Поддерживающее пародонтологическое лечение (повторные визиты)

Научные данные показывают, что пародонтологическое лечение может быть успешным у большинства пациентов. Одним из основных элементов успешного пародонтологического лечения является эффективная пародонтологическая поддержка. Фактически, большинство клиницистов считает, что пародонтологическая терапия, вне зависимости от способа лечения, будет неэффективной без адекватной поддержки. Тщательное поддерживающее пародонтологическое лечение является ключом к успеху пародонтологического лечения.


НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

За последние 20 лет в университетах штата Мичиган, Гетеборга (Швеция), штата Миннесота, штата Небраска и в одной из частных клиник Аризоны был проведен ряд исследований оценки эффективности различных хирургических и нехирургических методов. Интересно, что в ходе исследований не было выявлено значительной разницы в эффективности этих методов. Однако было обнаружено, что решающим фактором успеха или неудачи лечения являлись частота и тщательность поддерживающей терапии. Была доказана возможность обеспечения стабильного здорового состояния пародонта при соблюдении интервала между повторными сеансами поддерживающей терапии от 2 недель до 3 месяцев. Во время сеансов поддерживающего лечения проводили профессиональную профилактику, снятие отложений и инструктаж по гигиене ротовой полости. Максимальный интервал, при котором возможно поддержание стабильного здорового состояния пародонта составляет 3 месяца. Увеличение интервала более 3 месяцев возможно только в виде исключения.


ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ ПОВТОРНЫМИ ВИЗИТАМИ

Интервалы между повторными визитами должны быть подобраны индивидуально для каждого пациента. Ниже предложены некоторые варианты интервалов между повторными сеансами.

Одна неделя

• Сразу после операции: для минимизации влияния налета на заживление раны.
• После этапа устранения отложений: с целью устранения пародонтологического заболевания.
• Острые состояния: интервалы в 1 неделю между повторными визитами больше всего подходят для устранения острых состояний.

Две недели

• Для минимизации патологического процесса у пациентов с неадекватной гигиеной полости рта.
• Из-за стоимости и затрат времени использование такой периодичности в течение длительного периода считается непрактичным.

Три месяца

• Наиболее распространенный интервал после завершения активного пародонтологического лечения.
• В зависимости от уровня гигиены полости рта и степени активности заболевания интервал может быть увеличен или сокращен.

• Обследование тканей. Проводят до применения каких-либо красителей (индикаторов налета или кариеса) на десне или зубах. Определяют цвет, контуры и консистенцию десны.
• Глубина карманов. Проведите зондирование во всех участках и отметьте все участки глубиной более 4 мм.
• Участки кровоточивости и/или экссудации. После проведения зондирование на небольшом участке полости рта (4-6 зубов) определите участки кровоточивости (и экссудации). В карте участки кровоточивости отмечают, обводя красным кругом показатели глубины карманов. Если кровоточивость возникает в карманах менее 4 мм глубиной, необходимо указать точную глубину кармана в данной области. Кровоточивость при аккуратном зондировании может возникнуть при инфицировании даже неглубокой бороздки. Выявление и лечение подобных участков позволяют поддерживать здоровое состояние пародонта. Сравнивая участки кровоточивости в динамике, можно выявить трудно поддающиеся лечению участки, участки с персистирующим течением заболевания и наличие серьезных проблем. Кровоточивость является симптомом активного заболевания, а значит требует проведения какого-либо лечения. Наличие постоянной кровоточивости является признаком серьезных проблем и в данном участке вероятно развитие заболевания, что требует немедленного активного и агрессивного лечения. Участки, кровоточивость в которых обнаруживают только время от времени, тоже требуют повышенного внимания, но всегда ассоциируются с серьезными проблемами. Отсутствие кровоточивости или редко кровоточащие участки ассоциированы со стабильным состоянием и могут быть стабильными в течение длительного периода времени.
• Подвижность зубов. Подвижность зуба определяют, оказывая нагрузку на зуб в вестибулярно-оральном направлении. Для этого используют тупые концы двух инструментов.
• Вовлечение бифуркации. Необходимо определить и документировать состояние каждой бифуркации. Чем больше вовлечение бифуркации в патологический процесс, тем сложнее лечение и хуже прогноз. Поскольку вовлечение бифуркации редко разрешается, важно иметь предварительные данные.
• Кариес. Кариес необходимо выявлять во время всех повторных осмотров, также как и во время первоначального обследования. В карте нужно отмечать все полученные данные. Особенно внимательно нужно определять кариес корней и под коронками.
• Рентгенограммы. Нет необходимости делать прикусные рентгенографические снимки чаще одного раза в год. При проведении пародонтологического обследования рекомендуется делать вертикальные прикусные снимки, которые позволяют получить лучшую картину альвеолярной кости. Полную серию прицельных снимков делают раз в 3 года. Ниже представлена рекомендуемая схема проведения рентгенографического обследования.
  • Первичное обследование. Полная серия прицельных снимков и четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов (могут быть дополнены ортопантомограммой).
  • Первый год. Четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов.
  • Второй год. Вертикальные прикусные снимки фронтальных и дистальных отделов.
  • Третий год. Четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов.
  • Четвертый год. Полная серия прицельных снимков и четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов.
• Налет. После выполнения полного клинического обследования необходимо оценить уровень налета. Крайне важно определять количество налета именно в последнюю очередь, поскольку красители, используемые для этого, прокрашивают зубы и мягкие ткани, что значительно затрудняет оценку цвета и тонуса десны. В гигиенической карте пациента необходимо отметить все участки со скоплением налета и гигиенический индекс. Такая карта позволяет выявить участки с недостатком гигиены. Гигиенический индекс можно использовать для демонстрации пациентам уровня их самостоятельной гигиены.

Принятие решения

На основании полученных данных клиницист принимает решение относительно методов общего поддерживающего лечения и необходимости проведения индивидуальной терапии. Может потребоваться повторное проведение активного пародонтологического лечения. Кроме того, клиницист определяет интервал между последующими сеансами поддерживающей терапии.

Этап лечения


Общая поддерживающая терапия

• Инструктаж по гигиене полости рта. Во время каждого посещения необходимо проводить инструктаж пациентов по индивидуальной гигиене полости рта. Некоторых пациентов нужно постоянно мотивировать для проведения адекватной самостоятельной гигиены полости рта. В главе 8 проведено обсуждение методов самостоятельной гигиены полости рта.
• Полировка. Почти весь налет и пятна могут быть устранены с помощью полировочной чашки и пасты. Порошковые абразивные аппараты с воздушным приводом позволяют эффективно и быстро удалять налет и пятна посредством обработки клинической коронки зуба струей воды с содержанием кристаллов бикарбоната натрия. Как и в случае с любым другим инструментом, неправильное использование может привести к удалению чрезмерного количества цемента и дентина с обнаженной поверхности корня.
• Снятие отложении. Необходимо провести тщательную санацию всех поддесневых пространств и межзубных промежутков. При наличии глубоких карманов требуется проведение сглаживания (детоксикации) поверхности корней.

Дополнительные методы поддерживающей терапии

• Ирригация. Хлоргексидин является эффективным антисептиком, который обладает способностью связываться с твердыми и мягкими тканями с высвобождением активного компонента в течение 12 часов. Поддесневая ирригация в области карманов позволяет подавить активность патогенных микроорганизмов. Ирригацию можно осуществлять с помощью ультразвуковых инструментов для снятия отложений, а также после снятия отложений с помощью специальных аппаратов для ирригации.
• Аппликации антимикробных средств. Раствор 1,64% фторида олова позволяет значительно снизить в пародонтальных карманах количество спирохет и кишечных палочек в течение длительного периода. Промывание поддесневого пространства фторидом олова с помощью шприца позволяет устранить микроорганизмы, оставшиеся после снятия отложений и сглаживания корней. При использовании в дополнение к хлоргексидину фторид олова необходимо применять после хлоргексидина.
• Местное применение фторсодержащих средств. Фторсодержащие средства применяют для профилактики кариеса и уничтожения наддесневых микроорганизмов. Наносят с помощью зубной щетки или индивидуальных капп.

Индивидуальная поддерживающая терапия

• Местное применение антимикробных средств.
  • Тетрациклиновые нити (Actisite): Нерезорбируемые волокна насыщенные 25% раствором тетрациклина гидрохлорида.
  • Хлоргексидиновый чип (PerioChip): Биорезорбируемый желатиновый чип, содержащий 2,5 мг хлоргексидина глюконата.
  • Доксициклинсодержащий гель (Atridox): Биорезорбируемый гель, который содержит гидрохлорид доксициклина.
  Проводятся исследования с использованием других средств, которые приводят к высвобождению антимикробных препаратов из резорбируемой матрицы.
  Для систем местного высвобождения антимикробных средств будущее уже наступило. Использование под десной нитей, чипов или геля показало эффективность снижения глубины пародонтальных карманов, стабилизации уровня прикрепления и снижения кровоточивости при зондировании. Системы местных антимикробных средств дают стоматологу выбор при устранении неподдающихся терапии карманов.
• Пародонтологические операции. При проведении поддерживающей терапии может потребоваться ограниченное хирургическое лечение. При наличии показаний для обеспечения более длительного сохранения зубного ряда клиницист должен не колеблясь рекомендовать проведение операции.
• Системная антибиотикотерапия. У небольшого количества пациентов заболевание не поддается самому тщательному лечению. В таких случаях ставят диагноз рефрактерного пародонтита. С целью устранения заболевания таким пациентам показано проведение системной антибиотикотерапии. Для лечения рефрактерного пародонтита можно применять различные антибиотики: тетрациклины, метронидазол, комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (Аугментин, Амоксиклав), а также комбинацию амоксициллина (или амоксициллина с клавулановой кислотой) с метронидазол ом. С целью оптимального выбора антибактериальных препаратов необходимо проведение культуральных методов диагностики и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

ВЛИЯНИЕ АДЕКВАТНОЙ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА ОБЩЕЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

В Швеции было проведено долгосрочное исследование, которое показало возможность стабилизации здорового состояния пародонта у взрослых после активного пародонтологического лечения при тщательном проведении поддерживающей терапии каждые 2-3 месяца. Наблюдения проводили в течение 6 лет. Более того, поддерживающая пародонтологическая терапия позволила резко снизить заболеваемость кариесом. У пациентов, которым каждые 2-3 месяца проводили поддерживающее лечение, кариес обнаруживали в 61 раз реже, чем у пациентов контрольной группы, которым проводили традиционное пародонтологическое лечение.

Нет никаких сомнений в том, что поддерживающая терапия является нужной и эффективной для всех пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. Поддерживающая терапия должна иметь приоритет в ежедневной стоматологической практике.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray