Особенности вправления вывихов у пациентов с политравмой

Под травматическим вывихом понимают полное стойкое смещение дистального суставного конца в каком-либо суставе вследствие действия травмирующей силы, чаще всего непрямой. При неполном разобщении суставных поверхностей говорят о подвывихе.

Вывих сопровождается частичным или полным разрывом капсулы сустава, связочного аппарата и окружающих мышц. В особо тяжелых случаях повреждаются нервные стволы и магистральные сосуды. Наблюдаются преимущественно закрытые вывихи, однако при политравмах значительно чаще, чем при изолированных, отмечаются открытые вывихи главным образом в области голеностопного, локтевого и коленного суставов, костей стопы и кисти, т.е. там, где суставы прикрыты только кожей и тонким слоем клетчатки.

Ключичноакромиальные вывихи. Ключица удерживается в ключичноакромиальном суставе ключичноакромиальными связками, главным образом мощной клювовидноключичной связкой. Изолированный разрыв ключичноакромиальных связок вызывает частичные (неполные) подвывихи ключицы. Разрыв, помимо этих связок, клювовидноключичной связки приводит к тому, что ключица полностью выходит из сустава и смещается кверху и кзади.

Ключичноакромиальные вывихи происходят вследствие прямой травмы при сильном ударе или падении на область плечевого сустава, причем плечо вместе с лопаткой в этот момент должно быть максимально опущено. Такая ситуация возникает, если пострадавший в момент падения держит в руках какойлибо груз, который не может бросить. При ударе плечо и лопатка резко смещаются вниз, ключица упирается в I ребро и происходит разрыв связок ключицы и суставной капсулы. Тягой трапециевидной мышцы акромиальный конец ключицы смещается кверху и кзади.

Неполные ключично-акромиальные вывихи специального лечения не требуют. Полные вывихи с выстоянием ключицы кверху и положительными симптомами клавиши на реанимационном этапе иммобилизуют подвешиванием руки на косынку. Никаких гипсовых повязок не накладывают. Оперативное лечение полных вывихов переносят на более поздний срок после перевода пострадавшего в ОМСТ.

Вывихи стернального конца ключицы. Такие травмы встречаются редко. Ключица может смещаться кпереди и кверху или внедриться в переднее средостение позади грудины (при загрудинных вывихах).

Механизм травмы — падение на выпрямленную в локтевом суставе руку, отведенную кзади. Ключица упирается в I ребро и как бы выталкивается кпереди из ключичногрудинного сустава. Загрудинный вывих происходит в результате падения на плечо при смещенном кпереди надплечье и отведенной кзади руке или при прямом ударе по медиальной части ключицы. Загрудинные вывихи могут сопровождаться повреждением шейного сплетения, подключичных сосудов, купола плевры и легкого с развитием пневмоторакса.

Клинически при переднем вывихе стернального конца ключицы отмечается утолщение в области ключичногрудинного сустава, ключица смещена кпереди и кверху. Больные жалуются на боли, особенно усиливающиеся при запрокидывании головы и повороте головы в здоровую сторону. Функция плечевого сустава нарушена в меньшей степени, чем при акромиальноключичных вывихах. Пальпаторно симптом клавиши может не выявляться.

При загрудинном вывихе ключица укорочена, на месте ее стернального конца определяется западение, быстро нарастает отек, при повреждениях шейного сплетения наблюдается вялый парез всей верхней конечности или отдельных ее областей.

При подозрении на вывих стернального конца ключицы нужно производить рентгенографию сразу обеих ключиц на одной кассете, так как обычно смещение ключицы можно выявить при сравнении здоровой и больной стороны.

При загрудинном вывихе, особенно если он сочетается с переломом I ребра, может быть повреждены купол плевры и верхушка легкого с образованием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

На реанимационом этапе специального лечения не требуется, достаточно подвесить руку на косынку. После перевода в ОМСТ полные вывихи, особенно загрудинные с повреждением шейного и плечевого сплетения, подлежат оперативному лечению

Вывихи плеча по частоте занимают первое место. При политравме они нередко сочетаются с оскольчатыми переломами шейки плеча и отрывами большого бугорка. Чаще всего (75% случаев) встречаются передние вывихи, когда головка плечевой кости смещается кпереди и внутрь от суставной впадины. Головка располагается под грудинными мышцами ниже клювовидного отростка. Другие виды вывихов плеча (нижние и задние) встречаются реже (соответственно 23 и 2%).

Механизм травмы — падение на вытянутую руку, реже на локтевой сустав, резкая ротация плеча внутрь. Клинически отмечается удлинение плеча, головка плеча прощупывается кпереди от сустава, а на ееобычном месте определяется западение. Поврежденную руку в отведенном от туловища положении больные держат здоровой рукой. На рентгенограмме тень головки плеча накладывается в той или иной степени на тень суставной впадины лопатки. Проведение рентгенографии обязательно. Нельзя вправлять вывих без рентгенограммы даже при ясной клинической картине, так как, с одной стороны, могут быть одновременно отрывы большого бугорка или переломы шейки плеча, а с другой — часто необходимо объективное подтверждение факта вывиха, что возможно только рентгенологически.

Вправление вывихов плеча относится к числу срочных мероприятий, и чем оно раньше выполнено, тем оно более успешно. Основными условиями являются полноценное обезболивание и полное расслабление мышц плечевого пояса, поэтому если пострадавшему предполагают произвести экстренную операцию под общим наркозом, например лапаротомию, то вправление лучше совместить с этой операцией и выполнить его по окончании лапаротомии, пока пациент еще находится в состоянии наркоза. В этих случаях наиболее щадящим является вправление по способу Купера—Мота. Больную руку отводят в сторону до горизонтального уровня, сгибают в локтевом суставе и умеренно ротируют кнаружи. Затем производят вытяжение по оси плеча, стремясь подвести головку плеча к краю суставной впадины. Противотягу выполняет сам травматолог, упершись рукой в надплечье или шею больного. Продолжая тягу, совершают осторожные вращательные движения плечом, а помощник кулаком, обернутым салфеткой, смещает головку плеча кверху. Вправление происходит с мягким щелчком. Движения в плечевом суставе делаются свободными.

Если пациенту не предполагают производить какиелибо экстренные операции под наркозом, вправление осуществляют под местной внутрисуставной анестезией.

Кожу в области плечевого сустава дважды обрабатывают йодонатом. Тонкой иглой делают «лимонную корочку», на 10граммовый шприц с 1% раствором новокаина надевают длинную тонкую иглу и, предпосылая струю новокаина, вводят иглу в суставную впадину. При насасывании в шприце появляется кровь. Иглу отводят обратно на 0,51 см и вводят в сустав 4060 мл 1% раствора новокаина. Обезболивающий эффект наступает через 10 мин, которые надо обязательно выждать.

Вправление также вначале выполняют по способу Мота, описанному выше. В большинстве случаев оно удается, так как пациенты находятся под действием анальгетиков и седативных препаратов, чтообеспечивает расслабление мышц плечевого пояса. Оно также легковыполнимо у коматозных больных.

Если вправление по Моту безуспешно, вывих вправляют по способу Кохера.

Вправление состоит из 4 этапов, причем само вправление чаще всего происходит на 3-м этапе с характерным щелчком: 1) больную руку сгибают в локтевом суставе, медленно приводят к туловищу, осуществляя тягу по длине плеча; 2) медленно и осторожно ротируют плечо и предплечье кнаружи, продолжая тягу по оси плеча. В конце приема предплечье располагается во фронтальной плоскости; 3) локоть больной руки выводят вперед и медиально, передвигая его по передней поверхности грудной клетки пострадавшего; 4) руку ротируют кнутри, сгибая под острым углом в локтевом суставе таким образом, чтобы кисть была уложена на здоровое надплечье. В исключительных случаях возникает необходимость вправления под кратковременным внутривенным наркозом с релаксантами. После вправления гипсовой иммобилизации лонгетной повязкой от здорового надплечья подлежат только возбужденные пациенты. Вывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча. Около 80% составляют задние вывихи. Следующее место по частоте занимают передние и боковые вывихи. Может наблюдаться комбинация вывихов (заадневнутренний, передненаружный и т.д.). Вывихи могут сочетаться с переломами венечного отростка локтевой кости, повреждением крупных сосудов и нервов.

Задний вывих предплечья. Механизм травмы непрямой — падение на кисть разогнутой в локтевом суставе руки. Такой вывих наблюдается преимущественно улиц молодого возраста. Локтевой сустав утолщен, деформирован, предплечье на больной стороне укорочено по сравнению со здоровым. Рука полуразогнута в локтевом суставе, отмечаются сильные боли в нем. При пальпации в ранние сроки легко определяются выстоящий кзади локтевой отросток, расслабленное сухожилие трехглавой мышцы, западение мягких тканей по краям локтевого отростка. В более поздние сроки (через 1— 2 сут) развивается массивный отек в области сустава. Активные движения в суставе качательные, пассивные возможны в несколько большем объеме; при этом определяется симптом пружинистого сопротивления. Обязательно проверяют целостность нервов и сосудов предплечья. Рентгенография локтевого сустава окончательно подтверждает диагноз и позволяет исключить наличие внутрисуставных переломов.

Наиболее щадящим является вправление под общим наркозом с релаксантами. В стационаре к нему прибегают при неудачной попытке вправления в травматологическом отделении поликлиники.

Руку кладут плоско на приставной столик, несколько сгибая в локтевом суставе. Травматолог встает со стороны головы больного, охватывая кистями обеих рук нижнюю треть плеча, а большими пальцами упираясь в верхушку локтевого отростка. Помощник начинает тракцию предплечья за кисть больного. Тягу постепенно усиливают, одновременно подталкивая локтевой отросток в дистальном направлении и сгибая руку в локтевом суставе. В этот момент происходит вправление с мягким щелчком, движения в локтевом суставе делаются свободными. Ошибочно начинать вправление с насильственного сгибания предплечья до прямого угла, так как в этом случае венечный отросток является распоркой и препятствует вправлению. Кроме того, при насильственных действиях можно его сломать.

После вправления от лучезапястного сустава до верхней трети плеча накладывают заднюю гипсовую лонгету с ватной прокладкой с обязательной последующей рентгенографией. Руку подвешивают на косынке.

Если пациенту наркоз не проводят, то вправление осуществляют под местной анестезией, вводя 40—50 мл 1 % раствора новокаина в заднюю поверхность сустава сразу над локтевым отростком.

Вывихи и переломовывихи локтевого сустава относительно часто бывают нестабильными и после выявления могут рецидивировать, что выявляется на контрольной рентгенограмме. В этих случаях необходимо провести трансартикулярную фиксацию двумя спицами в положении сгибания под углом 90° с наложением гипсовой лонгеты. Передний вывих предплечья возникает при падении на локоть при согнутом под острым углом предплечье. Внешний вид локтевого сустава прямо противоположен таковому при заднем вывихе: предплечье удлинено, локтевой сустав утолщен и деформирован, рука согнута под острым углом в локтевом суставе. Локтевой отросток отсутствует на привычном месте, смещен кпереди, а на его месте прощупывается западение. Движения в локтевом суставе ограничены. Определяется симптом пружинистого сопротивления при попытке разогнуть предплечье. Рентгенография подтверждает диагноз.

Вправление вывиха осуществляют под местной внутрисуставной анестезией 40 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол на спину, руку помещают на приставной столик. Предплечье сгибают под острым углом. Помощник фиксирует кисть больного в этомположении. Травматолог упирается кистью одной руки в верхнюю треть предплечья, а кистью другой — в нижнюю треть плеча и начинает сдвигать предплечье по оси плеча, а плечо смещать кпереди. Получив ощущение разобщения плеча и предплечья в локтевом суставе, помощнику предлагают постепенно разгибать предплечье, одновременно усиливая давление на плечо и предплечье. В этот момент наступает вправление с характерным щелчком. После вправления движения в локтевом суставе делаются свободными. Затем накладывают подкладочную гипсовую лонгету на 3 нед, руководствуясь теми же правилами, что и при заднем вывихе.

Боковые вывихи предплечья обычно комбинируются с задними или передними и переломами костей, составляющих локтевой сустав. В простых случаях без значительного повреждения костей их после вправления фиксируют трансартикулярно спицами с наложением гипсовой лонгеты. При переломовывихах иммобилизуют гипсовой лонгетой и оперативное лечение переносят на более поздний срок после перевода пострадавшего в отделение множественной и сочетанной травмы ОМСТ.

Вывихи в области лучезапястного сустава и запястья редки, но, может быть, именно по этой причине диагноз устанавливают приблизительно в половине случаев. Неточной диагностике способствует также то, что вывихи часто сочетаются с переломами костей предплечья и костей запястья (на это обращают основное внимание). Запоздалая диагностика и неквалифицированное лечение приводят к формированию стойких контрактур и деформаций лучезапястного сустава и пальцев кисти с последующим снижением трудоспособности пострадавшего.

Вывих кисти в лучезапястном суставе происходит в случае неожиданного резкого разгибания или сгибания кисти при фиксированном предплечье. Он встречается при автомобильной катастрофе, у парашютистов, автомотогонщиков и т.п. При падении на разогнутую кисть, как правило, происходит перелом лучевой кости в типичном месте. Клинически отличить вывих кисти от перелома лучевой кости в типичном месте, как правило, невозможно. Отмечаются штыкообразная деформация, сильные боли, нарушение функции лучезапястного сустава и суставов пальцев. Крепитации отломков может не быть, но если имеются краевые отрывы костной ткани от лучевой и локтевой костей, то хруст отломков можно ощутить при попытке движения кистью. Рентгенография лучезапястного сустава в двух проекциях помогает установить точный диагноз.

Вправление свежего вывиха кисти осуществляют под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина, вводимого тонкой иглой в гематому с тыла кисти. После наступления анестезии осуществляют равномерную тракцию за большой и III—IV пальцы кисти, не отводя (в отличие от репозиции переломов лучевой кости в типичном месте) кисть в локтевую сторону. Помощник дополнительно смещает кисть больного в противоположную вывиху кисти сторону. После вправления на 3 нед накладывают двухлонгетную гипсовую повязку. Ведение больных аналогично таковому при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости без смещения. Срок нетрудоспособности 4—5 нед.

Вывих головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом сочленении, без перелома лучевой кости (перелом Галеацци) встречается редко. При вывихе головки локтевой кости к тылу кисть находится в положении фиксированной пронации, головка локтевой кости выступает на ладонной стороне предплечья.

На фасной рентгенограмме лучезапястного сустава определяется диастаз между локтевой и лучевой костями, на профильной — смещение головки локтевой кости к тылу или к ладони.

Вправление вывиха головки локтевой кости осуществляют под местной анестезией 10—15 мл 2% раствора новокаина путем тракции по длине. После достижения растяжения связок и мышц в лучезапястном суставе (через 5—10 мин) надавливанием на головку локтевой кости последнюю вправляют на место. На лучезапястный сустав накладывают двухлонгетную гипсовую повязку на 2 нед, после чего начинают восстановительное лечение.

Если после вправления наблюдается рецидив вывиха, то выполняют оперативное лечение в травматологической операционной. Так же поступают при застарелых вывихах.

Перилунарный вывих кисти встречается значительно чаще описанных выше вывихов кисти. Кисть на уровне сочленения костей запястья с полулунной костью смещается к тылу, а полулунная кость остается на своем месте, не теряя связи с лучевой костью. По клинической картине вывих напоминает перелом лучевой кости в типичном месте, однако крепитации отломков не ощущается, функция пальцев значительно нарушена. Четкие рентгенограммы в двух проекциях помогают установить диагноз.

Вправление вывиха осуществляют так же, как и вывих кисти, под местной анестезией. Тракция должна быть длительной и достаточно сильной. При неудаче вправления, застарелых вывихах, а также признаках повреждения срединного нерва в области карпального канала осуществляют оперативное лечение.

Вывих полулунной кости происходит, как правило, в ладонную сторону. Вывих к тылу наблюдается крайне редко. Страдают преимущественно молодые крепкие люди с хорошо развитыми мышцами. Механизм травмы — переразгибание кисти с одновременным действием силы по ее оси, в частности при падении на ладонь с одновременным упором в переднюю часть кисти. Полулунная кость при этом как бы выталкивается в ладонную сторону.

Клинически отмечается местное утолщение лучезапястного сустава, более выраженное с ладонной стороны. Там же можно прощупать вывихнутую полулунную кость (сравнить со здоровой стороной!). Движения в лучезапястном суставе, как и в пальцах, резко ограничены. Вывихнутая полулунная кость может вызывать сдавление срединного нерва, что проявляется гипостезией кожи ладони, ограничением или отсутствием разведения пальцев кисти в стороны, стреляющими и режущими болями. Рентгенография в двух проекциях подтверждает диагноз. Вывих полулунной кости подлежит вправлению в условиях стационара.

Вывих ладьевидной кости и других костей запястья происходит крайне редко. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (отек лучезапястного сустава с ограничением функции, костный выступ в области «анатомической табакерки» или на тыле запястья) и рентгенологического исследования.

Вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе является одним из частых видов травм кисти и занимает второе место среди вывихов кисти после вывихов в межфаланговых суставах пальцев кисти.

Механизм травмы — избыточное отведение пальца под форсированным воздействием значительной силы, например при падении на кисть, выворачивании пальца в драке, прямом ударе по внутренней стороне пальца.

Деформация пальца настолько характерна, что диагноз можно поставить при осмотре. Активные движения в I пальце практически отсутствуют, пассивные также невозможны, ощущается пружинистое сопротивление. Больные жалуются на сильные боли в пястно-фаланговом сочленении I пальца. Быстро нарастает отек, а при позднем обращении виден обширный кровоподтек. Отек особенно большой в тех случаях, когда больной обращается после многократных безуспешных попыток вправления, которые производят окружающие лица. Рентгенограмма I пальца подтверждает диагноз.

Различают три вида вывихов I пальца. При неполном вывихе (подвывихе) основная фаланга смещается к тылу и кнаружи под тупым углом по отношению к I пястной кости, но захождения костных фрагментов нет, сесамовидные кости остаются на ладонной стороне I пястной кости. Разновидностью полного вывиха является полный сложный вывих (по Фарабефу), при котором основная фаланга располагается по оси большого пальца, смещена к тылу с захождением, а между основной фалангой и I пястной костью располагаются сесамовидные кости. Такое положение может возникнуть после неумелого вправления I пальца.

Вправление вывиха I пальца производят под местной анестезией 10—15 мл 1% раствора новокаина, проникая иглой с ладонной стороны в пястно-фаланговый сустав. К вправлению приступают, когда исчезает боль.

Неполный вывих (подвывих) I пальца кисти вправляют следующим образом. Эмоционально-лабильных пациентов укладывают на стол в гипсовой, руку помещают на приставной столик. Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, чтобы оно опиралось на поверхность столика V пальцем и локтевой стороной предплечья. Травматолог становится со стороны ладони пострадавшего. Одной рукой он фиксирует кисть пострадавшего, а другой выпрямляет палец с одновременной тракцией по длине. Большой палец руки травматолога должен упираться в основание I пальца больного и сдвигать вывихнутый палец дистально и в ладонную сторону. Показателями достигнутого вправления являются исчезновение деформации пальца, выпрямление ногтевой фаланги, свободные активные и пассивные движения в 1 пястно-фаланговом суставе.

Полный вывих I пальца нужно вправлять с помощником или зафиксировав локтевой сустав лямкой для противотяги, как при репозиции переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Вначале осуществляют тракцию по длине вывихнутого пальца, не пытаясь сгибать или разгибать ногтевую фалангу. Одновременно большим пальцем руки смещают вывихнутый палец дистально, стремясь подвести его к линии пястно-фалангового сустава. Показателем успешности этих действий является уменьшение выступания головки I пястной кости в области ладони. После этого тракцию наращивают, не переставая смещать основную фалангу I пальца дистально, палец постепенно сгибают, и в этот момент происходит вправление. Ногтевая фаланга разгибается, движения пальца делаются свободными. Если вправить полный вывих не удается, то пострадавшему выполняютоперацию, так как неудачи чаще всего происходят вследствие ущемления сесамовидных костей и обрывков капсулы между суставными поверхностями.

После вправления I палец фиксируют тыльной гипсовой лонгетой, которую накладывают от конца пальца до середины предплечья в положении небольшого сгибания I пальца. Срок иммобилизации 7—10 дней.

Вывихи II—IV пальцев в пястно-фаланговых суставах, наблюдаются значительно реже вывихов I пальца, что связано с меньшим объемом их движений и особенностями анатомического строения. Вывихи происходят преимущественно в тыльную сторону, хотя II и V пальцы могут быть вывихнуты в боковую или ладонную сторону.

Фиксация вывихов пальцев гипсовыми лонгетами надежнее, поэтому после вправления их фиксируют трансартикулярно спицами в положении небольшого сгибания. У возбужденных больных с нарушением сознания требуется дополнительная иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой.

Вывих фаланг пальцев кисти. Механизм вывихов аналогичен таковому при вывихах в пястно-фаланговых суставах. Чаще вывихи происходят в проксимальном межфаланговом суставе и могут сопровождаться отрывными внутрисуставными переломами. Дистальный отдел пальца смещается обычно к тылу или в сторону. Ладонные вывихи наблюдаются редко. При свежем (до 1 сут с момента травмы) вывихе фаланг пальцев вправление не представляет трудности. Его выполняют под местной анестезией 5— 7 мл 2% раствором новокаина. Иглу вкалывают с боковой поверхности пальца на уровне пальпируемой со стороны ладони головки проксимальной фаланги между ней и смещенной средней фалангой. Вправление осуществляют тракцией по длине и давлением на основание смещенной фаланги пальца. После вправления движения пальца делаются свободными.

Нестабильные вывихи фиксируют трансартикулярно спицами с дополнительной гипсовой иммобилизаций.

Вывихи бедра в большинстве случаев наблюдаются в составе сочетанной травмы, поскольку возникают вследствие приложения значительной силы. Механизм травмы - падение со значительной высоты на ногу, согнутую в тазобедренном суставе, или мощный удар по согнутой ноге при столкновении автомашин, или наезде на препятствие.

От угла сгибания ноги в тазобедренном суставе, а также отведения и ротации зависит тип вывиха. Чаще всего бывают задние вывихи — задневерхний (или подвздошный) и задненижний (седалищный). Значительно реже возникают передние вывихи — передневерхний (надлонный) и передненижний (запирательный). Тип вывиха определяют по положению головки бедра относительно вертлужной впадины, а от типа вывиха зависит техника вправления, которая прямо противоположна таковой при передних и задних вывихах. Ошибочная и небрежная диагностика вызывает неправильные действия при вправлении, что приводит к перелому шейки бедра, причем головка бедра после этого остается в прежнем смещенном положении.

При вывихе бедра разрывается мощная капсула тазобедренного сустава, отрывается круглая связка с артерией, питающей головку бедра, повреждаются мышцы, окружающие тазобедренный сустав. Более половины вывихов бедра сопровождаются переломами вертлужной впадины, т.е. являются переломовывихами и переломоподвывихами (что наблюдается чаще). Эти повреждения описаны в разделе «Переломы таза».

Вправление истинных вывихов бедра должно проводиться только под общим обезболиванием с релаксантами или спинномозговой анестезией в максимально ранние сроки по способу Кохера. Метод Джанелидзе у пострадавшего с политравмой неприменим. Все действия травматолога должны быть максимально аккуратными, и при ощущении препятствия нужно остановиться, еще раз оценить рентгеновские снимки, степень расслабления мышц и повторить все действия сначала.

Вправление задних вывихов. В положении больного лежа на спине помощник прижимает таз к постели или операционному столу, надавливая на ости подвздошных костей. Травматолог сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах под углом 90° и, осуществляя тракцию вверх, ротирует бедро кнаружи. Не прекращая тракцию, ногу постепенно разгибают, одновременно ротируя кнутри. В этот момент происходит вправление с характерным щелчком, движения в тазобедренном суставе делаются свободными, длина конечности восстанавливается.

Вправление надлонного вывиха. Таз пациента фиксируют к кровати или столу. Конечность, в отличие от вправления задних вывихов, немного сгибают в коленном и тазобедренном суставах (не более чем на 45°) и осуществляют энергичную тракцию с умеренной наружной ротацией и отведением бедра. Второй помощник охватывает бедро обеими руками в верхней трети и выполняет энергичную тракцию бедра кнаружи. Травматолог не прекращая тракцию, начинает осторожно ротировать бедро кнутри. В этот момент происходит вправление с характерным щелчком, головка бедра перестает пальпироваться под пупартовой связкой, движения делаются свободными.

Вправление запирательного вывиха требует больших усилий и большей аккуратности, так как практически все переломы головки и шейки происходят во время вправления этих вывихов. Все действия бригады травматологов такие же, как при вправлении надлонного вывиха, но требуется большая тракция бедра в сторону.

После вправления вывихов бедра накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра и делают рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в правильном положении головки бедра и отсутствии переломов головки и шейки бедра.

Основной причиной неудавшегося вправления является недостаточное расслабление мышц, которое чаще всего зависит от недостаточной дозы релаксантов.

Если и после коррекции дозы релаксантов вправление не удается и ощущается значительное сопротивление, необходимо еще раз проверить рентгенологически положение головки бедра и определить, передний или задний вывих у больного.

При трудностях вправления, особенно у лиц с большой мышечной массой, можно использовать следующий прием. В подвертельную область вводят два стержня аппарата наружной фиксации (АНФ), соединяют их короткой штангой и затем используют для боковой тракции бедра и ротационных движений. Если и этот прием не помогает, то вывих следует рассматривать как невправимыи с интерпозицией суставной капсулы. Он подлежит открытому вправлению во время артротомии в условиях ОМСТ.

Вывихи голени также относятся к числу тяжелых высокоэнергетических травм и встречаются при множественных и сочетанных травмах значительно чаще, чем при изолированных травмах. Механизм травмы — воздействие мощной силы на голень при фиксированном бедре. Подобное наблюдается, например, при наезде легкового автомобиля на человека, стоящего сзади другой машины, причем у этой машины должен быть высокий бампер.

Различают задние, передние и комбинированные вывихи в зависимости от того, куда смещается голень по отношению к бедру. Чаще всего наблюдаются передние вывихи. При полных вывихах всегда разрывается капсула сустава и в части случаев — мениски. Самым серьезным осложнением является повреждение подколенной артерии преимущественно в виде ее перерастяжения с частичным разрывом интимы. Если вывих остается невправленным в течение более 2 ч, то даже если его вправляют, развивается тромбоз подколенной артерии с необратимой ишемией голени и стопы. Поэтому вправление вывиха голени следует рассматривать как экстренную бескровную операцию, которая должна быть выполнена сразу после поступления пострадавшего в реанимационное отделение.

Вправление лучше выполнять под внутривенным обезболиванием с миорелаксантами короткого действия, но если по каким-либо причинам общее обезболивание срочно выполнить невозможно (занят анестезиолог, непереносимость лекарственных средств и т.п.), то вправление делают под местной анестезией. Для этого спереди под надколенник шприцем вводят 40—60 мл 1% раствора новокаина.

Вправление осуществляют через 7—10 мин путем тракции по оси за голень и давления на нижнюю треть бедра при задних вывихах или верхнюю треть голени при переднем вывихе. После этого накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету без стопы до ягодичной складке и делают пункцию коленного сустава для удаления гемартроза.

Обычно после раннего вправления явления ишемии голени и стопы проходят, восстанавливаются цвет кожных покровов и чувствительность, начинает определяться пульсация на тыле стопы и позади внутренней лодыжки. Если сосудистые расстройства остаются, то пострадавшего прицельно обследуют совместно с ангиохирургом для выявления тромбоза или разрыва подколенной артерии.

Открытые вывихи голени составляют около 5%. При этом рана располагается по передней поверхности коленного сустава при задних вывихах и редко — по задней поверхности. Рана проникает в коленный сустав, может быть пересечена собственная связка надколенника. Не следует дожидаться доставки пострадавшего в операционную, первым делом необходимо вправить вывих и зафиксировать голень гипсовой лонгетой, чтобы избежать необратимых повреждений подколенной артерии. Хирургическая обработка может быть выполнена позже и заключаться в иссечении краев раны и ее продольного расширения, для того чтобы отмыть коленный сустав от загрязнения и удалить инородные тела. Из связок сшивают только собственную связку надколенника. Крестообразные связки сшивают П-образными лавсановыми швами, только если полость коленного сустава не загрязнена. Если вывих имеет тенденцию к рецидиву в виде подвывиха, то необходимо, удерживая бедренную и большеберцовую кости в правильном положении, фиксировать их проведенными крестообразно двумя толстыми спицами. При обширных ранах коленного сустава и большом загрязнении сустава накладывают АНФ, сустав дренируют двухпросветным дренажем и устанавливают промывную систему.

Вывихи голени требуют полной иммобилизации в течение не менее 8 нед. В этот срок происходит сращение разорванных связок и у большинства пострадавших не требуется их пластика. Раннее прекращение гипсовой иммобилизации и переход к фиксации брэйсами и ортезами не дают возможности связкам срастись и в дальнейшем требуют сложных пластических операций для восстановления стабильности коленного сустава.

У каждого 5-го пострадавшего вывих голени осложняется повреждением малоберцового нерва, для которого характерны отсутствие тыльного разгибания стопы и анестезия кожи в первом межпальцевом промежутке на стопе. При закрытых вывихах имеется перерастяжение нерва, пересечение нерва наблюдается только при открытых ранах, да и то крайне редко. Сшивание нерва показано только при открытых ранах и его пересечении, в остальных случаях необходима иммобилизация стопы ортезом для предотвращения ее отвисания и через 8—10 нед начинают медикаментозную терапию (прозерин, витамины В1 и В12), проводимую курсами с перерывами. Тыльное разгибание стопы восстанавливается в срок от 6 мес до года, иногда позже.

Вывихи и подвывихи стопы в голеностопном суставе без повреждения лодыжек заднего или переднего края большеберцовой кости, а также без разрыва межберцового синдесмоза не встречаются. Подтаранные вывихи стопы, являясь большой редкостью при изолированных травмах, при сочетанных наблюдаются значительно чаще.

Механизм травмы — падение с высоты с ударом боковой поверхностью пяточной кости о какой-либо выступающий предмет или аналогичный удар частями разрушающегося автомобиля по пятке при фиксированной голени и голеностопном суставе.

Внешний вид стопы достаточно характерен, однако при наличии переломов других отделов стопы диагноз может быть затруднен. Различают внутренние, наружные и задние подтаранные вывихи в зависимости от того, куда смещена пяточная кость с передним отделом стопы по отношению к таранной кости. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются внутренние вывихи, значительно реже — наружные и как казуистика - задние.

При внутреннем вывихе стопа имеет характерный вид. Стопа находится в подошвенном сгибании, укорочена, пятка супинирована, ее подошвенная поверхность повернута кнутри. Наружная лодыжка резко контурируется, кожа над ней натянута, пальпаторно определяется дефект тканей снаружи под таранной костью. При наружном вывихе внешние симптомы не так выражены. Пятка вальгирована,изнутри под таранной костью определяется дефект, выделяется внутренняя лодыжка. Для более точной диагностики очень важно правильно выполнить рентгеновские снимки. При невнимательном осмотре травматолог может назначить снимки голеностопного сустава, на которых не будет убедительных данных о подтаранном вывихе. Необходимо сделать рентгеновский снимок пяточной кости с соответствующей укладкой — тогда на снимке в анфас можно четко видеть смещение пяточной кости кнутри или кнаружи.

Вправление подтаранного вывиха можно производить под местным обезболиванием 1% раствором новокаина в максимально ранние сроки в реанимационном отделении. Если задерживаются с вправлением, что бывает при ошибках диагностики из-за неправильной рентгеновской укладки, быстро нарастают отек, ретракция икроножной мышцы, которая через ахиллово сухожилие фиксирует пяточную кость в вывихнутом положении.

В свежих случаях вправление относительно просто и осуществляется встречным давлением на пяточную кость и область голеностопного сустава. Стопа становится на место, восстанавливаются ее длина и форма, движения делаются свободными. В срок свыше 1 сут с момента травмы вправление производят под внутривенным обезболиванием релаксантами. Предварительно через пяточную кость проводят спицу, которую фиксируют в скобе. После наступления релаксации за скобу осуществляют тракцию и постепенно ставят пяточную кость на место. После вправления подтаранного вывиха стопу и голеностопный сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой со стопой.

Более сложными являются вправление и лечение в тех случаях, когда подтаранные вывихи или (чаще) подвывихи сочетаются с переломами и вывихами других отделов стопы. Методика их лечения будет рассмотрена ниже.

Вывихи в суставе Шопара локализуются в пяточно-ладьевидном суставе и происходят вследствие прямого удара по переднему отделу стопы при фиксированной пятке и голеностопном суставе. Чаще всего стопа смещается к тылу и кнутри. В свежих случаях диагноз относительно прост, так как даже при внешнем осмотре видно смещение ладьевидной кости относительно пяточной к тылу. Позднее быстро развивающийся отек и гематома сглаживают эту деформацию и подвывих или (редко) вывих видны на профильной рентгенограмме стопы. Проекция должна быть точной, так как на косых проекциях подвывих может быть не виден.

Вправление подвывихов в суставе Шопара производят под общей или проводниковой анестезией в операционной путем давления на вывихнутую ладьевидную кость. Поскольку вывих имеет тенденцию рецидивировать, его необходимо фиксировать двумя спицами, проведенными через кости предплюсны и пяточную кость. Если закрытое вправление не удается, то вывих устраняют открытым путем. После вправления стопу фиксируют задней гипсовой лонгетой.

Вывихи в суставе Лисфранка, т.е. между костями предплюсны и плюсны, встречаются в самых различных вариантах и комбинируются с переломами оснований плюсневых костей. Механизм травмы — прямой удар по переднему отделу стопы частями разрушающегося автомобиля или выступающими предметами при падении с высоты. Наиболее существенное влияние на опорную функцию стопы имеют вывихи I плюсневой кости кнутри и к тылу, V плюсневой кости кнаружи и других костей к тылу. При вывихе всех плюсневых костей, которые могут происходить в разных направлениях, стопа укорачивается.

Вправление вывихов проводят под общей или проводниковой анестезией в операционной. Закрытое вправление удается только при вывихе отдельных костей к тылу стопы при отсутствии укорочения переднего отдела стопы, в остальных случаях приходится выполнять открытое вправление с фиксацией спицами. При тяжелом состоянии пострадавшего и сложных переломовывихах лучше отложить вправление на более поздний срок после перевода пострадавшего в ОМСТ. На этапе реанимации вывих фиксируют подхваченной задней гипсовой лонгетой.

Вывихи пальцев стопы, как правило, наблюдаются в плюснефаланговых суставах. Наиболее часто вывихивается I палец. Диагноз нетруден уже при осмотре стопы. Вывих вправляют под местной анестезией путем тракции за палец и прямого давления. Палец встает на место, движения делаются свободными. Поскольку эти вывихи имеют тенденцию к рецидиву, их необходимо фиксировать трансартикулярно спицей. На стопу накладывают гипсовую лонгету.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы