Постановка диагноза, определение прогноза и составление плана лечения заболеваний пародонта

Успешное лечение заболеваний пародонта зависит от систематизированной интерпретации данных обследования в полный план лечения, который необходимо составить в письменном виде. Постановка диагноза, определение прогноза и составление плана лечения, несомненно, являются тремя наиболее важными услугами, которые может предоставить стоматолог. Для постановки правильного диагноза необходимо собрать все необходимые факты, интерпретировать их, после чего с помощью полученных данных составляют план действий или план лечения.

Тщательность, с которой стоматолог проводит диагностический прием, определяет успех или неудачу лечения. В настоящей главе описана схема сбора и использования информации для определения прогноза и составления плана лечения.


ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Ограничения методов диагностики

В конечном итоге, постановка диагноза является больше искусством, чем наукой. Все методы диагностики заболеваний пародонта являются суррогатными. С их помощью выявляют изменения, вызванные заболеваниями. Ни один из методов диагностики не предоставляет клиницисту данных, касающихся настоящего состояния пациента или возможных изменений в будущем. Ни один из методов исследования не позволяет точно установить, в какой стадии активности находится заболевание в конкретном участке. Ретроспективно в прошедшем периоде активности заболевания можно убедиться при рентгенографическом выявлении потери кости или обнаружении потери прикрепления. Наблюдательный и внимательный клиницист может выработать шестое чувство в отношении состояния пародонта, однако, в ходе исследований было доказано, что современные диагностические методы являются самым слабым звеном в пародонтологии. Достижения молекулярной биологии, иммунологии, бактериологии и радиографии предлагают новые многообещающие возможности для установки пародонтологического диагноза. Ниже в настоящей главе будут рассмотрены некоторые из новых методов диагностики.

Кроме того, отсутствует возможность использовать диагностические данные для создания плана лечения и определения прогноза, на которые можно было бы положиться со значительной долей уверенности даже у хорошо сотрудничающих пациентов. Как показали недавно проведенные исследования, традиционные клинические диагностические методы и способы лечения не коррелируют с долгосрочным прогнозом относительно зубов. Вне всяких сомнений, существуют другие значительные факторы, которые мы пока не в состоянии оценить, и это тоже нужно принимать во внимание при проведении обследования и составлении плана лечения. Подробнее этот вопрос будет обсужден ниже в настоящей главе.

Пародонтологическая карта

Подход стоматолога к лечению заболеваний пародонта будет более продуктивным и менее обескураживающим при документации полученной информации в специальной карте. Такая карта должна служить шаблоном сбора данных, позволять делать короткие пометки и иметь место для конкретизации плана лечения.

Основные данные, которые необходимо получить до начала пародонтологического лечения, могут быть собраны в результате нескольких исследований. После завершения проведения таких исследований можно оценить степень влияния каждого из факторов на состояние пациента. К исследованиям относятся следующие.

• Оценка общего состояния здоровья.
• Общий стоматологический статус
• Пародонтологическое обследование.
• Оценка прикуса.
• Рентгенографическое исследование.
• Выявление отложений.

Проще говоря, все болезни пародонта являются инфекционными заболеваниями и возникают в результате борьбы между защитными силами организма и влиянием бактериального налета. Каждый отдельный фактор только модифицирует влияние болезнетворного или защитного агента.

Состояние здоровья

Оценка состояния здоровья включает сбор медицинского и стоматологического анамнеза.

Медицинский анамнез

Сначала, медицинский анамнез собирают в виде письменной анкеты. После этого анкету необходимо проанализировать вместе с пациентом, чтобы получить разъяснения по всем интересующим обе стороны вопросам. В этот момент наиболее подходящее время для проведения медицинских консультаций при наличии состоянии, которые могут повлиять на развитие заболевания пародонта и/или ход лечения. Отчет о консультации доктора другой специальности предпочтительно получить в письменном виде, а не по телефону.

Медицинский анамнез важен по трем основным причинам:

• Выявление симптомов системных заболеваний в полости рта. Лейкемия, диабет, гормональные расстройства и другие болезни могут иметь симптоматику в ротовой полости. Внимательный диагност в дополнение к обеспечению правильного лечения может выявить состояния, имеющие большое значение для здоровья пациента в целом.
• Некоторые системные состояния, такие как беременность, диабет, расстройства питания, гипертензия могут повлиять на реакцию организма на бактериальное раздражение.
• Некоторые системные состояния могут привести к необходимости модифицировать активное и поддерживающее пародонтологическое лечение. К таким состояниям относятся: аллергия, ревматическая лихорадка, сахарный диабет, эндокринные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, протезы клапанов сердца, лекарственное лечение (кортикостероиды, антикоагулянты), психологические проблемы, использование табачных изделий.

Примером значения медицинского анамнеза для стоматологического лечения может служить риск развития эндокардита. Эндокардит встречается относительно нечасто и обычно развивается при возникновении бактериемии у пациентов с пороками сердца.

Исключительно важно вовремя выявить пациентов с риском развития эндокардита. Некоторые хирургические и стоматологические процедуры, приводящие к нарушению целостности слизистой или контаминации тканей, могут привести к транзиторной бактериемии. Бактериемия редко продолжается более 15 минут. Любое зондирование или манипуляции с тканями десны, которые приводят к кровотечению (пародонтологическое обследование, снятие отложений, сглаживание поверхности корня, кюретаж, лечение каналов, экстракция зубов, пародонтологические операции), могут привести к транзиторной бактериемии, а та, в свою очередь, к бактериальному эндокардиту. Однако необходимо помнить, что в большинстве случаев эндокардит не является неотъемлемым следствием хирургического вмешательства. Лечение пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо проводить в сотрудничестве с лечащим врачом, предпочтительно кардиологом. Заключение лечащего врача в письменном виде следует постоянно хранить в карте пациента. Время от времени, несмотря на наличие у пациента с ревматической лихорадкой в анамнезе по заключению кардиолога он или она не имеет поражения клапанов или других осложнений. Такие пациенты иногда отказываются от антибактериальной терапии. Однако, исключительно важно, чтобы пациенты с ревматической лихорадкой в анамнезе были тщательно обследованы лечащим врачом до начала какого-либо стоматологического лечения. Еще раз обратите внимание на хранение заключения специалиста в письменном виде в карте пациента.

Антибиотикопрофилактика пациентов группы риска рекомендована при выполнении стоматологических мероприятий, который могут привести к бактериемии. Американская Медицинская Ассоциация, Американская Кардиологическая Ассоциация и Американская Стоматологическая Ассоциация утвердили соответствующие режимы антибиотикопрофилактики (JAMA 1997; 1794-1801). Кардиологические состояния распределены по категориям степени риска развития эндокардита (высокий, средний, небольшой).

Антибиотикопрофилактика рекомендована при проведении любых стоматологических процедур (включая рутинную профилактическую чистку), которые могут привести к кровотечению десны, у пациентов групп высокого и среднего риска. Поскольку альфа-гемолитический стрептококк (viridans) является микроорганизмом, наиболее часто вызывающим эндокардит после проведения стоматологического лечения, то антибиотикопрофилактика должна быть направлена именно против этого микроорганизма.

Более подробное обсуждение рекомендаций Американской Кардиологической Ассоциации (АКА) профилактики эндокардита можно найти в июньском номере за 1997 год Journal of American Medical Association или на интернет-сайте этой организации ( http://www.americanheart.org/). Американская Стоматологическая Ассоциация предложила более сжатую версию, с которой можно ознакомиться по адресу в интернете http://www.ada.org/.

Риск развития эндокардита у пациентов с различными протезами пока недостаточно ясен. Для определения необходимости проведения антибактериальной профилактики и ее режима до начала стоматологического лечения рекомендуется провести консультацию с лечащим хирургом пациента.

Стоматологический анамнез

До того как приступить к внутриротовому обследованию стоматолог должен собрать полный стоматологический анамнез. Клиницист должен иметь возможность оценить степень сотрудничества пациента, выяснить информацию о проведенном в прошлом стоматологическом лечении и его результате. Кроме того, важно определить какие методы самостоятельного ухода пациент использует в настоящее время, а также степень понимания пациентом его/ее стоматологических проблем (стоматологический коэффициент интеллекта).

Общее стоматологическое обследование

Общее впечатление, полученное при проведении данного обследования, позволит выявить размеры проблемы. Необходимо определить и документировать следующие характеристики:

• Состояние мягких тканей. По сути, это исследование направлено на выявление опухолевых заболеваний в полости рта. Однако необходимо обращать внимание на другие поражения, так как некоторые из них могут иметь грозные последствия, особенно, при выявлении на поздних стадиях.
• Расположение. Расположение челюстных дуг, морфологические нарушения прикуса, миграция зубов.
• Кариес. Локализация, тип и распространение.
• Реставрации. Качество реставрационных и ортопедических работ. Оценивают с точки зрения условий для скопления налета, трудностей при снятии отложений, наличия травматической окклюзии и чрезмерной консольной нагрузки. Кроме того, необходимо оценить степень вторжения реставраций в область «биологической ширины», прикрепленного эпителия и соединительнотканного прикрепления. Это может привести к ятрогенному повреждению пародонта.
• Привычки. Например, курение, высовывание языка, бруксизм, скрежетание зубами.
• Состояние пульпы, особенно у зубов со значительной потерей кости (особенно, когда такая потеря ассоциирована с наличием глубоких реставраций и/или вовлечением бифуркации). Взаимосвязь между состоянием пульпы и заболеваниями пародонта исключительно важна и может привести к изменению плана лечения. Синдром сломанного зуба может маскировать или вызывать патологию пульпы. Переломы, особенно жевательных зубов, встречаются достаточно часто. Об этом всегда нужно помнить при обнаружении глубоких и узких карманов.
• Подвижность зубов. Этот симптом является наиболее важным диагностическим и прогностическим признаком. Некоторая мобильность считается нормальной и может варьироваться в течение суток в зависимости от диеты и нагрузки. Патологическая подвижность может быть вызвана несколькими основными причинами:
  • Воспаление десны и пародонта.
  • Парафункциональные жевательные привычки.
  • Преждевременные окклюзионные контакты.
  • Потеря поддерживающей кости.
  • Травматическая консольная нагрузка, оказываемая на опорные зубы съемным протезом.
  • Пародонтологическое лечение, эндодонтическое лечение и травма могут приводить к возникновению подвижности. Подвижность зубов измеряют, оказывая нагрузку в вестибулярно-оральном направлении рукоятками двух инструментов.

При описании мобильности, обычно используют три степени:
Степень 1 характеризуется появлением первых определяемых признаков подвижности превышающей нормальную.
Степень 2 характеризуется общей подвижностью на расстояние приблизительно 1 мм.
Степень 3 характеризуется подвижностью зуба на расстояние более 1 мм в любом направлении и/или подвижностью по вертикали.

Уменьшения или устранения патологической подвижности можно достичь с помощью устранения или уменьшения влияния причинных факторов.

• Цвет, форма и консистенция десны. Эти параметры определяют и документируют. Изменения перечисленных параметров могут являться признаками заболеваний пародонта, но не коррелируют с тяжестью заболеваний. Например, при одном и том же состоянии у одного пациента может быть выраженная гиперемия десны, а у другого минимальное изменение цвета. Более того, биопсия может показать более значительное повреждение у пациента с минимальным изменением цвета десны. Однако, наличие у десны «нормального» цвета обычно является признаком ее здорового состояния.
• Кровоточивость и экссудация при зондировании. Эти клинические показатели указывают на активность заболевания, и их нужно обязательно документировать. Экссудация может быть спонтанной или возникать только при пальпации или зондировании. Кровоточивость и экссудация не являются показателями тяжести заболевания, но могут быть признаком изъязвления внутренней эпителиальной стенки кармана. Наличие кровотечения не является надежным признаком заболевания, однако, отсутствие кровотечения - очень надежный показатель здорового состояния десны.
• Глубина карманов при зондировании. Измеряют от края десны в области всех зубов с помощью калиброванного зонда. Инструмент располагают как можно ближе к поверхности зуба и аккуратно вводят в бороздку или карман до достижения сопротивления. Выявляют и документируют факты наличия кровоточивости, экссудации или поддесневого камня. Зонд проводят вдоль всей поверхности зуба, держа его параллельно длинной оси зуба. С каждой из сторон (вестибулярной и оральной) документируют результаты, полученные в трех точках: дистально, по средней линии и медиально. При наличии значительных отложений очень часто трудно измерить точную глубину кармана, поскольку камень препятствует введению зонда. Поэтому может быть необходимо провести снятие основного массива отложений до измерения глубины карманов. После чего проводят документирование полученных данных.
• Отношение края десны к цементо-эмалевому соединению (рецессия). Этот показатель документируют в виде непрерывной линии в карте. При отсутствии измерения этого параметра измерение глубины карманов становится бессмысленным. Например, карман глубиной 3 мм у зуба с рецессией 5 мм означает более значительную, чем 5 мм деструкцию аппарата прикрепления у зуба с гиперпластичной десной.
• Отношение цементо-эмалевого соединения ко дну кармана (уровень прикрепления). Обязательно документировать этот показатель. Локализация дна кармана по отношению к ЦЭС влияет на прогноз относительно зуба больше, чем глубина кармана. Например, при наличии кармана глубиной 3 мм и рецессии 5 мм означает потерю прикрепления 8 мм, но карман глубиной 5 мм и отсутствие рецессии означает потерю прикрепления только 5 мм. Этот показатель особенно важен при сравнении уровня прикрепления на каждом из повторных визитов. Потеря прикрепления может быть индикатором активности заболевания.
• Ширина зоны кератинизированной десны, отношение глубины кармана к слизисто-десневому соединению, влияние уздечек и мышечных прикреплений на край десны. Все эти показатели необходимо отметить и документировать. Относительно значения ширины зоны кератинизированной десны для здоровья существуют противоречивые мнения. Многие клиницисты считают, что при расположении края реставрации апикальнее десневого края зона прикрепленной десны должна составлять 2-3 мм. Однако есть сообщения о большом количестве клинических случаев, когда у пациентов с минимальной зоной кератинизированной десны или вообще без нее десны оставались здоровыми в течение длительного периода времени.
• Вовлечение бифуркации в патологический процесс. Тщательное зондирование бифуркаций проводят с помощью бифуркационного зонда (например, бифуркационный зонд Nabor). Сложная анатомия в этой области затрудняет проведение обследования и лечения.

• Саднение (дискомфорт) при перкуссии и жевании. Часто ассоциировано с новыми реставрациями. При хронической окклюзионной травме боль может быть более выраженной и генерализованной.
• Болезненность и спазм жевательной мускулатуры.
• Застревание пищи, вызванное вклиниванием пищи под действием нагрузки, которую оказывают зубы-антагонисты.
• Болезненность или дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, боль в области мышц лица.
• «Расшатывание зубов», неопределенный дискомфорт и тенденция к скрежетанию или парафункции в области определенных зубов.
• Повышенная чувствительность зубов к изменению температуры.

Рентгенологические симптомы

Радиография позволяет идентифицировать некоторые симптомы, характерные для окклюзионной травмы.

• Изменение твердой пластины:
  • Неровная толщина может быть связана с воздействием нагрузки.
  • Выраженная окклюзионная нагрузка может привести к полной потере твердой пластины.
• Изменение ширины пространства пародонтальной связки. Расширение может означать увеличение функции или травму пародонта. Расширение может быть компенсаторным, особенно, если твердая пластина утолщена или интактна.
• Резорбция корня. Может возникнуть в результате чрезмерной нагрузки при проведении ортодонтического лечения, бруксизме или в результате реставрационной терапии.
• Гиперцементоз. Может быть компенсаторным феноменом, направленным на увеличение противодействия окклюзионной нагрузке.
• Остеосклероз. Симптомы, характерные для этого состояния, иногда могут быть обнаружены.
• Угловая потеря кости и потеря кости в области бифуркаций. Предполагается, что потеря кости происходит под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки.
• Перелом корня.

Микроскопические изменения

Различные функциональные состояния, включая окклюзионную травму, могут привести к гистологическим изменениям пародонта.

• Изменения в результате недостатка функции:
  • a. Расширение пространств в костном мозге.
  • Тонкие и дезориентированные трабекулы.
  • Узкое пространство пародонтальной связки, дезориентированные волокна.
  • Разрывы в слое цемента.
• Изменения в результате чрезмерной нагрузки (в пределах физиологических значений):
  • Пространства в костном мозге меньше нормальных.
  • Плотные трабекулы.
  • Широкое пространство пародонтальной связки.
• Изменения в результате чрезмерной нагрузки на стороне сжимания (выше физиологических значений)
  • Компрессия пародонтальной связки.
  • Геморрагия и гематома.
  • Тромбоз.
  • Компрессионный некроз.
  • Ишемический некроз и разрывы стенок сосудов.
  • Гиалинизация.
  • Резорбция прилегающей части альвеолярного отростка, начиная с костного мозга.
  • Резорбция цемента,
  • Резорбция корня.
• Изменения в результате чрезмерной нагрузки на стороне растяжения (выше физиологических значений)
  • Расширение пространства пародонтальной связки.
  • Геморрагия и гематома.
  • Тромбоз, гиалинизация.
  • Гипертрофия альвеолярного отростка
  • Гиперцементоз.

Разрывы цемента и пародонтальной связки появляются при значительном повышении окклюзионной нагрузки

Прогноз

Проявление патологических изменений под действием травматической окклюзии зависит от приспособительной способности пародонта. Некоторые факторы могут повлиять на приспособительную способность пародонта:

• Возраст пациента. Приспособительная способность выше в молодом возрасте.
• Воспаление десны. Воспалительный процесс может ускорить потерю альвеолярной кости и усугубить эффект окклюзионной нагрузки на пародонт.
• Системные состояния. Такие состояния замедляют заживление, а, значит, ухудшают способность пародонта приспособиться к окклюзионной нагрузке.
• Количество сохраненного альвеолярного отростка. Потеря поддерживающей кости может привести к тому, что нормальная окклюзионная нагрузка станет травматичной. Чем меньше количество оставшейся кости, тем ниже приспособительная способность пародонта.
• Нагрузка.
  • Направление. Наиболее травматичной является нагрузка, направленная вне длинной оси зуба (консольная нагрузка).
  • Распределение. Нагрузка более травматична, если она распределена на небольшое количество зубов.
  • Продолжительность. Более продолжительное действие нагрузки (например, при бруксизме) потенциально более деструктивно.
  • Интенсивность. Стоматолог должен всегда помнить о том, что вне зависимости от направления, распределения, продолжительности, периодичности и интенсивности нагрузка может считаться травматичной только тогда, когда она вызывает деструктивные изменения пародонта или стоматогнатической системы.

Рентгенологическое обследование

Рентгенография является незаменимым методом диагностики заболеваний пародонта. Однако рентгенографию нельзя применять отдельно от других методов диагностики. Для постановки правильного диагноза интерпретацию рентгенологических данных необходимо проводить с учетом клинических данных. Каждый из способов диагностики предназначен для подтверждения точности другого.

Для проведения полного рентгенологического обследования необходимо выполнить определенные требования:

• Необходимо выполнить следующие серии снимков:
  • Полная серия прицельных снимков.
  • Серия из четырех пародонтологических прикусных снимков.
  • Панорамные рентгенограммы в качестве дополнения.
• Рентгенограммы высокого качества. Качество снимков должно быть достаточным с точки зрения жесткости, контраста и угла. Снимок должен захватывать все интересующие анатомические структуры. Рентгенограмма предоставляет следующую информацию.
  • Длина и морфология корня.
  • Соотношение коронка-корень.
  • Приблизительное количество потерянной кости.
  • Отношение верхнечелюстной пазухи к пародонтальным дефектам.
  • Состояние кости в межзубных участках, горизонтальная и вертикальная резорбция. Необходимо отметить, что нормальная межзубная кость обычно параллельна ЦЭС прилегающих зубов и на 1-2 мм ее апикальнее. Когда эти отправные точки не находятся на одной линии, угловой дефект на снимке может означать наличие внутрикостного дефекта альвеолярного гребня. Внимательный диагност должен помнить о соотношении линии ЦЭС, а также о плотной структуре твердой кортикальной пластины на рентгеновском снимке, во избежание проведения ненужной костной хирургии,
  • Расширение пространства пародонтальной связки с медиальной и дистальной стороны корня.
  • Значительное вовлечение бифуркации,
  • Периапикальная патология,
  • Камень,
  • Нависающие края реставраций.
  • Перкелом корня.
  • Кариес.
  • Резорбция корня.

Рентгенография не позволяет оценить активность заболевания (только его результат) и получить следующую информацию.

• Наличие или отсутствие карманов.
• Точная морфология костных деформаций, особенно неровные дефекты, щелевидные и окончатые.
• Подвижность зубов.
• Положение и состояние альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны.
• Раннее вовлечение бифуркации.
• Уровень соединительнотканного прикрепления и прикрепленного эпителия.

Выявление отложений

Обследование имеющихся аккумулированных на зубе отложений (АЗО) имеет большое значение. Даже опытному стоматологу для точного определения превалирования и распределения налета необходимо применять цветные индикаторы. Для оптимальной оценки терапевтического эффекта нужно выявлять отложения и документировать полученные данные с использованием индекса налета. Выявление налета проводят в последнюю очередь, поскольку красители, которые используются при этом, могут маскировать другие клинические параметры, например, цвет десны. Некоторые клиницисты предпочитают задавать пациентам вопросы, касающиеся самостоятельной гигиены, именно в этот момент, а не при сборе стоматологического анамнеза. Время получения такой информации не имеет значения, главное иметь возможность оценить эффективность самостоятельной гигиены.

Бактериологическое обследование

Некоторые клиницисты предпочитают идентифицировать микроорганизмы, колонизирующие пародонтальный карман, особенно, в случае рановозникающего или рефрактерного пародонтита. Полезно использование ДНК зонда или теста на выявление моноклональных или поликлональных антител (например, полимеразная цепная реакция), особенно при идентификации анаэробов. Однако эти тесты не позволяют оценить чувствительность к антибиотикам. Для выбора адекватного антибактериального средства необходимо провести культуральные исследования и анализ на чувствительность к антибиотикам. Использование данных культурального исследования, анализа на чувствительность к антибиотикам, ДНК зонда возможно является лучшей комбинацией для получения максимального количества информации, имеющей клиническое значение.

Другие методы диагностики

Методы исследования жидкости десневой бороздки на предмет выявления катаболических энзимов, продуктов лизиса бактерий и деструкции пародонта, изменения температуры десны и других показателей распада тканей могут быть полезными в будущем. В настоящее время эти методы требуют дополнительной доработки.


ПРОГНОЗ

Прогноз - это предположение о возможной реакции на лечение и о возможности поддержания функционального состояния зубного ряда в течение длительного периода. В безнадежных случаях, обычно не возникает значительных трудностей при определении правильного прогноза. То же самое можно сказать об определении прогноза при наличии неосложненного гингивита, когда предполагается достижение выздоровления после проведения местной и системной терапии. Однако, при наличии пограничных состояний составление прогноза становится проблематичным. Остается надеяться, что возможности таких наук как иммунология и микробиология позволят нам предполагать вероятность и продолжительность сохранения зубов.

Проблемы возникают, когда прогноз касается отдельных зубов, находящихся в плохом состоянии и имеющих стратегическое значение, и от которых зависит план комплексной реставрационной терапии. Такая ситуация накладывает большую ответственность на стоматолога. Для решения подобной задачи нет специальной формулы. В литературе описано правило пропорциональной потери кости - потеря одной трети или половины поддерживающей кости является показанием к удалению зуба. В практике такое правило не имеет большого значения. Если придерживаться его слишком твердо, то это приведет к принесению в жертву зубов, которые могли бы быть сохранены и служить опорой ортопедической конструкции. Трудности связаны с тем, что у формул и правил есть исключения. Лучший способ справиться с проблемой - это выработать определенные принципы, критерии и навыки оценки возможной реакции зубов, не подлежащих восстановлению, при условии сохранения ими функции. Прогноз состоит и двух частей: общий прогноз и прогноз относительно индивидуальных зубов.

Общий прогноз

При определении общего прогноза оценивают состояние зубного ряда в целом и определяют продолжительность эффекта предполагаемого стоматологического лечения. Общий прогноз включает определение следующих факторов.

• Отношение пациента. Успех пародонтологического лечения в большей степени зависит от эффективной самостоятельной гигиены. Без помощи и сотрудничества пациента прогноз почти всегда будет неблагоприятным, причем, вне зависимости от того, насколько высока квалификация клинициста.
• Возраст пациента. Обычно, чем моложе пациент, тем хуже прогноз. Если у двух пациентов пародонтологическое заболевание выражено одинаково, то логично предположить, что у более молодого пациента защитные силы организма слабее, так как повреждение развилось в более молодом возрасте. Это может означать, что заживление в этом случае тоже будет хуже. Однако между возрастом и пародонтологическим заболеванием нет прямой взаимосвязи, кроме той, что у пожилых людей патогенные бактерии персистируют в течение более длительного периода времени. При отсутствии системной патологии не у всех пожилых пациентов ухудшено заживление. Нужно не обращать внимание исключительно на возраст, а оценивать функциональное состояние, степень сотрудничества и общее здоровье пожилых пациентов.
• Количество имеющихся зубов. Если количество и распределение имеющихся зубов недостаточно для адекватной поддержки протеза, то общий прогноз будет неблагоприятным. Травма пародонта из-за чрезмерной нагрузки, оказываемой фиксированным или съемным протезом на недостаточное количество естественных зубов, может ускорить потерю кости. Отсутствие возможности создать удовлетворительные условия для имеющихся зубов затрудняет поддержание здорового состояния пародонта.
• Системный анамнез. Системные заболевания пациента могут оказывать влияние на общий прогноз по многим причинам. Если значительную деструкцию пародонта нельзя объяснить только влиянием местных факторов, логично предположить влияние системных состояний. Часто исключительно тяжело выявить системные факторы и определить их роль. По этим причинам прогноз относительно сохранения зубов у подобных пациентов неблагоприятный. С другой стороны, если системное состояние пациента, которое могло повлиять на заболевание пародонта, известно (например, использование табака, диабет, нарушение питания, гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидзм), то прогноз относительно устранения патологии пародонта улучшается.
  Оказалось, что два системных состояния оказывают на пародонт наиболее выраженный разрушительный эффект: курение и патология лейкоцитов.
  • Установлено, что табакокурение столь же вредно, что и зубной налет. В одном из исследований было показано, что у курильщиков потеря прикрепления и рецессия встречаются даже при отсутствии заболеваний пародонта. Кроме того, заживление после пародонтологических операций у курильщиков проходит хуже. Клиницисты и исследователи изменили подход к лечению в таких ситуациях. Проведение пародонтологических операций или установка имплантатов курильщикам чаще всего не показаны. Однако, для выработки определенного отношения к данному вопросу пока недостаточно данных.
  • Доказано, что полиморфноядерные нейтрофилы (ПМН) играют значительную роль в защите пародонта. При наличии качественной (недостаток адгезии лейкоцитов) или количественной (агранулоцитоз) недостаточности ПМН высока вероятность развития тяжелого неконтролируемого пародонтита.
  Наличие противопоказаний по состоянию здоровья для проведения пародонтологических операций делает прогноз сомнительным. Состояния, препятствующие осуществлению самостоятельной гигиены (например, болезнь Паркинсона), значительно ухудшают прогноз.
• Патология прикуса. Неправильное расположение зубов, патологическое развитие зубов и челюстей, неправильное окклюзионное соотношение могут играть важную роль при возникновении и прогрессировании заболеваний пародонта. Для успешного завершения пародонтологического лечения может быть рекомендовано провести ортодонтическую или ортопедическую терапию. При отсутствии возможности корректировать окклюзионную патологию общий прогноз будет крайне неблагоприятным.
• Морфология зубов. Прогноз неблагоприятен у пациентов, зубы которых имеют короткие суживающиеся корни и относительно большие коронки. Непропорциональное соотношение коронки и корня и небольшая площадь поверхности корней, обеспечивающая пародонтальную поддержку, делают пародонт более подверженным к травме в результате окклюзионной нагрузки, и даже небольшая потеря прикрепления может привести к значительному ухудшению состояния.
• Возможность ухода. Появляется все больше и больше данных, доказывающих то, что общий долгосрочный благоприятный прогноз в наибольшей степени зависит от способности и желания пациента регулярно наносить повторные визиты к стоматологу для проведения поддерживающей терапии (предпочтительно каждые 3 месяца). Прогноз относительно сохранения зубов у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут регулярно участвовать в программе поддерживающего лечения, неблагоприятный.

Прогноз относительно отдельных зубов

Необходимо учитывать следующие факторы:

• Подвижность. Подвижность зуба может быть вызвана одним из следующих факторов или их комбинацией:
  • Воспаление десны и пародонта.
  • Парафункциональные привычки.
  • Преждевременные окклюзионные контакты.
  • Консольная нагрузка.
  • Потеря поддерживающей кости. Обычно, подвижность обратима, если не произошла потеря значительной части аппарата. Возможность проведения реставрационного или ортопедического лечения зуба находится в обратной зависимости от степени потери прикрепления.
• Зубы, прилегающие к зоне адентии. К опорным зубам предъявляются повышенные функциональные требования. При определении прогноза в отношении таких зубов применяются наиболее строгие стандарты.
• Локализация имеющихся костных стенок по отношению к различным поверхностям корня. В результате значительной потери кости в области только одной из поверхностей корня центр ротации располагается более коронально по сравнению с потерей кости вокруг всего корня. Таким образом, рычаговая нагрузка на пародонт переносится гораздо легче при наличии большей потери кости вокруг всего зуба, чем при потери кости только с одной стороны.
• Отношение к прилегающим зубам. При наличии сомнительного прогноза относительно одного из зубов, необходимо определить прогноз относительно соседних зубов при проведении лечения или экстракции заинтересованного зуба. Безуспешная попытка лечения часто ставит под угрозу прилегающие зубы. Стратегическая экстракция, обычно, приводит к частичному восстановлению кости, улучшая поддержку соседних зубов. Этот эффект может быть улучшен при снятии отложений и сглаживании поверхностей корней прилегающих зубов одновременно с экстракцией нежизнеспособного зуба.
• Уровень прикрепления. Расположение дна кармана относительно ЦЭС (т.е. степень потери прикрепления) влияет на прогноз относительно отдельных зубов больше, чем глубина кармана. Например, зуб с минимальной глубиной кармана и значительной рецессией имеет худший прогноз, чем зуб с более глубоким карманом, но без рецессии и с меньшей потерей кости. Кроме того, близость кармана к прикреплению уздечки и слизисто-десневому соединению может ухудшить прогноз при отсутствии корректирующей терапии. При распространении кармана на верхушку зуба, прогноз обычно крайне неблагоприятный.
• Внутрикостные карманы. Возможность устранения внутрикостных карманов и ассоциированных с ними костных дефектов зависит от количества костных стенок.
• Вовлечение бифуркации / трифуркации. Вовлечение бифуркации или трифуркации в дефект не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Дополнительная поддержка дает многокорневым зубам некоторые преимущества, которыми не обладают однокорневые зубы с такой же потерей кости. На прогноз зубов с потерей прикрепления в области бифуркации могут влиять следующие факторы:
  • Степень вовлечения бифуркации.
  • Доступ к бифуркации для проведения хирургического лечения. Достижение нового прикрепления или хорошего результата при резекции корня в узких межкорневых пространствах крайне затруднительно из-за близкого расположения корней. Кроме того, это затрудняет самостоятельный уход. Обычно, чем больше разведены корни, тем лучше прогноз. Например, вторые моляры нижней челюсти имеют прогноз хуже, чем первые моляры нижней челюсти из-за того, что корни вторых моляров короче, а межкорневое пространство у них уже.
  • Доступ к бифуркации для снятия отложений. Обычно, нижние моляры с вовлечением бифуркации имеют лучше прогноз, чем верхние моляры с похожим вовлечением бифуркации, поскольку доступ к бифуркациям зубов нижней челюсти для проведения самостоятельной гигиены лучше. Устранение дефектов с вовлечением бифуркаций верхних моляров значительно сложнее из-за морфологии корней и худшего доступа для проведения гигиены до и после лечения.
• Наличие кариеса, девитализированных зубов, резорбции корня. Наличие значительных кариозных поражений, необходимость проведения эндодонтической и реставрационной терапии влияют на пародонтологическое лечение. Значительная идиопатическая резорбция корня уменьшает стабильность зуба и отрицательно влияет на пародонтологическое лечение. На состояние пародонта факт проведения эндодонтической терапии влияет незначительно.
• Патология развития. Некоторые дефекты развития, например, небно-десневая борозда в области резцов и моляров, ухудшают прогноз. Углубления на поверхности корня, особенно на первых молярах верхней челюсти, ухудшают исход хирургических вмешательств и усложняют уход.

• Уменьшение или устранение влияния этиологических факторов.
• Уменьшение глубины или устранение всех карманов и создание минимальной глубины бороздки.
• Восстановление физиологичной архитектуры десны и кости.
• Создание функциональной окклюзии с помощью реставрационных методик и избирательного пришлифовывания.
• Уход за пародонтальными тканями посредством самостоятельного и профессионального адекватного удаления налета.

Если клиницист может успешно выполнить поставленные задачи, в большинстве случаев состояние пародонта может быть стабилизировано в течение длительного периода времени.

Порядок лечения

Детальный план лечения должен основываться на медицинском и стоматологическом анамнезе пациента, эмоциональном статусе, данных клинического и рентгенологического обследования и других указанных выше факторах. План лечения может иметь большое количество вариантов, но обычно включает четыре этапа: 1) устранение бактериального налета; 2) хирургическое лечение; 3) реставрационное лечение; и 4) поддерживающая терапия.

Устранение бактерий

Этот этап еще называют «первоначальной подготовкой» или «первым этапом лечения». Обычно включает следующее:

• Премедикщия. Назначение антибиотиков с целью профилактики бактериального эндокардита рекомендовано при наличии у пациентов подострого бактериального эндокардита, пороков сердца, гипертензии и некоторых других системных состояний. Кроме того, в некоторых случаях возможно проведение предоперационной седации.
• Экстренное лечение. Экстренно проводят лечение пародонтального абсцесса, острого язвенно-некротического гингивита (ОЯНГ), больших кариозных поражений, острой зубной боли и т.д.
• Инструктаж и мотивация пациента. Обучение пациента методам самостоятельной гигиены полости рта. Успех терапии в первую очередь зависит от желания пациента ответственно участвовать в лечении.
• Экстракция зубов. Необходимо рассмотреть возможность удаления зубов с неблагоприятным прогнозом и зубов, удаление которых может улучшить состояние соседних зубов.
• Снятие отложений и сглаживание поверхности корня. Удаление камня и контаминированного цемента позволяет пациенту как можно раньше начать самостоятельно эффективно поддерживать гигиену полости рта.
• Устранение нависающих краев реставраций и других образований, способствующих скоплению налета.
• Незначительное перемещение зубов.
• Временная стабилизация. Может потребоваться для выполнения лечения или улучшения прогноза некоторых зубов.
• Первичная коррекция окклюзии и одонтопластика (по показаниям). На ранних этапах лечения необходимо выявить и исправить очевидную патологию окклюзии (сточенные бугры, преждевременные контакты, деформированный резцовый край).
• Оценка результатов. Устранение этиологических факторов может привести к значительному улучшению и пересмотру первоначального плана лечения. С этой точки зрения, все лечение может быть ограничено устранением бактериального налета. Необходимо оценить степень сотрудничества пациента относительно обеспечения адекватной самостоятельной гигиены полости рта. Несмотря на усилия пациента овладеть рекомендованными методиками индивидуального ухода, может понадобиться провести дополнительный инструктаж. И наоборот, недостаточное понимание со стороны пациента может привести к необходимости модифицировать, ограничить или прекратить лечение.

Хирургическое лечение (II этап лечения)

Этот этап лечения включает процедуры, направленные на уменьшение глубины карманов или их устранение посредством резекции, смещения десневого края или использования методик создания нового прикрепления. Этот этап включает также хирургические процедуры для коррекции слизисто-десневых дефектов (увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны) или установку дентальных имплантатов.

Реставрационная терапия (III этап лечения)

Реставрационный этап обычно включает окончательную коррекцию окклюзии, оперативную стоматологию, замещение утраченных зубов посредством фиксированных и/или съемных протезов, а также постоянное шинирование. Уход (IV этап лечения)

Этап поддерживающего лечения пациенты проходят в течение всей жизни. Большинству пациентов, которым было проведено лечение пародонтита средней или тяжелой степени, показано проведение сеансов поддерживающей терапии каждые 3 месяца. Продолжительность периодов между повторными визитами определяется эффективностью самостоятельной гигиены, осуществляемой пациентом между сеансами поддерживающей терапии. Этот этап лечения часто недооценивается как пациентами, так и стоматологами, однако именно он определяет долгосрочный успех проведенной терапии.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray