Скорость проведения моторного импульса

Информативный показатель степени поражения мотонейрона. Метод основан на ЭМГ регистрации биоэлектрических ответов мышц при раздражении соответствующего нерва в проксимальном и дистальном отделах. Это позволяет измерить латентный период от момента раздражения нерва до ответа мышцы. Разность латентных периодов при раздражении нерва в проксимальной и дистальной точках соответствует времени прохождения импульса между ними. Измерив путь, пройденный импульсом, т.е. длину исследуемого отрезка нерва между проксимальной и дистальной точками раздражения, и разделив его на время прохождения импульса по этому участку (разность латентных периодов), получают скорость распространения возбуждения, которую выражают в м/с.

Применяется стимуляция прямоугольными импульсами длительностью в 1 мс с постепенным повышением интенсивности тока от пороговой величины до супрамаксимальной (100-150 В). Супрамаксимальная интенсивность определяется при визуальном наблюдении по прекращению нарастания амплитуды биоэлектрических ответов. Применяются биполярные стимуляционные электроды, причем катод располагается дистально. Регистрация биоэлектрических ответов соответствующих мышц производится парными поверхностными электродами с межэлектродным расстоянием в 20 мм. Отводящие электроды фиксируются нетугой резинкой, свободные концы которой закрепляются зажимом. Заземляющий электрод диаметром 25 мм располагается на ноге между стимулирующим и отводящим электродами. Регистрация электрического ответа с мышц ведется на неподвижную фотобумагу при поперечной записи с разверткой 0,25 мм/с. Так, например, большеберцовый нерв раздражается в подколенной ямке и за внутренней лодыжкой, биопотенциалы отводятся с короткого сгибателя пальцев. Исследование малоберцового нерва проводится в сегменте, расположенном между головкой малоберцовой кости и передней поверхностью голеностопного сустава по межлодыжечной линии. ЭМГ регистрируется с короткого разгибателя пальцев. Скорость проведения импульса вы-считывается по формуле:



где V — скорость проведения, м/с; S — расстояние между проксимальной и дистальной точками стимуляции, мм; t| — латентное время при раздражении проксимальной точки нерва, мс; t2 — латентное время при раздражении дистальной точки нерва, мс.
Сравнение скорости проведения осуществляется между здоровой и больной конечностями (рис. 3.29).



У здоровых средняя величина скорости проведения возбуждения по большеберцовому нерву равна 56,8 м/с, по малоберцовому — 60,7 м/с. Разницу объясняют различием диаметров соответствующих корешков. Кроме того, малоберцовый нерв, в сравнении с большеберцовым, состоит из более толстых пучков и содержит больше толстых волокон типа А. В большеберцовом же нерве миелиновая обкладка волокон типа А значительно меньше, а процентное содержание безмякотных волокон типа С больше (Шаргородский Л.Я., 1946;Дойников Б.С., 1955). Скорость проведения по дистальным отделам менее информативна, чем по проксимальным (Розмарин В.Ш., 1981). Показатели скорости проведения возбуждения, отражая функциональное состояние нервного ствола, степень его повреждения, распада миелина, не являются достаточно информативными в отношении динамики процесса: по мере выздоровления они отстают от обычных клинических свидетельств улучшения.

Н-рефлекс (рефлекс Гофмана)

Известно, что моносинаптический Н-рефлекс медленных волокон камбаловидной мышцы является аналогом ахиллова рефлекса, но вызывается он раздражением не ахиллова сухожилия, а самого нерва, его 1а афферентов в области подколенной ямки. Используют прямоугольные импульсы тока нарастающей интенсивности частотой 0,1 Гц, длительностью 0,5 мс. Ответ мышцы регистрируется на электромиограмме накожным электродом. F-волна регистрируется при этом с помощью игольчатого коаксиального электрода с отводящей мышцы большого пальца. Волна указывает на ретроградную возбудимость спинальных центров. Ввиду нерегулярности волны ее регистрируют при десятикратной надпороговой, суб- и супрамаксимальной стимуляции моторных аксонов.

М.Х.Старобинец и А.Я.Верник (1972) показали, что отсутствие ахиллова рефлекса, вызываемого обычным путем, механическим раздражением интоафузальных веретен сухожилия и мышцы, еще не означает перерыва дуги 1 крестцового корешка при грыже соответствующего диска. Если раздражать не проприорецепторы, а чувствительные волокна данной рефлекторной дуги — большеберцовый нерв, рефлекторный ответ (Н-рефлекс) при этом часто сохраняется. Было выяснено также, что при уменьшении величины Н-потенциала М-ответ сохраняется. Больше страдает чувствительная, а меньше — двигательная часть рефлекторной дуги (Розмарин В.Ш., 1981). Сведения эти интересны не только в чисто физиологическом плане. Они важны и для понимания патогенеза дискогенных корешковых поражений.

Методика обладает резервами диагностики не только корешковых нарушений, но и локальной мышечной патологии. Так, в нашей клинике М.В.Моисеевым (1990) был предложен вариант исследования возбудимости мотонейронов: взамен рефлекторного Н-ответа и прямого нерефлекторного М-ответа — отношение Тн/Тм. Соответствующая кривая пороговых отношений делает анализ возбудимости мотонейронов особенно наглядным. Удалось, в частности, установить тормозящее влияние импульсации из болезненного мышечного уплотнения на ахиллов и Н-рефлексы, удельное участие камбаловидной и икроножной мышц и пр.

Несмотря на достаточную информативность, методика вызывания Н-рефлекса в практической работе невропатолога вряд ли найдет широкое применение. Она обладает недостатками, указанными в отношении других электростимуляционных методик. Кроме того, клинициста больше интересуют методики, которые могут быть применены для исследования не одного, а различных уровней поражения.

В этом отношении представляет интерес изучение полисинаптического спинально-стволового рефлекса. Такая методика разработана в нашей клинике Г.А.Иваничевым (1983, 1990). Известно, что моносинаптический Н-рефлекс с его кратким (<30 мс) латентным периодом легко регистрируется любым электромиографом. При использовании же широкой развертки на пленке электромиографа могут регистрироваться ответы со значительным латентным периодом — до 500 мс, т.е. полисинаптические. Этой возможностью мы воспользовались, чтобы зарегистрировать рефлекторные ответы мышц плечевого пояса при раздражении срединного или локтевого нерва: полисинаптические разряды продолжительностью 40-60 мс с латентным временем 60-150 мс. Это время значительно укорачивалось, когда раздражение нерва сопровождалось выраженной болезненностью. При уменьшении болезненности увеличивалось латентное время рефлекса и уменьшался разброс в продолжительности самого ответа, он становился более компактным. Вслед за генерализованным сильным ответом наступает период торможения биоэлектрической активности. С помощью этой методики удается определить нарушения прохождения импульсов на пути от спинного мозга до ствола мозга в условиях различия локализации патологического процесса.

Мы остановились лишь на некоторых, наиболее принятых в настоящее время методиках исследования вертеброгенных больных. Наряду с ними для решения задач вертеброневрологии привлекают методики биохимические, иммунологические и др. Набор любых из них в дальнейшем будет определяться направлениями развития данной области медицины.

Методы лучевой диагностики

Они в вертеброневрологии в большей мере содружественны с диагностикой визуальной и пальпаторной в отношении позвоночника. Поэтому целесообразно касаться этих вопросов при изложении конкретных вертебральных синдромов.

Говоря о лучевой диагностике опорно-двигательных структур, в первую очередь позвоночника, отметим следующее.

В атмосфере успехов современной лучевой диагностики может показаться, что метод великого Рентгена имеет лишь историческое значение в работе невролога и вертеброневролога. Так, в руководстве по диагностическим тестам в неврологии J.D.Perkin из Лондона (1994), ничтоже сумняшеся, поучает читателя: роль шейной и поясничной спондилографии де сомнительна. Мы считаем, что подобные суждения будут менее спорными, когда аппаратура по ядерно-магнитной и позитронно-эмиссионной томографии сменит рентгеновские аппараты во всех стационарах и поликлиниках. Но и тогда опыт статической и функциональной спондилографии будет способствовать углубленному пониманию вертеброневрологической симптоматики. Ценность каких рентгенологических данных и в отношении каких рентгенологических картин сомнительна? Автор ссылается на лорда W.Brain, который на заре развития вертеброневрологии занимался относительно редкими грубыми поражениями спинного мозга пожилых. Сам факт частых спондилографических изменений в подобной ситуации недостаточно информативен. Но даже в подобных случаях учет не «спондилеза» вообще (термина, неадекватно оцениваемого в английской литературе), а конкретных изменений в позвоночном сегменте, их отношения к нервным структурам на определенном этапе болезни оказывает неоценимую помощь в диагностике. Мы попытаемся отразить эту помощь в дальнейшем изложении.

Среди методов лучевой диагностики неоценимую роль сыграла неконтрастная спондилография. Рентгенография с применением веществ, контрастирующих околопозвоночные мягкие ткани и среды, нашла широкое применение в нейрохирургии и ортопедии. Эти последние задачи стали решаться на высоком уровне с внедрением компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитной томографии.

ЯМР-томография или MP-томография. КТ была введена в вертеброневрологию G.Digiro et al. (1975), ЯМР — несколько позже. Кроме дискорадикулярных отношений метод позволяет судить о роли гипертрофированной желтой и других связок, о капсулах суставов (Carera G.F. et al., 1980), о распространении секвестра диска. Представляется возможным судить о диффузном — от позвонка к позвонку или локальном пролапсе, его величине, о плотности грыжи и участков эпидуральной ткани, о вакуум-феномене, о контурах дурального мешка (Hayngton V.M., Williams А., 1982; Охрименко Н.Н. и coaem., 1983; Бокарев B.C. и соавт., 1989; Дмитриев Е.А. и соавт., 1990; Прокопенко О.П., 1990; Яхно Н.Н. и соавт., 1992). КТ дает представление только о горизонтальном (аксиальном) срезе позвонка, диска или спинного мозга. MP-томография предоставляет также и фронтальные (коронарные), сагиттальные и другие срезы (рис. 3.30).
Метод, как и ультрасонография, при его неинвазивности, позволяет судить не только о костных, но и о мягких тканях, включая грыжевой «фокус», реактивный эпидуральный отек и рубцовый эпидурит (Hagen A. et al., 1989; Медведев Д. В. и соавт., 2001).

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)