Лечение териодонта при заболеваниях и у беременных

Сердечнососудистые заболевания

Ишемическая болезнь сердца

При стенокардии периодонтологическую помощь оказывают только после снятия симптомов активного ее течения. При стабильной стенокардии, контролируемой медикаментозно, периодонтологическую помощь оказывают после предварительного лечения, которое включает:

• Седативную премедикацию (валиум или барбитураты короткого действия; дозы рекомендует кардиолог).
• Сублингвальное применение нитро глицерина за пять минут до начала манипуляций на периодонте, которые являются стрессовыми для таких больных.
• Адекватное обезболивание, особенностью которого является применение анестетиков амидного типа, не содержащих вазоконстрикторов. Инъекция местных анестетиков проводится очень медленно, с часто повторяющейся аспирационной пробой. Доза анестетика должна быть уменьшена.
• Постоянный контроль сердечного ритма. Если во время лечения (снятие зубных отложений, коррекция пломб, лечение кариеса и его осложнений и т. д.) больной ощущает дискомфорт в области сердца или регистрируется нарушение сердечного ритма, необходимо немедленно прекратить любые манипуляции, дать нитроглицерин под язык, успокоить пациента, расстегнуть на нем одежду, воротник, в полулежачем положении дать подышать кислородом (кислородную подушку). Если симптомы через три минуты исчезли, по возможности, закончить начатую процедуру. Если ситуация не меняется, дополнительно дать нитроглицерин, вызвать врача, постоянно наблюдать за больным (пульс, артериальное давление, кожные покровы) и быть готовым к проведению реанимационных мероприятий.

После аортокоронарного шунтирования плановое периодонтологическое лечение возможно не раньше, чем через шесть месяцев после операции. Перед этим необходимо получить у кардиолога информацию о состоянии здоровья пациента, риске развития у него эндокардита, о возможности проведения лечения в данный момент. Если лечение показано, выбирается адекватное обезболивание, и лечение проводится под защитой системно назначаемых кардиологом антибиотиков. При наличии у пациента водителя сердечного ритма (ВР) для лечения необходимы:

• Сведения о состоянии здоровья пациента (локализация ВР, дата его введения, тип ВР, уровень зависимости от ВР, частота пульса).
• Консультации с кардиологом о планируемой помощи (вид, объем, характер, продолжительность, периодичность), возможности и сроки ее проведения.
• Корректировка положения больного в кресле при манипуляциях на пери одонте, чтобы исключить малейшее давление на зону ВР, контакт с нею. Предпочтение отдается полулежачему положению; уровень ВР должен быть не ниже 10 мкА.
• Исключение использования всех электроприборов (электротестеры пульпы, фотополимеризующие лампы, диатермокоагуляторы, ультразвуковые аппараты) или надежное их заземление.
• Все остальные электроприборы необходимо располагать на расстоянии не менее 30 см от пациента.
• Проведение постоянного мониторинга сердечной деятельности в процессе лечения.

Декомпенсация сердечно-легочной деятельности у больных с патологией периодонта, кроме обязательной предварительной консультации с терапевтом, требует:

• Уточнить применяемое медикаментозное лечение. Если пациент лечится препаратами наперстянки, при оказании помощи могут возникнуть тошнота и приступ рвоты. Необходим постоянный контроль пульса, так как может усилиться аритмия. Если пациент принимает в этот период диуретики, возможны развитие ортостатического коллапса, гипергликемия, падение артериального давления, по явление судорог. При лечении анти коагулянтами накануне проводят контроль свертывания крови — возможно длительное постманипуляционное кровотечение.
• Соблюдать рекомендации по обезболиванию, такие же, как и у больных стенокардией.
• Исключить большие и длительные вмешательства на периодонте.
• Оказывать помощь в сидячем положении.
• Не применять таким больным солевое полоскание или промывание полости рта с целью уменьшения отека тканей из-за повышенной абсорбции натрия.

При развитии у больного симптомов острой сердечно-легочной недостаточности врач не должен суетиться, должен немедленно прервать лечение, а также:

• Обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, вы вести нижнюю челюсть вперед).
• Удалить из полости рта тампоны, коффердам, другие возможные инородные тела, съемные протезы, рвотные массы.
• Перевести пациента в лежачее положение на твердой основе (кресло, пол).
• Быстро проконтролировать жизнен но важные функции (пульс, зрачковый рефлекс, артериальное кровяное давление, дыхание).
• Сделать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) — дыхание изо рта в нос, изо рта в рот в режиме 12 раз в минуту (выполняет один сотрудник кабинета).
• Начать массаж сердца на твердом ложе в горизонтальном положении больного (не опускать вниз голову) (выполняет второй сотрудник кабинета).
• Вызвать реанимационную бригаду скорой помощи (третий сотрудник).
• Одновременно с ИВЛ и массажем сердца внутривенно струйно вводить 2—3 мл смеси 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина и 10 мл изотонического раствора натрия хлорида до получения эффекта (смесь можно ввести эндотрахеально, сублингвально, внутрисердечно — четвертый сотрудник).
• Внутривенно или эндотрахеально ввести большие дозы гормонов не менее 5 мг на 1 кг массы тела боль ного. В целом за период реанимации вводится до 35 мг на 1 кг массы.
• При развитии анафилактической ре акции с затруднением дыхания ввести 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина в течение 10—15 мин. В/венно ввести антигистаминный препарат, например, пипольфен — 2,5 % ра створ, 2 мл.
• При появлении самостоятельного сердцебиения — ввести атропин для стимуляции сердечной деятельности.

Артериальная гипертензия

При гипертонической болезни лечение патологии периодонта не рекомендуется, пока терапевт не даст заключение о возможности его проведения. К сожалению, многие терапевты не знакомы со спецификой течения хронического периодонтита и его лечения (стресс, кровотечение при манипуляциях, хирургических методах лечения, протезировании больных и т. д.). Следует информировать коллег о сложностях при оказании помощи таким больным, чтобы избежать неприятных деонтологических ситуаций.

Никакое лечение не проводится пациентам с повышенным артериальным давлением, если они не находятся на поддерживающей терапии. В неотложных случаях предпочтение отдается консервативному лечению (антибиотики, аналгетики) до стабилизации артериального давления, после чего воз можно оказание хирургической помощи. При планировании лечения следует учитывать, что сосудосуживающие средства в применяемых анестетиках отсутствуют, доза анестетика должна быть минимальной, но адекватной для контроля боли и стресса; объем планируемых в одно посещение манипуляций должен быть небольшим; врач обязан знать и предвидеть возможные осложнения от проводимой им терапии и быть готовым к оказанию экстренной помощи; помощь таким больным оказывают в полусидячем положении; стоматологическое кресло переводят в положение сидя очень медленно; по окончании лечения у больного гипертонией может наблюдаться тошнота, позывы на рвоту. Не рекомендуется прекращать наблюдение за ним сразу после проведенного лечения.

При цереброваскулярных нарушениях лечение патологии периодонта показано не раньше, чем через 6 мес (за исключением неотложных показаний), поскольку очень велик риск рецидива инсульта или инфаркта. При планировании лечения необходимо:

• Учесть, что объем манипуляций не должен быть большим: максимальная длительность их не более часа с минимальной травмой тканей периодонта.
• Необходимо максимально осторожно проводить местное инъекционное обезболивание с постоянной аспирационной пробой, общее обезболивание противопоказано.
• Премедикацию слабыми седативными препаратами проводить только при сильном возбуждении пациента.
• Обязательно проверить время свертывания крови, так как такие больные, как правило, принимают анти коагулянты.
• Медикаментозное местное лечение свести к минимуму, потому что многае препараты, применяемые в стоматологии, взаимодействуют с антикоагулянтами.
• Лечение патологии периодонта про водить под постоянным контролем кровяного артериального давления, так как велик риск инсульта.
• Необходимо знать симптомы начинающегося инсульта, в этом случае прервать лечение, перевести больно го в сидячее положение, расстегнуть одежду, дать подышать кислородом, срочно вызвать бригаду скорой помощи и быть готовым к проведению реанимационных мероприятий.

Инфекционный эндокардит

Пациенты должны иметь идеально здоровую полость рта, потому что риск бактериемии при воспалении тканей, в том числе и периодонта, у них очень велик. Все манипуляции на тканях периодонта проводят при максимально хорошей гигиене. После анамнеза и консультации с терапевтом или кардиологом рекомендуется тщательный подробный инструктаж по правилам гигиены полости рта, в систему которой у первичных больных обязательно включают полоскание с антибактериальными препаратами, мягкие зубные щетки, зубные пасты противовоспалительного и антимикробного действия. После улучшения гигиенического состояния полости рта возможна более активная гигиена (щетка средней жесткости, интердентальные щетки, флоссинг); назначение антибиотиков (тетрациклин, эритромицин, доксициклин) до двух недель после консультации с терапевтом; удаление зубов на фоне антибиотикотерапии строго по показаниям и не более одного зуба за визит; исключение методов лечения и инструментов, сдавливающих десну (ретракторы, ретракционные пасты, нити, повязки), потому что это увеличивает риск бактериемии; обязательная обработка слизистой оболочки перед стоматологическим вмешательством 1—3 % настойкой йода; плановое удаление зубов, эндодонтическое лечение после снятия воспаления периодонта гигиеническими мероприятиями; регулярное и более частое (одни раз в 3— 4 мес) наблюдение пациента и коррекция гигиены полости рта.

Болезни почек

В период ремиссии периодонтологическая помощь больным ничем не отличается от лечения здоровых пациентов. Но оно должно быть проведено до планирования диализа. При этом в процессе лечения следует контролировать артериальное давление, уточнить свертываемость крови, показатели гематокрита, мочевины, креатинина и не проводить лечение при отклонении показателей.

Врач должен добиться идеальной гигиены полости рта, разъяснив пациенту ее необходимость. Не назначаются для лечения периодонта препараты, обладающие нефротоксическим действием (тетрациклины, цефалоспорины). Следует предусмотреть, что после диализа возможны осложнения, которые могут изменить достигнутый эффект лечения периодонта. Частота этих осложнений (анемия, сывороточный гепатит, вторичный гиперпаратиреоз, повышенное содержание гепарина) очень велика. При планировании пересадки почки все процедуры в полости рта должны быть проведены до нее. Все сомнительные зубы (с верхушечным периодонтитом, обнажением фуркации второй и третьей степени, периодонтальным абсцессом) следует удалить.

Болезни легких и бронхов

При болезнях легких (хронический бронхит, эмфизема легких, астма) большинству пациентов периодонтальное лечение показано в любое время, если они получают адекватное лечение основного заболевания. Но:

• Не следует проводить профессиональную гигиену полости рта с помощью ультразвуковых аппаратов, которые могут спровоцировать бронхоспазм, повышенную сухость слизистой оболочки.
• Повреждение тканей периодонта (стресс) должно быть минимальным.
• Не следует допускать лечение под общим обезболиванием.
• Не показано билатеральное регионарное обезболивание.
• Лечение проводят в полулежачем положении пациента.
• Не используют коффердам, повязки.
• При необходимости дают кислород, делают это очень осторожно (не чистый кислород и не сильной струей).
• Если в анамнезе пациента есть астма, необходимо убедиться в наличии у него соответствующих профилактических медикаментов и избегать сложных и длительных процедур в одно посещение.

Эндокринная патология

Сахарный диабет

При сахарном диабете лечение патологии периодонта возможно после консультации эндокринолога, определения содержания глюкозы в моче и крови и проведения теста на толерантность к глюкозе (сахарная кривая). Неотложная помощь (удаление зуба, разрез) возможна только при снижении уровня сахара в крови до постоянных цифр. До этого назначают только антибиотики и аналгетики.

В случае хорошо контролируемого диабета (медикаменты, диета) лечение болезней периодонта возможно в полном объеме. Начальная стадия терапии рекомендуется утром после завтрака, чтобы не спровоцировать гипергликемию. После приема пищи регионарное местное обезболивание проводят без адреналина или с минимальным количеством (1: 200 000) адреналина в анестетике, уменьшенной дозой, с обязательным приемом пищи сразу после лечения.

Больным диабетом при местном лечении особенно требуется защита тканей периодонта от травмы, поэтому им показаны защитные повязки. Перед хирургическим лечением назначают антибиотики за два дня до вмешательства. В поддерживающей стадии лечения контроль гигиены полости рта проводится чаще, чем обычно (один раз в два месяца).

Болезни щитовидной и паращитовидных желез

При болезнях щитовидной и паращитовидных желез не рекомендуется начинать лечение патологии периодонта на уровне тиреотоксикоза до тех пор, пока не стабилизируются уровень гормонов щитовидной железы и сердечно-сосудистая деятельность. Пациентам не показаны анестетики, содержащие адреналин. Лечение должно быть щадящим и атравматичным. При гиперпаратиреозе в процессе лечения врач должен быть готов к таким осложнениям, как нарушения сердечного ритма вследствие гиперкальциемии.

Недостаточность коры надпочечников

При недостаточности коры надпочечников лечение планируется только после консультации эндокринолога. Если пациент получал низкие дозы кортикос-тероидов (в пределах 20 мг ежедневно) меньше месяца, то лечение проводится традиционно. При приеме больших доз гормонов в течение длительного времени эндокринологи рекомендуют утром за один час до лечения у стоматолога принять двойную или тройную дозу назначенного препарата, а после лечения продолжать прием в обычной рекомендованной дозе. Если в анамнезе у пациента отмечен прием гормонов в прошлом (спустя год после последней дозы), лечение патологии периодонта проводят без каких-либо особенностей.

Если пациенту проводится местное лечение стероидными гормонами (дерматозы), противопоказаний и особенностей периодонтального лечения нет.

Болезни крови

При болезнях крови особое внимание обращают на анамнез с целью выяснения причин нарушения свертываемости крови, назначают расширенный общеклинический анализ крови и консультацию гематолога.

Если больной принимает препараты, тормозящие выработку протромбина или других факторов крови, манипуляции на тканях периодонта проводят только после заключения гематолога или уменьшения дозы препарата. Изменение времени свертывания крови наступает через два-три дня после изменения дозы.

Обязателен контроль свертываемости крови у больного при лечении аспирином, гепарином, кумадином и др., причем время свертывания крови исследуют не заранее, а в день намеченного вмешательства на тканях периодонта (снятие поддесневых зубных отложений, хирургическое лечение). Если время свертывания превышает норму более чем в 1,5 раза, вмешательство переносится на один-три дня с повторным анализом. После манипуляций, сопровождающихся кровотечением, больного отпускают домой после полной остановки крови. В поликлинических условиях лечению подлежат легкие формы заболеваний периодонта. Следует предусмотреть наличие хороших гемостатических средств; гемостаз проводить, по возможности, под давлением. Десневую защитную повязку накладывают после полной остановки кровотечения. Повторный осмотр проводят через три-пять дней. В тяжелых случаях и при экстренной помощи для профилактики назначают антибиотики. Противопоказаний к применению местных анестетиков у таких больных нет, но на месте инъекции может быть обширная гематома. Изменения свертываемости крови у больных могут быть при некоторых болезнях печени. Им противопоказано хирургическое лечение патологии периодонта, проводят его только в условиях стационара при острой необходимости.

Особенности местного обезболивания при болезнях печени: применение анестетиков с высоким связыванием их белками плазмы (артикаин); значительное уменьшение разовой и суммарной дозы.

С осторожностью используют другие анестетики амидной группы в связи с возможной передозировкой вследствие снижения разрушения их в печени. В качестве альтернативы можно использовать новокаин.

При гемофилии и тромбоцитопенической пурпуре предпочтение отдают консервативному лечению тканей периодонта при защите антибиотиками и местными гемостатическими средствами.

Вмешательство проводится атравматично, бережно по отношению к мягким тканям. Повязки используют только после полной остановки кровотечения. Контроль гигиены полости рта рекомендуется каждые три месяца. Больным лейкемией в острой фазе заболевания оказывается только экстренная помощь в условиях стационара с контролем общего лечения заболевания и с антибиотиками. Язвенно-некротические участки слизистой оболочки полости рта обрабатываются 3 % раствором перекиси водорода с обезболиванием, при этом удаляют все острые края зубов, обильные наддесневые зубные отложения. Лечат малые по объему участки, чтобы не спровоцировать кровотечение. Допустимо применение противовоспалительных мазей, обязательно традиционное противогрибковое лечение клотримазолом. В период ремиссии при системной защите антибиотиками удаляют все сомнительные для прогноза зубы, некачественные протезы, проводят тщательно и в полном объеме профессиональную гигиену полости рта с обязательным применением 3 % раствора перекиси водорода и тщательным гемостазом.

Беременность

При беременности наиболее благоприятным и безопасным для любых стоматологических вмешательств является второй триместр. Однако лечение тканей периодонта и в этот период не должно быть длительным. Учитывая возможное прохождение лекарств через плаценту, для обезболивания следует использовать анестетики с высоким процентом связывания белка (артикаин) и низким содержанием адреналина (1 : 200 000) или без него. Лечение проводится в полулежачем положении.

Мероприятия заключаются в тщательной гигиене с обязательным устранением малейших травмирующих факторов, а также в проведении манипуляций по экстренным показаниям (вскрытие и дренирование периодонтальных абсцессов). Не рекомендуется общая и местная медикаментозная терапия. Хирургическое лечение гиперпластического гингивита проводится после рождения ребенка, если показания к такому лечению сохраняются.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта