Трудности экспертизы при  вертеброгенных заболеваниях

Экспертиза при вертеброгенных заболеваниях — это практически оценка того, в какой мере больной способен передвигаться, трудиться.

В какой мере вопросы трудоспособности при поясничных, шейных или грудных болях не могут быть решены однозначно за счет одной какой-либо группы признаков, в какой степени они определяются множеством факторов, включая и социально-исторические, можно судить по следующим данным.

Отношение к поясничным болям как к серьезной причине нетрудоспособности было различным в различные исторические периоды. Так, в Казанской неврологической клинике в 1898 г. находился 41 человек, в том числе лишь 4 с заболеваниями периферической нервной системы. Среди 867 амбулаторных больных в 1898 г. по поводу болей в пояснице и ноге обратилось лишь 36, т.е. более 4% (Первушин В.П., 1899). В 1977 г. в той же клинике указанная группа (больные остеохондрозом позвоночника) составляет в базовом республиканском стационаре 22-25%, в городских стационарах (не принимающих ургентных больных) — 50-57%, в поликлиниках — около половины всех обращающихся.

Среди стационарных больных в неврологическом отделении больницы горняков в Австрии вертеброгенные заболевания составляют 42% + 5% радикулярных синдромов неясного генеза (Turnher С, Barolin G., 1987). Экспертная значимость проблемы станет ясной при сравнении с составом остальных больных стационара: полинейропатии — 9%, полирадикулоневриты — 7%, неврозы — 4%, опухоли нервной системы — 3%, опоясывающий лишай — 3% (итак, 66% заболеваний периферической нервной системы), энцефаломиелиты — 1%, арахноидиты — 1%, прочие — 8%.

По-видимому, в наш век уменьшения доли физического труда в быту и производстве (при непривычных перегрузках на уборке картофеля и пр.) создались более благоприятные, чем в прошлом, условия для вертеброгенной патологии и сузились возможности спонтанной компенсации. Об этом говорит и тот факт, что в настоящее время заболеваемость поясничным остеохондрозом с временной утратой трудоспособности у городского населения в 1,5-2 раза выше, чем у сельского (Кульбеков И.Н., Прохорский A.M., 1973; Батясов Ю.И., 1973). Изменились представления о значимости заболевания, о его, так сказать, сигнальном значении в сознании не только врача, но и больного.

F.Thomson и R.Gordon (1928) сообщали: с тех пор, как в английских страховых кассах начали выдавать пособия больным «фиброзитом», т.е. главным образом страдающим остеохондрозом, врачи стали значительно чаще диагностировать это заболевание, причем не только при тяжелых, но и при легких его вариантах. В настоящее время в Англии в связи с вертеброгенными поясничными болями фиксируют ежегодно потерю 30 млн. рабочих дней, в Швеции — 2 млн., в США, в одном лишь штате Вашингтон, — до 0,5 млн. (Chaffln D., 1974). Центральная страховая касса Лиона (более 1 млн. населения) регистрирует ежегодно более 85 000 случаев люмбаго. Во Франции (Plenier R., 1974) и в Швеции (Banur E., Reiclin J., 1958) этот процент выше, притом от 10 до 50% застрахованных, получающих ссуды по болезни, составляют больные остеохондрозом, в том числе 25% оперированных по поводу грыжи диска. В перерасчете на затрачиваемые средства по выплате пособий, если учитывать продолжительность обострений, удельный вес страховых затрат, эти цифры окажутся еще выше.

В США от 30 до 60% всех расходов по пособиям тратится на больных, страдающих поясничными болями (McDonald U., 1958). По данным J.Bonica (1981), поясничная боль стоит народу Калифорнии в среднем 200 млн. долларов в год: это около 4 млн. болеющих, 45 млн. дней ограниченной трудоспособности, 30 млн. койко-дней. Поясничными болями, согласно данным Национального центра здоровья, страдает до 80% населения США: они занимают первое место среди заболеваний у людей в возрасте до 45 лет, а в возрасте 45-64 года — третье место после сердечно-сосудистых и суставных заболеваний (серия 10:92, 1969/1970/1974).

В нашей стране по количеству дней нетрудоспособности эти заболевания, как уже упоминалось, занимают первое место.

Так, только по Кемеровской области из-за позвоночного остеохондроза за 1971 г. был потерян 308 131 рабочий день и недодано промышленной продукции на сумму свыше 16 млн. рублей (ХроленкоД.Е., 1973). Среди лиц, получающих у невропатолога поликлиники больничный лист, приблизительно каждый четвертый получает его в связи с поясничным остеохондрозом. Ориентировочно 1/3 дней нетрудоспособности по неврологическим заболеваниям приходится на поясничный остеохондроз. При этом лица, получающие больничный лист, в 10% нетрудоспособны дольше недели (таковы данные и по Канаде — Whited A., 1966).

Обращаемость городского населения по поводу «пояснично-крестцового радикулита» составляет 26,4 заболевания на 1000 населения (Ерохина Л.Г. с соавт., 1981). На 100 работающих уровень утраты трудоспособности в 60-е годы — 5-6 случаев, в более поздние годы уровень этот колебался в больших пределах, снижаясь до 3,4-3,5 случаев при средней продолжительности одного случая 12 дней (Заводнова З.И., 1981); &о 3-6 случаев (при поясничном остеохондрозе) и 34-69 дней временной нетрудоспособности на 100 работающих (Хабриев Р.У., 1988). Среди всех причин нетрудоспособности «пояснично-крестцовые радикулиты» составляют 4% (3-5% всех потерь рабочих дней), а среди нервных больных — 70% (Гарина М.Г., 1970). У 6%, получающих по этому поводу больничный лист, последний приходится после 4 месяцев продлевать решением ВТЭК. 40% больных поясничным остеохондрозом получают больничный лист ежегодно (Лупьян Я.А., 1987).

Среди больных с первичной инвалидностью в связи с заболеванием нервной системы лица с заболеваниями периферической нервной системы составляют 18-19%, а среди инвалидов III группы — 62% (ЗимовскийБ.Ф., 1966). Больные поясничным остеохондрозом среди неврологических больных-инвалидов составляют 12% (Денисевич U.K., 1970). Это сравнительно небольшая часть всех болеющих остеохондрозом — 1,8% по М.А.Фарберу (1973). Процент этот, по данным автора, высок лишь среди оперированных (среди 34 человек после вмешательства на диске у 18 определялась инвалидность в течение 1,5-5 лет). По отношению ко всем инвалидам лица с болевыми проявлениями в области поясницы и ноги с давних пор составляют среди мужчин 2%, среди женщин — 1% (Вигдорчик Н.А., 1940). Средний возраст их — 42 года, т.е. более молодой, чем среди инвалидов по многим другим заболеваниям.

На производстве лица с временной или стойкой нетрудоспособностью по остеохондрозу — это наиболее часто рабочие, выполняющие квалифицированный физический труд (слесари, станочники, электросварщики). В 4-8 раз реже нетрудоспособны инженерно-технические и административные работники (Magora A., Taustein J., 1969; Денисевич Н.К., 1970; Rowe R., 1971; Chaffln D., 1974).

Таким образом, наблюдается рост количества людей, считающих себя нетрудоспособными из-за синдромов поясничного остеохондроза и признаваемых таковыми официально. Поражают при этом не только различия числа нетрудоспособных по данному заболеванию в разные эпохи. Мы отмечали уже колебания соответствующей заболеваемости по стране в течение одного десятилетия (от 8-10 до 3-4 на 100 работающих) и резкие колебания заболеваемости среди лиц различных профессий на отдельных производствах.

За счет каких же признаков остеохондроза и его синдромов определяется эта заболеваемость с утратой трудоспособности?

Выше подчеркивалось, что это не рентгенологические и не неврологические признаки выпадения сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у вполне трудоспособного и отсутствующими у глубоко страдающего и неработоспособного пациента. Степень выраженности этих страданий, болевых ощущений как показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий и учитывается в первую очередь при вертеброгенных синдромах.

Когда истинная сущность заболевания была неизвестна, основной подход к вопросам экспертизы заключался в поисках средств объективизации боли. В связи с этим предлагались десятки специальных симптомов, которые позволяют объективно (обычно визуально или пальпаторно) оценить корреляты болевых ощущений и раскрыть симуляцию или агравацию. Особенно большое значение придавалось различным неизвестным больному вариантам прямых и перекрестных симптомов растяжения (Членов Л.Г., 1940; Соколянский Г.Г., Холоденко М.И., 1959; Wartenberg R., 1961; AriefF. et al., 1961; Фельдман Э.А., 1962 и др.). Степенью выраженности болевых ощущений и их объективных признаков, длительностью и частотой обострений и оценивалась трудоспособность.

При градуации боли приходится пользоваться комплексом субъективных и объективных показателей. О них шла речь при изложении предложенной в нашей клинике пятибалльной системы оценки болевых ощущений. Напомним о требованиях Центрального института экспертизы трудоспособности определять три степени болевых ощущений: умеренные, выраженные и резко выраженные.

Согласно нашим наблюдениям, в условиях поликлиники на резко выраженные боли жалуется примерно 12%, на выраженные — 25% и на умеренные — 63% больных. Подходя с разных сторон к экспертной оценке выраженности болевых проявлений в области поясницы и ноги, большинство авторов обращается к показателям вегетативно-сосудистых сдвигов как к коррелятам боли (Членов Л.Г., 1940; Кислое В.А., 1940; Бейлинсон А.Б., 1940; Жоров СМ., 1940; Ирхо Р.Х., 1957; Добромыслова СИ., 1966; Зайцева Е.П., 1971 и др.), пневмографии (Бобин В.А., 1974). В последние годы изучается ранговое значение диагностических дескрипторов. Количественную оценку боли пытаются дать по ее визуальным аналогам и по ее соматическим проявлениям (Stewart M.L., 1977; MelzackR., 1985; Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; WaddellG., 1987; Шухов B.C., 1991).

Однако еще Д.А.Шамбуров (1954), а затем О.Нагпарр (1966), В.С.Шухов (1991) указывали, что сам по себе критерий выраженности (особенно слабой выраженности) боли ненадежен: весьма нередки случаи, когда больной, признанный на основании этого критерия трудоспособным и выписанный на работу, через короткое время становится нетрудоспособным. Нередко наоборот, больной, освобожденный от профессионального труда только на основании этого критерия, выполняет даже тяжелые физические работы и действия в быту (Plenier R., 1974). Необходимость уложить в постель больного, у которого начался острый приступ вертеброгенных болей, не вызывает сомнения.

Труднее решить вопрос о продолжительности периода временной нетрудоспособности. А.С.Вольф (1948), Д.А.Шамбуров (1954), В.Г.Воробьева (1957), Н.К.Боголепов и Ю.Д.Арбатская (1960) предлагали определять момент окончания временной нетрудоспособности по исчезновению: а) спонтанных болей; б) болей при движениях и в) объективных проявлений боли. Исключение составляют больные, не занятые тяжелым физическим трудом, — они могут быть выписаны на работу при наличии незначительно выраженных болевых ощущений.

При всей серьезности попыток дать таким образом объективную оценку трудоспособности (соблюдая также правило безупречного изучения условий труда) изложенные критерии страдали приблизительностью. Это определялось неточностью представлений о сущности заболевания. Поэтому в настоящее время предстоит пересмотр экспертных оценок, и эта работа лишь начинается. С учетом сущности данного заболевания задача экспертизы вовсе не ограничивается определением искренности заявлений пациента о болевых ощущениях или установлением степени их выраженности. Впрочем, имеется одна группа объективных признаков, которая отражает не только выраженность боли, но и выраженность всего вертебрального синдрома.

При военной и трудовой экспертной оценке состояния больного «ишиасом» Р.В.Волевич (1945) фиксировал основное внимание на антальгических позах больного и функциональных пробах, выявляющих скрытые антальгические позы. Приемы эти автором приравнивались к функциональным пробам, выявляющим состояние сердечной недостаточности. К таким признакам причисляют, в частности, симптомы Ласега, Бехтерева (что весьма спорно — см. ниже) и ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

В положении стоя больной чуть наклонен вперед, нередко и в сторону (если не имеет место гиперлордоз). Поясничные мышцы, в особенности многораздельная, резко напряжены, чаще на больной стороне. Когда центр тяжести переносится на больную ногу, это напряжение на противоположной стороне выражено резко, но оно остается (исчезает не полностью), и на больной стороне наблюдается симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1973). Не выключается ипсилатеральная многораздельная мышца и тогда, когда на больной стороне протягивается вперед рука с грузом (Кадырова Л.А., 1971). Эти симптомы невозможно симулировать, т.к. пальпируемая и визуально определяемая врачом мышца находится вне поля зрения больного. С помощью этого симптома мы попытались дать и количественную оценку болевых ощущений. Такая же оценка возможна и при использовании другого симптома, связанного с напряжением тех же мышц, — симптома выключения многораздельной мышцы при определенной степени наклона туловища вперед.

Пациент стоит преимущественно на здоровой ноге, больная полусогнута, слегка отставлена в сторону и вперед. Из-за контрактуры аддукторов таз приподнят, и больная нога слегка опирается на носок (Волевич Р.В., 1945; Konek L., Aranoyosi M., 1964). При ходьбе больной хромает на пораженную ногу, старается меньше наступать на нее, стремясь перенести тяжесть тела на здоровую.

Часто пользуется палкой, сгибая корпус вперед и в сторону. Походка осторожная, мелкими шагами. Все же многие предпочитают стояние или даже ходьбу сидению, либо же они сидят в позе «треноги» (при синдроме грушевидной мышцы). Сидение в постели с вытянутыми ногами невозможно: туловище отклоняется назад, а больная нога (иногда и здоровая) сгибается в коленном суставе. В постели наиболее характерна вынужденная поза, более чем в половине наблюдений по C.Arseni (1957). Больной лежит обычно на здоровом боку. Туловище и больная нога согнуты. При наличии фиксированного кифоза больной может лежать на животе, если живот большой. В противном случае он пользуется нередко подкладной подушкой. При резких болях пациент иногда принимает положение a la vache, на четвереньках (в 3,7%).

Особенно часто (в 30%) мы наблюдали положение на животе у больных с синдромом люмбаго. У лиц с корешковыми синдромами положение на животе принимали 8-11% (несколько чаще лица с одновременным поражением корешков L5 и Si). В положении на спине больной, наоборот, старается подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить кифотическую позу в поясничной области. В острой стадии при наличии фиксированного лордоза больные предпочитают положение на боку или на животе с подушкой под грудью, или, наконец, на спине с маленькой подушкой под поясницей. Положение на спине предпочтительнее принимают больные с компрессией корешка L5 (в 26-28%).

Если при лежании на спине или на животе больные пытаются укладываться так, чтобы сохранить имеющуюся вынужденную установку, то в отношении сколиоза мы наблюдали нередко и обратную тенденцию: при укладывании в постель больные принимали такие положения, при которых сколиоз уменьшался или даже исчезал. Подвижность поясничного отдела позвоночника в положении больного стоя, хотя и ограничена, отличается от стойкой тугоподвижности при других процессах в позвоночнике, например при анкилозирующем спондилоартрите. Если в последнем случае фиксация определяется прежде всего анкилозом в мелких суставах позвонков и крестцово-подвздошном сочленении, то при дискогенном процессе — преимущественно рефлекторными антальгическими мышечно-тоническими реакциями. Вот почему при спондилоартрозе спина как бы зацементирована в определенном положении, составляя одно целое с тазом и даже иногда с ногой. При остеохондрозе же имеется избирательное ограничение движений в одном направлении при достаточном объеме движений в другом направлении. Соответственно при наклонах напрягающиеся паравертебральные мышцы сохраняют дефанс менее или более продолжительное время, выключаясь обычно при определенном угле наклона туловища.

Цифровая оценка этих показателей (в секундах, в угловых градусах, миллиметрах по курвиметру) — важное подспорье в работе эксперта. Особенно важен учет угловых градусов, при которых в момент наклона туловища вперед выключаются многораздельные мышцы. Но, пожалуй, не меньше обогащает врача обычное наблюдение за тем, как у больного меняется подвижность поясничного отдела (и одновременно реакция на боль), когда пациент обслуживает себя и при выполнении им простых заданий. При поднимании предмета с пола больной, сгибая обе ноги, сохраняет почти вертикальное положение позвоночника. Когда подвижность несколько сохранена, пациент сгибает ноги в коленях или отставляет назад больную ногу, согнув другую в колене.

Чтобы снять носок, он откидывает туловище назад, сгибая ногу в тазобедренном и коленном суставах и чуть отводя ее в сторону. Поднимаясь с постели, он вначале опирается на локоть; поднимаясь с сидячего положения, нередко предварительно опирается на ладони выпрямленных рук, как бы провисая на руках. Характерен превосходно описанный Л.С.Минором (1898) подъем больного с пола из сидячего положения. Если при корешковом синдроме, который обычно является односторонним, все же возможно выпрямление тела за счет преимущественного разгибательного усилия в здоровой ноге и пояснице, у больного с синдромом люмбаго такое разгибание невозможно без дополнительной опоры. Чтобы не усугублять боли за счет разгибательных усилий поясничных и ягодичных мышц, больной выпрямляется, упираясь ладонями о согнутые колени, что внешне напоминает больного миопатией.

Антальгические позы и отдельные признаки, связанные с ними, играют важную роль. Однако самостоятельное значение их сомнительно, его нередко переоценивают. Так, еще и в настоящее время иногда придают решающее экспертное значение симптомам Кернига-Ласега, напряжению поясничных мышц в положении больного стоя. Не всякое напряжение поясницы является признаком боли и признаком, угрожающим рецидивом болезни в условиях трудовых нагрузок. Во всех предшествующих главах мы пытались показать, что в одних случаях резкое напряжение мышц поясницы и деформация ее в позе кифоза обеспечивают хорошую иммобилизацию пораженного позвоночного сегмента и, соответственно, отсутствие болей в пояснице при вызывании симптома Ласега; в других случаях при отсутствии напряжения видимых длинных позвонковых мышц в позе покоя имеет место контрактура глубоких мышц позвоночника; в третьих (например, при фиксированном гиперлордозе) — напряжение паравертебральных мышц является признаком неблагоприятного варианта течения. Во всех этих случаях оценка мышечно-тонических симптомов в плане прогноза и экспертизы должна быть различной. Следует также учесть, что не любая мышечно-тоническая реакция является результатом болевой импульсации и ее коррелятом; импульсация, вызывающая ее, может быть субсенсорной.

Согласно специальным разработкам И.А.Сухова (1977), значительную связь с выраженностью болевого синдрома обнаруживают симптомы в приводимой ниже последовательности: мышечно-тонические (посадки, ипсилатерального напряжения паравертебральных мышц и тугоподвижности поясницы), болезненность типичных точек с появлением вегетативных реакций (изменение пульса и окраски кожи — симптом Манкопфа), симптомы Дежерина, Ротепиле-Боннэ, Ласега и его аналоги. Сюда относят симптом Брагарта — усиление болей, если одновременно со сгибанием ноги разогнуть стопу. Эти данные значительно обогащают экспертную мысль. Но и сама по себе сумма определенных признаков при наличии нерезких болевых ощущений не является, как отмечено, абсолютным противопоказанием к закрытию больничного листа. Важную роль играет отношение пациента к своим ощущениям, характер его попыток компенсации боли: «внутренняя картина болезни» по Р.А.Лурия (1935).

Специальное обследование на заводе «Серп и молот» показало, что почти 90% больных с болями в пояснице и ноге продолжали работать, хотя объективное исследование указывало на наличие признаков болезни. Подобные данные приводили также А.Б.Резников и Л.О.Корст (1933). Подобное мы наблюдали в кризисный 1992 г. в нашей стране. Имеет значение как положительная, так и отрицательная установка пациента. Так, H.PIenier (1974) приводит пример заключения экспертизы, отвергшей протест больной швеи. Согласно заключению экспертов, пациентка после трех месяцев покоя могла работать по специальности, хотя у нее и оставался сколиоз.

С другой стороны, эксперт обязан выявить самовнушенные или нарочито выпяченные симптомы. Поэтому G.Clark (1964) при шейном остеохондрозе в плане экспертизы рассматривает две группы больных: 1) компенсированных, но аггравирующих (фиксация внимания на провоцирующих болезнь производственных факторах, а не на симптомах; больные обращаются вначале к юристу, а уже потом к врачу); 2) чрезмерно жалующихся («все болит», дыхание с судорожным вдохом) с чрезмерной защитной эмоциональной реакцией на пальпацию (при повторной пальпации «невзначай» не реагируют).

Таким образом, трудности подстерегают при экспертизе не только в связи со сложностью оценки объективных признаков и выраженности боли, но и в связи с определением экспертной значимости самой боли. Ошибки при решении этих вопросов определяются, как следует из всего изложенного, рядом факторов.

Имеет значение, во-первых, уровень наших знаний о прогнозе заболевания. При сравнительно более изученных неврологических заболеваниях, как, например, сосудистых или опухолевых, определение диагноза и установление прогноза ориентировочны; подобные знания о прогнозе остеохондроза в науке в такой степени еще не определились.

Во-вторых, ошибки возни кают тогда, когда эксперт при оценке синдромов остеохондроза игнорирует их многообразие, ограничиваясь представлениями об одних лишь корешковых синдромах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка, которые могут быть клинически незначимыми остаточными явлениями, или недоучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений (т.к. при остеохондрозе они часто отсутствуют) — важный источник ошибочных суждений о степени трудоспособности.

В-третьих, необоснованными являются, как указано выше, попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций или так называемых симптомов натяжения без учета патогенетической значимости этих симптомов в каждом случае при различных позах.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)