Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей и открытых переломов

На профильном клиническом этапе мы имеем дело со следующими типами открытых повреждений.

1. Ссадины различных размеров, вплоть до сплошных осаднений лица, конечностей и туловища.

В большинстве своем ссадины заживают самостоятельно под струпом и не требуют наложения повязок, если нет обильного отделяемого. Для предупреждения нагноения можно обрабатывать ссадины спреем Пантенол 2—3 раза в течение первых 5 дней. К ссадинам на лице нужно относиться бережно и не отдирать раньше времени (6—7 дней) образующиеся корки (струп), так как это приводит к углублению ссадин и образованию в последующем заметных рубцов, нарушающих косметику лица и доставляющих большое огорчение пациентам, особенно женщинам. Если струпы (корки) не отходят самостоятельно, то нужно на 2 ч наложить салфетку, обильно смоченную подсолнечным маслом. Через 2 ч салфетку снимают и удаляют размягшие и отделившиеся корки.

2. Раны различной локализации, глубины и протяженности, обработанные в РО с наложенными глухими или редкими швами, небольшая часть из которых дренирована пассивными дренажами (полосками резины или трубками).

Лечение этих ран проводят по общим принципам хирургии. Необходимо только помнить о том, что сроки снятия швов зависят от локализации ран. Швы на лице, волосистой части головы, кисти снимают не позднее 7-го дня. Оставление швов на больший срок ухудшает косметику, особенно на лице. Для улучшения косметического результата на лице и шее можно рекомендовать снятие швов через один, на 3—4 день заменяя их полосками пластыря.

3. Раны скальпированные с обширной отслойкой кожи и клетчатки.

При этих ранах всегда имеется опасность развития некроза краев раны. Большое значение имеет локализация ран: на лице и голове даже при обширной отслойке (скальпе) некрозы не образуются, а на голенях и стопах при обширной отслойке и ушибе кожи они отмечаются достаточно часто. Сухие некрозы, как только они сформируются, необходимо иссечь до здоровой кожи и в дальнейшем вести рану открыто. После очищения и заполнения раны грануляциями, через 20—21 день после травмы мы выполняли аутодермопластику расщепленным лоскутом. Рекомендации «не трогать» некрозы и ждать их самостоятельного отторжения ошибочны, так как это значительно удлиняет сроки заживления ран. Кроме того, под некрозами формируются абсцессы и флегмоны, что проявляется высокой лихорадкой во многих случаях без других признаков абсцесса (флюктуация, покраснение кожи, боли и т.п.).

4. Ампутационные культи.

Пострадавших после травматических ампутаций переводят из реанимации в ОМСТ в состоянии средней тяжести с теми осложнениями, которые описаны выше. Практически все они нуждаются в продолжении интенсивной терапии и антибиотикотерапии. Местное лечение зависит от того, оставлена была рана культи полностью открытой, частично ушита или ушита наглухо до дренажей. Открытые раны культей очищаются и заживают наиболее длительно и могут быть подготовлены к аутодермопластике не ранее, чем через 3 нед. В первые дни после операции перевязки производят ежедневно, иссекая некрозы мышц, кожи. После туалета раны накладывают влажные повязки с сильными антисептиками — диоксидином, йодопироном, йодонатом, лавасептом.

Когда количество гнойного отделяемого уменьшается, снижается лихорадка и интоксикация, переходят на повязки с протеолитическими ферментами (салфетки с ируксолом и т.п.), которые способствуют удалению некротических тканей. После очищения раны, появления грануляций края кожи умеренно стягивают полосками пластыря. Если костная культя выстоит из раны, ее через 10—12 дней в перевязочной опиливают пилой Джигли «заподлицо» с мягкими тканями, и она быстро покрывается грануляциями. Ровные края грануляции, умеренное количество гнойного отделяемого, отсутствие стрептококков в посеве, снижение температуры тела до субфебрильных цифр служили показанием к аутодермопластике расщепленным лоскутом. Лоскут брали дерматомом с противоположного бедра, укладывали на рану культи и укрывали черепицеобразной стерильной повязкой. При промокании раны отделямым первую перевязку делали на 3-й день, при сухой повязке и гладком течении — на 6-й день. Если приживление было неполным, через 3—4 дня дополнительно подсаживали кожу.

Если на культю были наложены редкие швы, в первые 3 суток производили перевязки 2 раза в день и при развитии нагноительного процесса, швы снимали, ведя рану открыто. При гладком течении переходили на перевязки 1 раз в сутки и через 5—6 дней начинали дополнительно стягивать края раны лейкопластырем. Заживление культи происходило полностью в течение 3 нед.

При ампутации в пределах здоровых тканей было невозможно наложение глухого шва до дренажей. Дренаж, подведенный к костному опилу, удаляли на 4-е сутки после операции, при признаках нагноения швы распускали полностью или частично. При гладком течении заживление происходило в течение 2 нед.

После полного заживления культи (культей) пострадавшего можно было переводить в специализированное протезное отделение для протезирования. Там же, в случае необходимости, выполняли реампутации при конических культях и других дефектах первичной хирургической обработки. Перевод задерживался при наличии переломов других сегментов конечностей. По заживлении культей этим пострадавшим осуществляли прочное оперативное скрепление костей. Протезирование откладывали на 3—5 мес, когда имелись четкие признаки консолидации переломов и восстанавливалась опорность конечности.

5. Открытые переломы конечностей.

Пострадавших переводят из РО после хирургической обработки и иммобилизации открытого перелома в нескольких вариантах (приводимых ниже), от которых зависит дальнейшее местное лечение.

Вариант 1.

Точечная рана в зоне перелома без хирургической обработки. В подавляющем большинстве случаев под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия и асептической повязки этарана заживает самостоятельно в течение 7— 10 дней и перелом превращается в закрытый. Только в редких случаях рана является воротами для проникновения инфекции, которая проявляется в виде абсцесса в зоне перелома или глубокой флегмоны. Абсцесс чаще всего наблюдается при открытых переломах болынеберцовой кости, где спереди мало мягких тканей, а флегмона — при переломах бедра и плеча. Повышение температуры тела на 3—4-й день после травмы, интоксикация, лейкоцитоз должны заставить врача прежде всего снять повязку с открытого перелома и осмотреть рану и окружающие ткани. Если перелом фиксирован гипсовой лонгетой, то края ее раздвигают для лучшего обзора.

Глубокую флегмону бедра или плеча диагностировать труднее. Косвенными признаками будут нарастание отека бедра, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево. При этих явлениях назначают УЗИ мягких тканей бедра (или плеча) и при наличии в межмышечных пространствах полостей, заполненных жидкостью, выполняют пункцию последних. Получение гноя в пунктате служит бесспорным признаком флегмоны и показанием к ее вскрытию в условиях операционной. Если перелом бедра иммобилизирован скелетным вытяжением, то после вскрытия отломки сопоставляют, фиксируют костодержателем и накладывают стержневой аппарат наружной фиксации, проводя стержни в пределах здоровых тканей. Полость флегмоны дренируют одним или (реже) двумя двухпросветными дренажами по Каншину и подсоединяют к системе постоянного промывания. Дренаж проводят из отдельного малого разреза кожи и мягких тканей и фиксируют к коже швом. Рану герметично ушивают, захватывая в шов кожу и клетчатку.

Вариант 2.

Рана в области открытого перелома хирургически обработана по классическим канонам, ушита наглухо без натяжения и дренирована пассивным дренажем. Отломки фиксированы АНФ. Течение обычно благоприятное. На 10—12-й день рана заживает и открытый перелом можно считать закрытым. Этот вариант характерен для открытых переломов голени II степени.

Вариант 3.

Рана в области открытого перелома хирургически обработана, ушита наглухо, однако в связи с обширной отслойкой и размозжением мышц произведено дренирование зоны перелома двухпросветным дренажем по Каншину. Этот вариант применяют чаще всего при переломах бедра и плеча III степени. После перевода в ОМСТ дренаж вновь присоединяют к промывной системе. Если дренирование адекватно и антибиотики подобраны правильно, воспалительные явления быстро стихают, полость слипается, что позволя ет на 10—14-й день удалить дренаж. Перелом превращается в закрытый. Осложнения наступают, если дренаж не полностью удаляет содержимое, что наблюдается при сбоях в работе вакуум-отсоса, нарушении герметичности раны и при закупорке дренажа фибрином. После восстановления дренирования и задержки отделяемого снижается температура, уменьшаются боли и интоксикация.

Вариант 4.

Рана хирургически обработана, кожа сшита с натяжением или значительно ушиблена. Перелом фиксирован АНФ. Рана может быть дренирована. Этот вариант наиболее характерен для открытых переломов голени III степени. В этих случаях велика опасность развития некроза кожных лоскутов с прорезыванием швов и обнажением большеберцовой кости. Какова тактика травматолога в этих случаях?

Самое главное — не допустить высыхания кости и ее некроза с переходом в травматический остеомиелит. Рекомендуемые ранее мазевые повязки с жидкой мазью Вишневского не дают ощутимой защиты от некроза кости, поэтому польза от них не велика.

Современным методом лечения ран, заживающих вторичным натяжением, является влажное заживление с помощью специальных повязок, поддерживающих постоянное смачивание раны. Для каждой стадии раневого процесса, в зависимости от состояния раны, многие фирмы (Ломан и Раушер из Австрии, Хартман из Германии и др.) выпускают целый набор раневых повязок. Под этими повязками кость, лишенная мягких тканей и надкостницы, остается живой, так как сосуды гаверсовых каналов тромбируются только на небольшом протяжении и во влажной среде начинают вновь прорастать по направлению к обнаженному кортикальному слою. Остатки надкостницы и мягких тканей не погибают, а также начинают участвовать в образовании грануляционной ткани.

Выпускается несколько типов повязок. Все они сделаны из синтетических материалов, обладающих высокой поглощающей способностью, аналогично материалам, используемым для памперсов. Для конкретного примера приводим описание повязок, выпускаемых фирмой Ломан и Раушер (табл. 6-1).

Как использовать эти повязки при некрозе кожи по передней поверхности большеберцовой кости при ее переломе? Нет необходимости дожидаться самостоятельного отторжения некротизированной кожи, так как этот процесс длительный, а кортикальный слой кости за это время успеет омертветь и тоже подвергнется некрозу.

Таблица 6-1. Повязки фирмы Ломан и Раушер (Австрия) для вторичного заживления ран

Область применения	Преимущества повязки	Фиксация	Смена повязки
СУПРАСОРБ - А(кальциево-альгинатная повязка для очищения ран)
Сильная экссудация Рана поверхностная или глубокая Пролежни, артери- альные и венозные язвы, язвы на фоне диабета, донорские раны при пересадке кожи	Высокая впитыва- ющая способность; тампонируется; можно использо- вать на инфициро- ванных ранах; атравматичная пе- ревязка	Комбинируется с: гидроколлоидной повязкой Супра- сорб-Н, мембран- ной повязкой Су- прасорбм или пленочной Суп- расорб - F	В зависимости от степени экссуда- ции, не позднее, чем через 5-7 дней
СУПРАСОРБ - Н(гидроколлоидная повязка для стимуляции грануляций)
Средняя степень экссудации, стадия грануляции Поверхностная рана Пролежни, трофи- ческие язвы Противопоказания: острое воспаление ран	Минимальное вы- деление геля в ра- ну; впитывает экс- судат; самофикси- руется; атравма- тичная перевязка	Фиксируется, приклеиваясь к здоровой коже	В зависимости от степени экссуда- ции, не позднее, чем через 6 - 7 дней
СУПРАСОРБ - С(коллагеновая повязка для стимуляции грануляций)
Умеренная и слабая экссудация Для поверхностных и глубоких ран Противопоказания: острое воспаление ран	Физиологический и биологический гемостаз; очищает рану; оказывает сильное стимули- рующее действие на процесс грану- ляции	Комбинируется с гидроколлоидной повязкой, мемб- ранной или пле- ночной повязкой	Коллаген остается в ране. В зависимости от степени экссуда- ции обновлять че- рез 2—3 дня
СУПРАСОРБ - М(полупроницаемая мембранная повязка для эпителизации)
Слабая экссудация, стадия грануляции или эпителизации Венозные язвы на голени, диабетичес- кие язвы, пролежни. Ссадины и рваные раны, раны донора и реципиента при пересадке кожи Противопоказания: острое воспаление ран	Чрезвычайно эла- стичная; отлично держится на любом контуре; самофик- сируется; атравма- тичная перевязка	Фиксируется, приклеиваясь к здоровой коже	В зависимости от степени экссуда- ции, не позднее, чем через 5—7 дней
СУПРЛСОРБ - F(пленочная повязка для эпителизации)
Очень слабая сте- пень экссудации, стадия эпителизации Для профилактики образования пролежней Для защиты от ма- церации поверхнос- ти вокруг раны Для фиксации ране- вых повязок Противопоказания: острое воспаление ран	Прозрачная; вла- гонепроницаемая; обеспечивает паро-  и газообмен позволяет коже «дышать»; растя- гивается, но не рвется; антиста- тичная	Фиксируется, приклеиваясь к здоровой коже	В зависимости от степени экссуда- ции, не позднее, чем через 5—7 дней
СУПРАСОРБ - G(гидрогель или амфорный гель)
Сухие некротичес- кие раны На любой стадии заживления раны Поверхностные и глубокие раны (аморфный гель) Противопоказания: острое воспаление ран	Высокий процент содержания воды; легкий охлаждаю- щий эффект; геле- вая структура не меняется; впиты- вает экссудат и ос- татки разложения ткани, которые при смене повязки лег- ко удаляются вме- сте с гелем	Гидрогель: фик- сация пленкой Супрасорб - F, фиксирующим или эластичным бинтом Аморфный гель: фиксация плен- кой, мембранной или гидроколло- идной повязкой	В зависимости от степени экссуда- ции, не позднее, чем через 5—7 дней (для гидрогеля), 2—3 дня (для аморф- ного геля)

Поэтому как только становилось ясно, что кожа над переломом некротизировалась и можно определить примерные границы некроза, мы в условиях перевязочной ее иссекали до здоровой кровоточащей кожи. Свободные мелкие костные осколки удаляли, если они не были удалены прихирургической обработке. Рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. Между отломками и в глубокие карманы вводили аморфный гель, а обнаженную кость закрывали повязкой Супрасорб-А.

Перевязки делали через 2—3 дня до появления грануляций, затем через 5 дней. При средней степени экссудации и закрытии грануляциями обнаженной кости переходили на повязки Супрасорб-Н, которые также меняли через 5 дней. Когда грануляции были полностью созревшими (на 14—21-й день после иссечения некрозов), производили пластику расщепленным лоскутом, если рана была больше 5 см2, при меньших ранах использовали повязки Супрасорб-М.

Указанная методика была эффективна при лечении переломов болыиеберцовой кости II—III ст. При больших ранах и обильном загрязнении костных отломков, наличии костных осколков сомнительной жизнеспособности простым иссечением некрозов не обойтись.

При высокой лихорадке, интоксикации, неэффективности дренажей встает вопрос о ревизии области открытого перелома (вторичной хирургической обработке). Это тем более показано, если имеется неудовлетворительное положение отломков со смещением в сторону на диаметр кости и более с давлением отломка на кожу изнутри.

Нагноению области открытого перелома способствуют наличие мертвых костей (костных отломков), мертвых мягких тканей и мертвого (недренируемого) пространства.

Вторичную хирургическую обработку выполняют в операционной. Аппарат наружной фиксации или аппарат Илизарова частично демонтируют, чтобы он не мешал операционному доступу и изоляции операционного поля стерильными простынями. Снимают швы, иссекают некротизированную кожу, расширяют рану, если это необходимо. Тщательный гемостаз термокаутером. Рану заполняют салфетками с 3% раствором перекиси водорода с экспозицией 3-5 мин, которые затем удаляют. Рану высушивают и планомерно осматривают. Инородные тела, мелкие свободные костные осколки удаляют. Рану дренируют одним-двумя двухпросветными дренажами из отдельного надреза скальпелем кожи вне операционной раны. Отломки кости точно репонируют и удерживают костодержателем, фиксируют АНФ или аппаратом Илизарова, используя наложенные ранее аппараты или накладывают новые.

После этого костодержатель снимают, убеждаются в стабильности фиксации. Отломки умеренно компрессируют, ликвидируя диастаз между ними. Затем приступают к зашиванию раны. Ушивают только кожу и клетчатку, так как ушивание мышц и фасции нарушает свободное дренирование раны. На бедре или плече после ревизии накладывают обычные швы, так как там кожи достаточно. На голени после иссечения некрозов остается дефект кожи, поэтому ее перемещают, чтобы закрыть кость. Для этого, отступя не менее, чем на 3 поперечных пальца от краев раны, с обеих сторон делают продольные разрезы до фасции. Кожу и клетчатку с обеих сторон основной раны отслаивают до соединения с вновь сделанными ранами. Проверяют, как стягивается основная рана. Если она полностью не закрывается или ощущается сильное натяжение, то дополнительные разрезы увеличивают в обе стороны. Основную рану ушивают кожно-подкожными швами типа Донатти. Если ощущается натяжение, то рану зашивают П-образными швами с прокладками из дренажных трубок. Раны от послабляющих разрезов также ушивают наглухо, частично мобилизуя края.

Двухпросветные дренажи подсоединяют к капельнице (капилляр) и к стойке Лавриновича (дренаж), создавая постоянное промывание раны. При сдавлениях голени некрозы мягких тканей могут быть столь обширны, что после их иссечения никакие послабляющие разрезы не помогут. Такая ситуация возникает, если размер некрозов превышает размер ладони пострадавшего. В этих случаях заранее готовятся к полнослойной кожно-подкожной пластике лоскутом на сосудистой ножке, который берут на спине. Операцию выполняют совместно травматолог и микрохирург.

Большое значение для пострадавших с открытыми переломами, фиксированными АНФ и аппаратами Илизарова (АИ), имеют контроль и уход за стержнями и спицами. Стержни несут большую нагрузку, поэтому они могут ломаться и мигрировать. Перелом стержней чаще всего происходит у возбужденных пациентов с черепно-мозговой травмой или алкогольным делирием. В состоянии психоза они могут встать и начать ходить с полной опорой на сломанную ногу.

Стержни отламываются в местах выхода из кости. Резьбовая часть остается в кости. В этих случаях, если смещения отломков не произошло, накладывали гипсовую лонгету при переломах голени и плеча и готовились в дальнейшем к погружному остеосинтезу. При переломах бедра проводили в интактном месте новые штанги и восстанавливали АНФ, но более надежный, с дополнительной фиксацией во второй плоскости. Дополнительного укрепления или замены на новый также требовали АНФ при расшатывании и миграции стержней. Это происходило, если стержни были проведены в метафизарных зонах и при системном остеопорозе у лиц старше 40 лет.

Если в РО антибиотикотерапия при открытых переломах была эмпирической, то в ОМСТ переходят на целенаправленную антибиотикотерапию, основанную на результатах бактериологических посевов. При появлении отделяемого первые посевы берут еще в РО. В ОМСТ посевы из раны берут каждые 10 дней. На основании результатов бактериологического исследования планируют и сроки свободной аутодермопластики. Наличие в посеве стрептококков является противопоказанием к аутодермопластике, так как пересаженный лоскут расплавится.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы