Профилактика обострений в условиях производства

В условиях промышленного и сельскохозяйственного производства профилактика и заболеваемость обнаруживают зависимость от следующих четырех факторов: система разработок, степень освоения проектных мощностей, степень механизации работ и качество медицинского обслуживания.

Кроме неблагоприятных рабочих поз, способствующих развитию дистрофических процессов в опорно-двигательном аппарате, в условиях производства следует избегать стереотипизма движений и локальных статических напряжений, которые относят к III типу производственной вредности (Тарасова Л.А., 1991). Соответствующие сенсомоторные нарушения и по устранении этих вредностей регрессируют медленно.

Т.к. неблагоприятные статико-динамические нагрузки, особенно в условиях тяжелого физического труда, способствуют обострению, важнейшее профилактическое значение приобретает автоматизация производства и механизация всех трудоемких работ. Однако на пути данных оценок имеются существенные подводные камни. Как показали исследования наших сотрудников в условиях горного и металлургического (Прохорский A.M., 1971), а также автомобильного производства (Веселовский В.П., 1976), частичной механизации недостаточно для снижения заболеваемости остеохондрозом.

Многие подсобные операции, связанные с работой угольного комбайна или современного станка, требуют самых неблагоприятных рабочих поз, локальных нагрузок (Астапенко М.Т., Эрялис П.С., 1975), превышения оптимальных амплитуд рабочих движений. Так, на ремонтно-инструментальном заводе мы наблюдали, как токари при удалении стружки из-под станины станка вынуждены совершать рывковые движения, находясь в позе «подъемного крана». Эти операции у 65% токарей, страдавших поясничным остеохондрозом, были непосредственным фактором обострения заболевания. То же касается отдельных профессий. На том же заводе, где поясничным остеохондрозом болеет в среднем 3 на 100 работающих, среди слесарей заболеваемость составляет 9 на 100, а среди электромонтеров — 35 на 100. Подобные наблюдения неоднократно приводились в литературе (Хоцянов Л.К., 1961; Wilson P., 1962; Максимчук З.М., Момот М.И., 1965; Силлам А.Л., 1967; Чернявский А.А., 1968, 1959; Delank H., 1973; MusiollA. etal., 1975; Горник В.М., 1976 и др.).

Максимальная механизация подсобных работ, «малая механизация» — важное средство профилактики обострений остеохондроза.

Важным социально-производственным фактором профилактики обострения остеохондроза является устойчивость штата работающих, отсутствие текучести кадров, что обеспечивает возможность хорошего производственного обучения, тренировки, выработки оптимальных рабочих ритмов, совершенной координации движений. Этой же цели служит профилактика производственного травматизма, раннее выявление висцеральных и других заболеваний как экстравертебральных факторов. Отсюда необходимость предварительных и периодических медицинских осмотров. Важное значение для профилактики обострений остеохондроза имеют санитарно-бытовые сооружения: производственные бани, душевые с их отделениями, фотариями. Периодическое посещение последних способствует установлению хорошей ремиссии и урежению обострений (Матошин В.М., 1960;Свидлер С.М., 1960; Прохорский A.M., 1971 и др.). Немаловажно наличие нормально действующих гардеробных, сушилок, хорошо продуманной спецодежды и др.

Наблюдение за условиями труда и быта на промышленных предприятиях осуществляется врачами медико-санитарных частей совместно с районным профпатологом, промышленно-санитарным врачом санитарно-эпидемиологической станции в содружестве с отделом техники безопасности и профсоюзной организацией. Соответствующий опыт по профилактике обострений остеохондроза имеется и в нашей стране, и за рубежом (Japichino A., Bray E., 1962; Wilson P., 1962; Devlin H., Goldman M., 1966 и др.). Все больные с синдромами остеохондроза должны быть взяты на диспансерное наблюдение, что вполне осуществимо в условиях производства (Кокарев А. Ф., 1961; Журавлев Е.В., 1970; Веселовский В.П., 1976; Хабриев Р.У., 1983).

Для этого требуются автоматизированные или полуавтоматизированные системы для проведения профилактических осмотров и соответствующей обработки материалов диспансеризации лиц с факторами риска. В процессе их осмотра невропатолог или ортопед устанавливает группу диспансерного наблюдения. Однако не везде имеются условия для этого. Поэтому некоторые авторы предлагают брать на учет в среднем 25% лиц, болеющих длительно и часто (Богатырева И.Д., 1962; Весенша В.А., 1966; Лудянский Э.А., 1977).

Мнение о том, что на учет должны быть взяты лишь лица, выполняющие тяжелый физический труд, недостаточно обосновано: данная категория лишь в большей степени, чем лица других профессий, нуждается в больничном листе, тогда как угроза обострения для всех одинакова. В главе о диагнозе описана больная С, у которой диагностированный синдром позвоночной артерии отвлек внимание от опухоли мозга.

При своевременной диспансеризации врач, оценивая картину в динамике, мог своевременно выявить нетипичные для вертеброгении признаки. Дополнительное обследование и своевременная диагностика опухоли позволили бы спасти жизнь больной. По мнению Т.Г.Морозовой (1974), периодические осмотры находящихся на диспансерном учете и противорецидивное лечение следует проводить два раза в год. Более дифференцированный подход предложен ИАШехтером и М.С.Рицнером (1975).

В зависимости от качественной характеристики неврологического синдрома, частоты экзацербации и полноты ремиссий все пациенты распределяются на четыре учетные группы:

1) больные со стойкой компенсацией процесса — полная ремиссия в течение 2 лет (осмотры один раз в год; рекомендуется ЛФК и санаторно-курортное лечение);

2) больные с неустойчивой компенсацией — полная или хорошая неполная ремиссия, экзацербация 1-2 раза в год, длительностью не более 10 дней (осматриваются два раза в год в «опасные» для обострения периоды и проводится противорецидивное лечение — ЛФК, физиотерапия, тракция; трудоустройство через ВКК);

3) больные с субкомпенсацией процесса — трудоспособность, как правило, ограничивается, экзацербации по два-пять раз в год, длительностью 3-4 недели, ремиссии неполные, синдромы компрессионные (комплексная противорецидивная терапия три-четыре раза в год, госпитализация, трудоустройство, курортное лечение);

4) больные с декомпенсацией процесса — длительные и частые экзацербации, нестойкие и неполные ремиссии, повторные случаи лечения в стационаре до 4-8 недель, смена профессии, оперативное лечение, инвалидизация (осматриваются ежеквартально, комплексная консервативная терапия, рациональное трудоустройство, курортное лечение).

Р.У.Хабриев (1983), предлагая в основном ту же практику, кладет в основу выбора определенного комплекса противорецидивного лечения коэффициент выраженности болезни (КВБ). При этом рекомендуется проводить все лечебные мероприятия амбулаторно или в профилактории, а при высоком значении КВБ (выше 2,0) — в стационаре.

Важную роль в профилактике остеохондроза играют предварительные медицинские осмотры. Их задача — не допустить на работу, требующую рывковых движений, подъема тяжестей и пребывания в неудобных позах, лиц с остеохондрозом или склонных к его развитию. Задачей этих осмотров и выделения указанных больных является также помощь в выборе ими профессий, проведение соответствующей санитарно-просветительской работы. В условиях производства в целях прогнозирования и профилактики желательно вьщелять не только заболевших или перенесших обострение в прошлом, но и тех, у кого обострения возможны в будущем, т.е. лиц, подверженных действию факторов риска.

Эту группу можно дифференцировать от группы лиц, которые не заболеют. Р.У.Хабриевым (1988) был предложен метод выявления ранних признаков синдромов остеохондроза с использованием ЭВМ на этапе доврачебного осмотра.

1-й этап — средний медработник анкетирует всех рабочих и на основании результатов обработки данных в ВЦ выделяются группы:
а) не нуждающиеся в диспансеризации;
б) подвергающиеся неблагоприятным экзо- и эндогенным факторам;
в) перенесшие в прошлом обострение;

2-й этап — цеховой (участковый) терапевт по унифицированной схеме обследует подвергающихся неблагоприятным факторам и из них выделяет группу, нуждающуюся в осмотре невропатолога;

3-й этап — невропатолог выделяет группу нуждающихся в диспансерном наблюдении, учитывая данные общего осмотра лиц, направленных терапевтом, и лиц, имеющих в анамнезе обострение заболевания. Этот метод, кроме сплошного охвата трудящихся, позволяет экономить время, на которое отрываются от работы обследуемые.

Работа может быть облегчена при использовании ЭВМ для диагностики и прогнозирования синдромов остеохондроза путем линейно-дискриминантного, последовательного статистического и кластерного анализов, применяющихся в кибернетике и статистике для распознавания образов.

По данным Б.В Дривотинова с соавт. (1979), воспользовавшихся этими методами для прогнозирования и диагностики компрессионных синдромов, факторами риска являются некоторые производственные условия (статические и динамические нагрузки, метеорологические факторы, стаж указанных условий); поясничные боли как спонтанные, так и после физической работы; травмы; заболевания желудочно-кишечного тракта; высокий рост и наследственная предрасположенность. С учетом этих и указанных ниже факторов целесообразно единомоментное анкетирование. Полученная информация кодируется, вводится в ЭВМ, которая сравнивает факторы риска каждого рабочего с обучающим массивом и вычисляет вероятность принадлежности его к группе «заболевших». Затем печатающее устройство выдает список лиц, у которых вероятность заболевания превышает некоторый порог (в данном случае — 0,8).

Особое внимание обращается на группу риска, с которой и проводится профилактическая работа. Как подчеркивалось в главах по этиологии и патогенезу, остеохондроз особенно рано и часто развивается у лиц с дизрафическим статусом, с аномалиями пояснично-крестцового перехода; неблагоприятному течению способствуют и другие аномалии и заболевания опорно-двигательного аппарата. Поэтому при предварительных осмотрах следует фиксировать внимание и на функциональной недостаточности стоп, деформациях позвоночника и конечностей, варикозном расширении вен конечностей, остаточных явлениях травм позвоночника и конечностей.

В перспективе можно предположить широкую организацию работы по медико-генетическим консультациям с учетом наследственной предрасположенности к остеохондрозу. Важность такой работы определяется тем, что выборочная диспансеризация длительно и часто болеющих способствует снижению временной и стойкой нетрудоспособности, но не предупреждает роста первичной заболеваемости, вне поля зрения выборочной диспансеризации остаются лица с доклиническими проявлениями заболевания. С целью выявления лиц с наследственной предрасположенностью в Новокузнецке И.Р.Шмидт и соавт. (1977) провели популяционно-генетическое обследование 8513 человек популяции старше 17 лет.

Авторы использовали пятигрупповую систему при переходе на всеобщую диспансеризацию (Цинкер М.Н. с соавт., 1973). Первая группа — все клинически здоровые (старше и моложе 30 лет), у которых при флюорографии выявлены аномалии позвоночника и признаки дистрофии в дисках или имеются данные о семейной отягощенное™ остеохондрозом. Вторая группа — больные в периоде стойкой ремиссии с наличием в анамнезе слабых проявлений заболевания, не сказывающихся формально на трудоспособности. Третья группа — больные в период ремиссии с наличием в анамнезе приступов заболевания с нарушением трудоспособности. Четвертая группа — больные в период неполной ремиссии с частичным ограничением трудоспособности, с прогрессирующим рецидивирующим течением. Пятая группа — больные в период обострения, требующие стационарного лечения.

Наконец, важным элементом профилактики остеохондроза и его обострений является санитарная пропаганда.

Она должна быть серьезно продуманной, с минимумом рекомендаций общего характера, т.к. мероприятия, полезные для одного пациента, могут оказаться губительными для другого. Образцом профессионализма и хорошей деонтологии в вопросах санитарной пропаганды является «Памятка больному остеохондрозом позвоночника» (НИИ комплексных проблем гигиены АМН; Шмидт И.Р., Заславский Е.С., 1978).

Эффективность нацеленных организационных мероприятий, проводимых в последние годы с учетом вертеброгенного характера заболевания, не вызывает сомнения. Так, профилактическая и противорецидивная лечебная работа в ночном профилактории Невинномысского химкомбината обеспечила снижение заболеваемости остеохондрозом в два раза сравнительно с другими промышленными предприятиями города (Кульбаков И.Н. с соавт., 1973). Подобная работа в условиях Нижегородского автозавода позволила снизить частоту обострений и добиться ремиссии более трех лет у половины диспансерных больных, а в контрольной группе — лишь немногим более чем у одной трети. По данным А.М.Прохорского (1987), обследованные до пребывания в профилактории болели в среднем 2,8 раза, после же — лишь 0,5 раза: снижается показатель повторности (отношение числа случаев заболевания к числу заболевших в течение года).

Поданным В.М.Горника (1976), профилактическая работа, проведенная совместно с врачами Московского металлургического завода «Серп и молот», позволила снизить заболеваемость пояснично-крестцовыми «радикулитами» и сократить продолжительность временной нетрудоспособности в 2-2,5 раза.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)