, сифилитический, грибковый и др.

В ВНЧС инфекция попадает путем метастазирования из первичного очага. Такой артрит может быть на фоне отита, фурункулеза, тонзиллита, пневмонии. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: сильнейшие боли, полное отсутствие движений нижней челюсти, гиперемия кожи, припухлость сустава.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология