Кожная гиперестезия и гипоальгезия

Кожная гиперестезия встречается у больных остеохондрозом сравнительно редко. Определение ее границ и общая оценка затруднительны без специального инструментального исследования. Практическая значимость этого симптома невелика.



Основное внимание следует сосредоточить на снижении кожной болевой чувствительности. По мнению J.Keegan (1947), лучшей методикой определения уровня поражения у больных остеохондрозом является исследование болевой чувствительности легким царапанием по коже наклоненной иголкой, чтобы пациент не испытывал неприятной боли. Исследование тактильной чувствительности менее ценно из-за вариабельности результатов, получаемых у разных больных. Исследование холодовой чувствительности дает более точные результаты, но оно менее удобно. По мнению автора, чувствительность к уколам булавкой также ненадежный метод ввиду того, что уколы могут быть различной интенсивности. Пользуясь методикой царапания наклоненной иголкой при обследовании 51 больного с картиной грыжи шейных межпозвонковых дисков (у 13 — с хирургической верификацией), J.Keegan (1947) создал карту дерматомов (см. рис. 3.26 а). Она, как и схемы дерматомов других авторов (Tilney F., Riley Н., 1921; Semmes R., Murphey F., 1943; Ulmer J., Meredith J., 1944; Browder J., Watson R., 1945; Murphey F., Mead W., 1946), внесла определенные поправки в старые картины S.Sherrington (1894) и O.Foerster'a (1933). F.Drooglever (1949) подчеркивает практическую значимость карт Кигена при установлении уровня пораженного диска. Это было подтверждено J.Tarsy (1953). Пересмотру подвергается и оценка гиперестезии в зонах Захарьина-Геда.

Эти участки кожи устанавливают при исследовании иглой, лучше головкой булавки. Считалось, согласно результатам исследований А.К.Подшибякина (1960), В.Г.Адаменко (1969), Е.С.Вельховера и Г.В.Кушнира (1986), S.Becker-Hartmann (1990), что активные кожные зоны динамичны как по площади, так и по порогу их возбудимости. Впрочем, по мнению H.Jarricot (1975), обладавшего продолжительным опытом в данной сфере, зоны максимальной гиперестезии постоянны, они точно локализуют висцеральный очаг. Выявление указанных зон по методике Jarricot представлено в главе «Диагноз» (9.1.5). Однако обосновывается такая жесткая висцеро-кутанная связь нахождением не только органического, но и «функционального» висцерального очага. Большинство авторов отмечает изменения указанных кожных зон под влиянием общего состояния организма, включая степень его бодрствования, от остроты поражения висцеральных источников импульсации и от выраженности вертебрального очага поражения. Импульсация из сегментарно построенного позвоночника вмешивается в нейродинамику метамерно построенного организма, что сказывается на коже, которая является частью этих метамеров. A.Abrams (1907-1913), постулировавший эту связь активных точек с позвоночником, их пара-вертебральную территорию, локализовал следующие висцеро-кутанные проекции: Тш-vi слева — сердце; T|v-vn — малая кривизна желудка; Ту — пилорус; Тх — дно желудка; Тх-хн — большая кривизна желудка; Tx-xi справа — желчный пузырь; Тх хп — почки; Туш-гх или Ln справа — аппендикс; Lm — яичник; Lpv — матка. К.Б.Петров, как уже упоминалось, связывает эти зоны с местами прикрепления фиброзных элементов внутренних органов и мышц. Следует признать, что зоны Захарьина-Геда широко представлены в учебниках, но почти не используются врачами в диагностической работе. Впрочем, по мнению S.Becker-Hertmann (1990), если проводить это исследование количественно путем определения интенсивности пороговых электрических стимулов от 0 до 200 В при частоте 100 Гц, оно, возможно, и обладает перспективой внедрения в практику. По данным автора, в вертеброгенно пораженных дерматомах сближение сниженного порога болевой чувствительности с тактильными порогами более выражено, чем на интактных участках. Фаза генерализации гальванического рефлекса, измеряемого на ладонях, тоже начинается в зонах Захарьина-Геда.

Наиболее четко гипоальгезия выступает в дистальных частях дерматома, т.к. длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие (Lewis F. et al., 1931; Kugelberg E., Peterson, 1950). Если же выявленная в области отдельных пальцев руки гипоальгезия не простирается проксимальнее запястья, следует заподозрить туннельную компрессию нервов.
Нередко у больных остеохондрозом встречаются расстройства чувствительности, не имеющие ничего общего с зонами корешкового или нервно-стволового типа. R.Frykholm (1951) у больных с явно монорадикулярной компрессией обнаруживал гипоальгезию кожи всей конечности. Среди больных U.Metza (1955) в 28% случаев расстройства чувствительности были некорешкового характера. F.Reischauer (1949), R.Janzen (1958), W.Brain et al. (1952), H.Lehman-Facius (1954), W.Laux (1958) подчеркивают, что нередко при поражении одного корешка встречаются расстройства чувствительности в широких квадрантных зонах.

Во многих случаях отмечаются расстройства поверхностной чувствительности явно вегетативного характера. Они не сопровождаются явлениями выпадения в зоне иннервации анимальных нервов, изменчивы по интенсивности и по зоне распространения (рис. 3.26).

Зоны гипоестезии при поражении симпатических образований описывали А.М.Гринштейн (1944, 1945, 1947), Н.И.Стрелкова (1959) и др. Иногда, наряду с гипоальгезией, выявляются черты гиперпатии. Целесообразно установление времени адаптации к уколу. Г.Х.Быховская и М.Б.Эйдинова (1935) обнаружили значительную асимметрию этого показателя в зоне полукуртки и полукапюшона. Эти нарушения чувствительности, сгущаясь пятнами в области лица, иногда имитировали расстройства чувствительности по ветвям тройничного нерва или по сегментарному типу (рис. 3.27).


Рис. 3.27. Зоны гипоальгезии больной П. Диагноз: компрессия корешка С7, скаленус-синдром справа. Остеохондроз CVI-VII- Динамика распространения гипоальгезии: с участка кожи лица (а, б) на зону полукапюшона-полукуртки (в). На этом фоне более интенсивная гипоальгезия кожи указательного пальца (С7) и в зоне иннервации нижнего ствола плечевого сплетения.


При наличии церебральной патологии или значительной дисфункции периферических вегетативных аппаратов гипоальгезия распространяется иногда на всю половину тела. На территории кожной гипоальгезии обнаруживается одновременно болезненность типичных вегетативных точек — диссоциация, отмеченная Г.И.Маркеловым (1939) при реактивном вегетативном синдроме.
Оценивая боль и болезненность, следует проявлять осторожность в их не только количественной, но и качественной (патогенетической) оценке. Статистические определения, алгоритмирование этих субъективных данных могут привести к возведению ряда икс'ов в N-ю степень.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)