Спондилоартроз

Спондилоартроз является третьей формой дистрофического поражения позвоночника. Это, по мнению многих авторов, не самостоятельный вариант. В условиях расшатанности позвоночного сегмента, в особенности уплощения диска, а также при гиперэкстензии в суставе соответствующего ПДС, вначале «разбалтывается» капсула. Она лишается своих эластичных свойств вследствие уменьшения числа эластических и увеличения числа фиброзных волокон. Одновременно и частично вследствие этого меняется анатомическая пригнанность суставных поверхностей — конгруэнтность, неизбежна микротравматизация суставного хряща и других суставных тканей под влиянием повседневных статико-динамических нагрузок. Замыкающие пластинки суставных поверхностей, чаще в нижележащем позвонке данного ПДС (Продан А.И. и соавт., 1992), становятся неровными, склерозированными. Появляются краевые разрастания, которые направлены во все стороны, включая и зону межпозвонкового отверстия (Junghans Н., 1931).

В суставной полости увеличивается или уменьшается количество сино-знальной жидкости, меняется внутрисуставное давление. Иногда там образуются внутрисуставные хрящевые тела Продан А.И. и соавт., 1992). Этим определяются патологические изменения во взаимоотношениях между суставными поверхностями, которые невозможны в здоровом суставе — взаимное соскальзывание по оси сустава, блокирование и пр. Особое значение в развитии спондилоартроза придают врожденной и наследственной суставной гипермобильности ПДС (Key J., 1927; Carter С, Wilkinson R., 1964; Bird H. etal., 1978). В клиническом плане допускают различные варианты спондилоартроза: функциональный гипермобильный, органически гипермобильный, функционально гипомобильный и органически гипомобильный. Так формируется вторичный спондилоартроз при остеохондрозе. В.Л.Дубнов (1967) выявил его на рентгенограммах поясничного отдела в косых проекциях у 60 из 91 обследованного. При этом спондилоартроз встречается одинаково часто как на уровне грыжи диска, так и на других уровнях. Высок и процент этих изменений среди населения вообще. F.Guntz (1943, 1958) на препаратах, а И.Л.Тагер и В.Ф.Куприянов (1937) на рентгенограммах обнаружили поясничный артроз в 15%. На шейном уровне он встречается реже. Даже среди больных остеохондрозом он выявлен лишь в 11% (Попелянский А.Я., 1978).

Впереди сустава располагается корешок, который в стенозированном межпозвонковом отверстии может подвергнуться компрессии, микротравматизации, чему способствует «разболтанность» суставов, сублюксация (Echols D., Rehfeldt К, 1949; Саруханян В.О., 1955; Schlesinger P., 1955; Стары О., Обрда К, 1958; Клионер И.Л., 1962; Williams P., 1965; Гонгальский В.В., 1993). На поясничном уровне эти неблагоприятные условия усугубляются с возрастом, когда значительно уменьшается площадь межпозвонковых отверстий (Бурдей Г.Д., 1966).

Все сказанное объясняет, почему различные авторы еще со времени J.Sicard (1924) вновь и вновь возвращались к вопросу о роли межпозвонковых суставов в развитии корешковых и других вертеброгенных синдромов (Putti F., 1910, 1927; Goldwait J., 1911; Brailsword J., 1929; Новожилова Д.А., 1933; Smith A., 1934; Storck H, 1934; Hohmann G., 1934; Абрамов A.M., Росин Ш.А., 1936; Кроль М.Б., 1936; Вильчур О.М., 1938; Здрилюк СИ., 1938; Балабан Я.М., 1939; Horwitz Т., 1940; Brocher J., 1955; Taillard W., 1955; Gunter R. et ai, 1957; Hirsch C, 1958; Elefant E., 1960; Косинская H.C, 1961; Кока-рее Л. Ф., 1961; Keller G., 1962; Zuckschwerdt, 1964; Рохлин Д.Г., 1965; Чаклин В.Д., 1965; Альтман З.Б., Скоро-мец А.А., 1966; Money, Robertson, 1976; Dvorak J., 1982; Plamandon A. et ai, 1988; Dvorak J. et al., 1990 и др.). Некоторые авторы, в особенности J.Hirschman (1957), H.Weber (1962), спондилоартрозу не придают значения.

До настоящего времени недостаточно изучены анатомические особенности капсул межпозвонковых суставов. Самой свободной из них является капсула сустава С|_и. Из других наиболее растяжимы капсулы суставов Cy-vi и CJV-V- He удивительно, что вывихи без переломов на шейном уровне имеют место лишь в сегментах на участке CIV-CVH. У детей с признаками дизонтогений растяжимы капсулы Сщ^у и сустава Крювелье (см. ниже).

В последнее время внимание клиницистов и морфологов было привлечено к внутренним слоям капсул межпозвонковых суставов — к менискоидам.

Согласно J.Wolf (1946, 1968), L.Zuckschwerdt et al. (1964), J.Kos (1968), Н.А.Чудновскому и Р.Л.Зайцевой (1986), суставная полость покрыта так называемой хондросиновиальной тонкой и скользкой желатиновой мембраной. Она заключает между своими сотами, как в губке, синовиальную жидкость. При полиартритах эта мембрана поражается первой, еще до вовлечения суставного хряща. На различных препаратах трупов пожилых людей, а также в участках препаратов, взятых при операциях, находили утолщения отдельных пластинок, смещения распластанных включений в центральных отделах суставной полости. Во время операций по поводудископатии A.Brugger (1967) наблюдал настоящий гидропс межпозвонковых суставов с растяжением их капсул.

В суставных хрящах обнаруживались поверхностные и глубокие некрозы, вплоть до исчезновения хряща. Иногда, наоборот, выявляется его разбухание.


Отмечались и узуры хряща, проникновение его участков в спонгиозный слой смежной ткани с изменением типа «остеохондроза» или грыжи Шморля. Соответственно меняется и капсула, и многослойный нервный аппарат сустава. Для построения гипотезы блокирования межпозвонковых суставов следует учесть пластические особенности суставного хряща: обычно эластичный, он после продолжительного давления на него твердым предметом оставляет вмятину, которая исчезает по прекращении этого давления через несколько минут после растяжения сустава. При этом менискоид возвращается к своей эксцентрической форме — сустав приобретает прежнее нормальное положение. Описанному механизму деблокирования, выскальзывания менискоида в свое нормальное боковое положение способствует синовиальная жидкость, содержащаяся в складках хондросиновиальнои мембраны. Модель на основании всех указанных данных представлена K.Levit (1973) следующим образом (рис. 2.19а, Ь, с). Не все соглашаются с этими взглядами. E.Emminger (1967) признает, что на аутопсии ему лишь в редких случаях удавалось определить патологическую установку суставов с истинными ущемлениями.

В экспериментальных условиях на кроликах секвестры менискоида и вмятины суставного хряща не были отмечены ни разу (не встречались они и Н.А.Чудновским и Р.Л.Зайцевой, 1986; см. также рис. 5.7, 5.20, 5.21). В норме (d) менискоид вытянут, приплюснут. Нет отека, нет лишней жидкости в суставной полости. Нет зазора (белой полосы между менискоидом и суставным хрящом). В условиях подвывиха (е, f) менискоид отекает, нарастает клеточная инфильтрация, суставная полость растягивается скопляющейся жидкостью, зазор между гипотрофированным менискоидом и суставным хрящом увеличивается.

В последующем (если не достигнуто деблокирование) мениск и остальные артикулярно-периартикулярные ткани подвергаются дистрофическому поражению. Одновременно в зонах перегрузки происходит эбурнеация костной ткани, в зонах с меньшей нагрузкой — рарефикация (Гонгаль-ский В.В., Мороз Н.Ф., 1998).

На поясничном уровне блокирование суставов возникает чаще при так называемом третьем типе таза (по Гутману-Эрдману, см. рис. 3.10 в) в условиях переразгибания в пояснично-крестцовом сегменте. Наибольшая статическая нагрузка при этом падает на задние отделы позвоночного сегмента, т.е. на межпозвонковые суставы.

Боли и другие неврологические проявления усиливаются при разгибательных и вращательных нагрузках, они уменьшаются при сгибательных движениях. Спондилоартроз и другие поражения межпозвонковых суставов выступают и независимо от остеохондроза, в качестве самостоятельных заболеваний. Таковы некоторые данные о возможной патологии суставов при остеохондрозе.

Особенностью дистрофической патологии шейного уровня является унковертебральный «артроз». Унковертебральные разрастания (унковертебральные «артрозы» — Giraudi G., 1973; Krogdahl Т., Torgersen О., 1940) встречаются не только при преобладании признаков спондилеза, этот вид патологии отмечен у большинства нами обследованных больных шейным остеохондрозом (86,6%). На задней прямой рентгенограмме эта патология представлена разрастаниями, придающими позвонку сходство с кухонным горшком или тарелкой (рис. 2.20).
Очень четко унковертебральный «артроз» выявляется на снимках в косых проекциях. З.Л.Бродская (1973) установила, что при выраженном уплотнении унковертебральных разрастаний они могут определяться и на боковых рентгенограммах: щель этого «сустава» выступает в форме дугообразного просветления на фоне тени тела позвонка. Сравнительно редко встречаются обызвествления диска, обычно передней части фиброзного кольца (Sigman С, 1962), и обызвествление задней продольной связки.

Практическая значимость перечисленных признаков определяется их соотношением с клиническими проявлениями.

Естественно, что компрессия спинного мозга может быть вызвана в равной степени и задним хрящевым узлом диска, и краевыми разрастаниями при остеохондрозе. Компрессия корешка в межпозвонковом отверстии может быть вызвана унковертебральными разрастаниями при остеохондрозе, спондилезе, хрящевом узле или самим хрящевым узлом, фораминальной грыжей. Отсюда следует, что если бы рентгенологи и располагали возможностью по картине спондилограммы дать клиницисту в каждом отдельном случае четкое заключение о наличии хрящевого узла диска, остеохондроза или спондилеза, само по себе такое заключение не определяло бы во многих случаях клинический диагноз. Это предположение, высказанное в первом издании настоящего руководства (1974), подтверждается ныне повседневной практикой, когда мы располагаем компьютерной лучевой диагностикой, что можно проиллюстрировать примером (рис. 2.21).

Как и на спондилограмме, у больного отмечен псевдо-спондилолистез Liv — гипермобильность при отсутствии уплощения диска Ljv-v, который слегка выпячен кзади. Между тем больной был стационирован по поводу невыносимых жгучих болей в пояснице и левой ноге — самый тяжелый из многих приступов, который оставил стойкие выпадения чувствительности в зоне корешков L5 и S]. При повторном ЯМР-исследовании через год то же отсутствие видимого субстрата воздействия на корешки. Возможная легкая деструкция медиального участка заднего нижнего угла тела Ly в связи с возрастным остеопорозом никак не раскрывает причину жестокой ишемии корешков L5 и Si.

H.Junge (1952) сопоставил результаты спондилографиче-ского исследования 920 человек без жалоб и 245 больных с болями в шее, надплечье и руке. Результаты исследования представлены на рис. 2.22. Сравнение приведенных диаграмм показывает, что среди лиц с шейно-плечевыми болями поражение данного отдела позвоночника встречается чаще, чем среди лиц без соответствующих синдромов. После 50 лет дистрофические поражения позвоночника встречаются чаще в одной и другой группе лиц. Вывод: спондило-графические исследования у соответствующих больных в возрасте старше 50 лет не имеют самостоятельного диагностического значения, уступая в этом отношении клиническому обследованию. Обращает на себя внимание также и выраженное нарастание рентгенологических изменений в период 50-60 лет — скачок, который не совпадает с возрастной динамикой клинических проявлений.

Многие авторы фиксируют внимание на количественной оценке выраженности рентгенологически определяемых синдромов поражения позвоночника.



Для анализа значимости степени рентгенологически выявленных изменений позвоночника в формировании клинических проявлений мы разбили наших больных на четыре группы, пользуясь критериями G.Saker (1952): 1) легкие изменения — выпрямление лордоза в одном или нескольких сегментах (+); 2) изменения средней тяжести, например, выпрямление лордоза, легкое уплощение диска, небольшие разрастания крючковидных отростков (++); 3) выраженные изменения — то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий (+++); 4) очень выраженный остеохондроз с массивными задними экзостозами — сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала (++++).



Обследованные нами 300 больных шейным остеохондрозом распределились по степени тяжести рентгенологических изменений следующим образом: рентгенологические изменения были легкими у 30, средними — у 12, выраженными — у 63 и очень выраженными — у 81. Сопоставив выраженность рентгенологических изменений и клинических проявлений, мы убедились, что и при легких рентгенологических симптомах может иметь место грыжа диска, ведущая к тяжелой спинальной компрессии. С другой стороны, у лиц без неврологических синдромов мы нередко находили грубые изменения позвоночника. И, наконец, как показали исследования, анатомическая картина сужения межпозвонкового отверстия или позвоночного канала обычно тяжелее, чем картина спондилографическая. Специальные рентгенологические исследования, проводившиеся с интервалами в 5-15 лет (Hildebrandt А., 1933; Бродская З.Л., 1966; Henssge J., Bethen П., 1969), показали, что нет параллелизма в клинической и морфологической динамике процесса. При прогрессирующем уплощении задних отделов дисков, а через 10-15 лет — и передних отделов клинические явления могут не нарастать или отсутствовать.

Статистические материалы не решили вопроса о диагностической значимости рентгенологического исследования у больных с различными синдромами шейного остеохондроза. Поэтому мы избрали путь динамического наблюдения одних и тех же больных с повторным клиническим и рентгенологическим обследованием. В целях выяснения механизмов «полома» применялись функциональные нагрузки: делались снимки в условиях измененного положения шеи, в частности в позе максимального сгибания и разгибания. Функциональные нагрузки помогают обнаружить наиболее «расшатанные» или обездвиженные сегменты (Backe S., 1931; Курченкое, 1939; Buitti-Bauml С, 1954; Exner G., 1954; Подольский Ф.У., 1959; Шифрин С.С., 1965; Kamieth К, 1987; Zsemaviczky J., 1987). Это, в свою очередь, позволяет более правильно подойти к оценке неврологических симптомов раздражения или выпадения соответственно пораженному позвоночному сегменту.

Известно, что при уплощении диска уменьшается и вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия (Turner L., Oppenheimer A., 1936). За счет верхнего суставного отростка при этом одновременно уменьшается и горизонтальный диаметр отверстия (Duus P., 1948; Hadley L., 1951). При разгибании шеи межпозвонковое отверстие становится еще меньше, что усугубляет возможность сдавления корешка. В этих условиях, как писал E.Muntean (1952), возникает «рефлекс щажения» — в соответствующем позвоночном сегменте напрягаются сгибатели шеи (Gaizler G, 1965), развивается местный кифоз. Вот почему на снимках с функциональными пробами местный кифоз на пораженном остеохондрозом уровне остается и при разгибании шеи, осуществляемом остальными сегментами.

Среди 75 больных, обследованных нами с использованием функциональных проб, у 67 человек обнаружено ограничение разгибания при сохранном и усиленном сгибании на уровне пораженного сегмента. С наступлением фиброза диска ограничивается также сгибание, а местный кифоз фиксируется в одном положении. При этом не наблюдается, однако, наклона головы вперед. Сохранение равновесия и устойчивость рычаговых механизмов шейного отдела позвоночника и головы обеспечиваются благодаря компенсаторному лордозу, формирующемуся над уровнем остеохондроза, обычно в среднешейных сегментах (Попелянский Я.Ю., 1962). Такого рода механизмы, обеспечивающие устойчивость шейного отдела позвоночника, мы назвали «ортопедическими». Те же механизмы, которые обеспечивают благоприятные условия для нервных структур, например, местный кифоз, ведущий к декомпрессии корешка, обозначены нами как «неврологические» формы компенсации.

Переразгибание среднешейного отдела, в свою очередь, приводит к расшатанности соответствующих межпозвонковых суставов и подвывиху в них (Попелянский Я. Ю., 1962). В 1956 г. была опубликована работа A.Kovacs, который показал возможность подвывиха в межпозвонковых суставах шейного отдела позвоночника при переразгибании его у лиц с конституционной слабостью связочного аппарата. Эти изменения обнаруживались в возрасте 14-40 лет, когда остеохондроз в выраженной степени у многих обследуемых еще не развивается. В норме на боковой рентгенограмме передний угол верхнего суставного отростка позвонка приближается к задней стенке тела вышележащего позвонка. Но тень этого отростка не накладывается на тень позвонка. Пользуясь боковыми рентгенограммами и томограммами, A.Kovacs показал, что при описанной им гиперэкстензионной суб-люксации передний угол верхнего суставного отростка продвигается вперед, и тень отростка накладывается на тень смежного позвонка. Задний бугорок поперечного отростка, ограничивающий сзади позвоночную артерию, лежит на линии заднего края тела позвонка. Поэтому продвижение переднего края верхнего суставного отростка в направлении кпереди от заднего бугорка поперечного отростка создает условия для деформации позвоночной артерии (рис. 2.23).



Сказанное, равно как и возможность костных разрастаний по направлению к каналу позвоночной артерии за счет артроза (Альтман З.Б., Скоромец А.А., 1967) или увеличенного в передних отделах суставного отростка, подтверждается и ангиографически (EngesetA., 1948; Бродская З.Л., 1977).

Кроме описанного гиперэкстензионного варианта подвывиха с аксиальным раскрытием суставных поверхностей, когда между ними образуется угол, иногда отмечается вариант подвывиха без гиперэкстензии с одним лишь скользящим сдвигом суставных поверхностей. По мнению W.Schneider (1986) и W.C.Hutton с M.Adams (1987), подвывих формируется при перемещении нижележащего диска кзади и в сторону. Наши исследования показали, что феномен, описанный A.Kovacs, играет важную роль при остеохондрозе. Известно, что при разгибании и сгибании задние края тел образуют правильную дугу. У больных с дистрофическими изменениями в дисках возможны ступенчатые изгибы этой линии: соскальзывание вышележащего позвонка вперед при сгибании или назад при разгибании. И.Е.Казакевич (1959) указывает, что смещение контура позвонка по отношению к нижележащему при согнутой вперед голове на 1-2 мм является уже симптомом подвывиха.

При переразгибании в одном каком-либо сегменте суставная щель становится видимой на снимке в задней прямой проекции. Если такое положение сохраняется долго в области часто повторяющегося или постоянного разгибания, в межпозвонковом суставе развивается местный деформирующий спондилоартроз (Schmorl G., Junghans О., 1932; Тагер И.Л., 1949; Камалов И.И., 1989; Гонгальский В.Б., 1993). Указывают и на возможность его развития в юношеском возрасте: G.Keller (1961) сообщил о головных болях, вызванных артрозом. Среди наблюдавшихся нами больных спондилоартроз выявлен на рентгенограммах в 38,7%, по данным И.И.Камалова — в 19%. Нередко переразгибание возникает по соседству с врожденным или приобретенным сращением близлежащих позвонков. Диски и суставы при этом изнашиваются (Рейнберг С.А., 1934; Шенк А.Т., 1934;Дьяченко В.А., 1958; ПопелянскийЯ.Ю., 1963), возникает псевдоспондилолистез. Симптом гиперэкстензионной сублюксации мы выявили у больных не только в позе максимального разгибания шеи, но и при обследовании в среднем положении. Следует учесть, что A.Kovacs при описании подвывиха основывался на детальном томографическом исследовании.

Мы полагаем, что в настоящее время, когда сущность феномена в основном уже выяснена, правомерна диагностика его и при простой спондилографии. Однако важным условием оценки достоверности результата исследования является совпадение контуров (накладывание теней) левого и правого суставных отростков. При неточной укладке заключение о наличии подвывиха следует делать с осторожностью. Диагностика подвывиха более достоверна, если на соответствующих снимках в косой проекции выявляется сужение межпозвонкового отверстия соскользнувшим вперед верхним суставным отростком нижнего позвонка в данном сегменте. E.Emminger(1967), а вслед за ним некоторые мануальные терапевты представляют данный вид патологии не как подвывих, а как блокирование сустава в порочном положении секвестром менискоида. У детей в значительно большем проценте наблюдений встречаются нарушения взаиморасположения костных структур шейного отдела позвоночника со спондилографическими признаками дизонтогений и родовой травмы. Наша сотрудница Л.И.Можейко (1994) обнаруживала подвывихи не только по Ковачу, чаще Сщ, С[у, ротационные атланта, но и ретро- и антелистезы, преимущественно Сщ, Civ, реже Сц, недостаточность связочно-капсульного аппарата верхнего сустава головы, поперечной связки атланта. У этих детей были отмечены клинические и допплерографические признаки гемодисциркуляции в вертебробазилярном и каротидном бассейнах.

Среди больных поясничным остеохондрозом МР-томография обнаруживает гипертрофию капсул межпозвонковых суставов во всех случаях грыжи диска (Холин А. В. и соавт., 1994).
Среди больных шейным остеохондрозом мы отметили подвывих по A.Kovacs в 27%, причем у некоторых одновременно в двух сегментах. По данным нашей сотрудницы И.Р.Шмидт, среди больных с синдромом позвоночной артерии гиперэкстензионный подвывих отмечался еще чаще — в 62%. Наблюдения А.А.Луцика (1969), уточненные контрастно-рентгенологическими исследованиями, показали, что этот процент равен 35. Наиболее часто поражались суставы Симу и Qv-v (89%). Представляет некоторый интерес сравнение наших материалов с данными К.И.Пархона (1959). При исследовании 78 стариков он находил шейный псевдоспондилолистез — сдвиг на 1-4 мм — в 22%.



Однако это исследование проводилось у лиц, не предъявлявших жалоб, связанных с шейным отделом позвоночника.

Примерно также часто встречается поражение периарти-кулярных тканей плечевого сустава. Можно предположить, что остеохондроз — лишь одно из проявлений дистрофических изменений артикулярно-периартикулярных тканей в организме. Если позвоночные периартикулярные ткани в прошлом были полноценными, они неизбежно подвергались перерастяжению после подвывиха. Клинико-рентгено-логические сопоставления позволили выделить специальную форму — спондилопериартриз (Попелянский А.Я., 1978).

Таким образом, гиперлордоз как мера защиты в свою очередь ведет к симптомам «полома». Это относится не только к «ортопедической» форме компенсации. Гиперлордоз и подвывих приводят к симптомам «полома» нервных тканей — симпатического сплетения позвоночной артерии и корешка. Ответом на указанные повреждения может быть новая форма «неврологической» компенсации — сгибание в области подвывиха. Если такое сгибание удается, оно обеспечивает «неврологическую» тенденцию, прекращая микротравматиза-цию нервных образований. В то же время оно вступает в конфликт с «ортопедическими» тенденциями — нарушается статика шейного отдела позвоночника. Разрешение конфликта возможно достижением фиксированного положения шейного отдела позвоночника в позе выравнивания лордоза или легкого сгибания. Такая относительная иммобилизация и развивается к старости благодаря спондилезу, спондилоартрозу или, по данным Н.С.Косинской (1963), встречается чаще на шейном уровне вследствие фиброза диска. В этом кроется одна из причин того факта, что к старости, несмотря на выраженность дистрофических поражений позвоночника, синдромы шейного остеохондроза встречаются реже, чем в возрасте до 50 лет. До наступления иммобилизации шейного отдела позвоночника течение заболевания определяется во многих отношениях преобладанием одного из двух упомянутых механизмов компенсации.

Стадийность дистрофического процесса в позвоночнике, подтверждаемая рентгенологически, представляется следующим образом: 1) ограничение разгибания в нижне-шейном сегменте, пораженном остеохондрозом; 2) местное кифозирование; 3) компенсаторное разгибание среднешейных сегментов; 4) расшатанность среднешейных сегментов, возникновение подвывиха или, по крайней мере, выпрямление лордоза в этой области; 5) обездвиженность шейного отдела позвоночника с фиксацией перечисленных выше поз в различном их сочетании.

Как правило, заболевание хуже протекает в случаях ограничения сгибания шейного отдела позвоночника, когда расшатанный ГЩС долго не иммобилизуется. Приводим пример.

Больная К., 47 лет. При первом осмотре жаловалась на непрекращающиеся в течение 4 лет боли в шее, усиливающиеся при ее разгибании. При осмотре через 3 года сообщила, что состояние не улучшилось. Это подтверждалось и неврологическим исследованием. Рентгенологически при первоначальном обследовании (рис. 2.24) выявлен остеохондроз с уплощением дисков Cv-vi и Cvi-vn, выраженным выступанием передних углов тел нижнешейных позвонков. Подвывиха в среднем положении не было. Через 3 года передние углы суставных отростков Су и Cvi достигали уровня тел вышележащих позвонков. Тенденция к кифозу среднешейного отдела сохранялась на рентгенограмме, выполненной и через 3 года. Тело Civ слегка соскользнуло кзади по отношению к Су. Верхнешейный отдел оказался откинутым кзади, но одновременно возник легкий лордоз в нижнешейном отделе. Это последнее восстановило равновесие. Однако данная «ортопедическая» форма компенсации вступила в противоречие с «неврологической» — создались неблагоприятные условия для нижнешейных корешков, брахиальгия не прекращалась. В среднешейном отделе вследствие соскальзывания сформировался подвывих по Ковачу на уровне Civ-v (стрелка). Подвывих исчезал при максимальном сгибании.

При этом уменьшался и лордоз в нижнешейном отделе. Вот почему больная предпочитала наклоненное положение головы. Однако такая поза, сопряженная с постоянным напряжением разгибателей, удерживающих голову от падения вперед, также не оставалась безнаказанной. Это проявлялось болезненностью мышц шеи.

Дистрофическая патология межпозвонковых суставов — важный компонент позвоночного остеохондроза, она в свою очередь способствует развитию дистрофических поражений в соответствующем и соседнем сегментах. Однако было бы преувеличением представление об остеохондрозе как явлении, закономерно вторичном по отношению к спондилоартрозу или другому поражению межпозвонкового сустава. Так, подвывих по Ковачу часто наблюдается на среднешейном уровне, тогда как остеохондроз — чаще на нижнешейном. Ущемление капсулы межпозвонкового сустава (типичный образец — подвывих Q_n) характеризуется одной клинической картиной и иным течением. Спондилоартроз и соответствующий периартроз — важный патопластический компонент, но отнюдь не особо значимый фактор происхождения остеохондроза на поясничном уровне, где столь важную роль играют рычаговые механизмы, а большим статико-динамическим перегрузкам противостоит тяга мощных связок.

Эти последние, пожалуй, играют большую роль, чем капсулы мелких суставов позвоночника. Это относится в особенности к таким фиксирующим связкам, как подвздошно-поясничные. Т.к. неустойчивость крестцово-подвздошного сочленения неизбежно уменьшает прочность связей позвоночника и подвздошной кости, это неизбежно сказывается и на состоянии подвздошно-поясничной связки. Подобные отношения складываются и при других процессах, выключающих один ПДС, что мы наблюдали и при туберкулезном спондилите, и синостозе позвонков. Представленные данные (1963) об изменениях конфигурации всего позвоночника при поражении одного из звеньев, а затем работы клиники об отдаленных мышечно-тонических реакциях при спондилите (Шарапов В.Я., 1974; Попелянский Я.Ю., 1974) легли в основу концепции о миоадаптивных постуральных механизмах — о динамике двигательного стереотипа (Попелянский Я. Ю., Ве-селовский В.П., 1976; Веселовский В.П., 1991). В этом направлении выполнены многие весьма солидные и ныне хорошо известные работы: V.Janda (1979), K.Lewit (1985).

Важной особенностью дистрофических изменений грудного отдела позвоночника является раннее и клинически малозначимое развитие морфологических признаков остеохондроза без его основного элемента — сдвига смежных позвонков. На этой особенности, а также на клинически более значимых явлениях спондило- и костоспондилоартроза мы остановимся в следующей главе.

Дистрофическая патология позвоночника изучалась преимущественно на его поясничном отделе. На этом уровне, в отличие от шейного, тела смежных позвонков не соприкасаются, и основное, непосредственное клиническое значение имеют не костные структуры, а измененные диски — их выпячивание и выпадение. Чаще, чем в других отделах, здесь возникают спондилолизис и спондилолистез. Большие междужковые пространства здесь заняты относительно большими массами желтой связки, часто подвергаемой дистрофическим поражениям. Здесь поражение суставов нередко сочетается с изменениями желтой связки, в особенности той ее части, которая является капсулой сустава. МД.Рутенбург (1973) считает, что клинически наиболее значим верхний суставной отросток V поясничного позвонка: у 11 из 165 оперированных он наблюдал сдавление корешка этим отростком в том месте, где корешок, спускаясь кпереди от указанного отростка, направляется вниз и кнаружи — к пресакральному межпозвонковому отверстию.

Реактивные изменения желтой связки, сопутствующие патологии диска и суставов, сопровождаются отеком, утолщением, возникает гомогенизация коллагеновых волокон, разрывы их. Выявляются утолщение интимы сосудов, рубцовое изменение их мышечных оболочек, утолщение клеток эндотелия, облитерация, кровоизлияния. Местами отмечают кальцификаты. У более молодых пациентов встречаются и воспалительные инфильтраты (Towne E., Reichardt К, 1931; Herzog W., 1949; Sicard R., 1965; Piccett /., 1963; Paine К., Huang P., 1972; Jamata H. et al., 1972). Но и при отсутствии грыжи диска, зачастую во время операции выявляют утолщение этой связки (Elsberg С, 1913; PuuseppL., 1931;NaffzigerB., 1938; Кадин Л.С., 1951;RoafR., 1959; Березинь Ю.Э., 1961; Gurdyian E. et al., 1961; Макарова Е.В., 1964; Moiel R. et al., 1967; Beamer 1. et al., 1979; Py-тенбург М.Д., 1973; Фраерман А.Т., Звонков Н.А., Токмаков Г.В., 1973 и др.). Независимо от природы изменения желтой связки само увеличение ее объема дополняет ком-премирующее влияние на корешок со стороны дужек и суставных отростков. Впрочем, вне условий патологии дисков даже значительное вдавление желтой связки в позвоночный канал, как, например, на вогнутой стороне сколиоза, не вызывает сдавления корешка (Мовшович И.А., 1963). Наиболее подвержен компрессии корешок в том желобке, который образуется передним краем желтой связки и боковой поверхностью диска.

Возрастные дистрофические изменения свойственны не только эластичной желтой связке, но и коллагеновым связкам: передним и задним продольным, межостистым, особенно на пресакральном уровне, где ее уже подкрепляет более прочная надостистая, и др. Г.С.Юмашев и соавт. (1973) установили, что с возрастом содержание кальция в связках позвоночника возрастает с 2 до 8%. Одновременно снижается уровень микроэлементов: меди, цинка, марганца, влияющих на оссификацию. Это происходит на фоне очагов деструкции, гиалиноза и хрящевой метаплазии волокон соединительной ткани. Возникают условия для разрыва связок и для изменения состояния их рецепторов.

Мнение К.И.Пыльдвере и соавт., В.Е.Шуваева и С.Д.Беззубик (1983) о близости описанных изменений к коллагенозам, включая изменения в белковой и мукопо-лисахаридной части коллагеновых волокон и основного вещества, не разделяется В.М.Михеевым и соавт. (1972) и нами (1992): это не системная дезорганизация соединительной ткани.

К поражениям вертебрально-паравертебральных структур в области межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов клиницист не должен относиться с позиции одной лишь лучевой диагностики состояния этих отростков. Скелет существует не изолированно, а в окружении плотной и рыхлой соединительной ткани, мышц, сосудов. Кроме состояния коллагеновых тканей в области дугоотростчатых суставов, следует учитывать и артериальное кровообращение, и качество дренажа этих отростков, состояние лимфатических желез в окружении отростков, их атрофическое или гиперпластическое состояние определяет застойную или нормальную гемолимфатическую циркуляцию (Рождественский А.С., 1998).

Предрасполагающим фактором неврологических проявлений патологии вертебральных элементов пояснично-крестцовой области является и частота костных аномалий в данной переходной зоне.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)