Уход, дополнительная диагностика и ранняя реабилитация тяжелопострадавших

Уход и ранняя реабилитация имеют огромное значение для достижения успеха в лечении тяжелопострадавших с политравмой.

Практически все они являются лежачими больными, причем в вынужденном положении лежа на спине. После перевода из реанимационного отделения, где почти все делали за них (питание — зондовое и парентеральное, мочеиспускание — через катетер, стул — с помощью клизм и т.п.), пациенты с политравмой должны вновь обучиться самостоятельной жизни. Большинство из них только после перевода из РО начинают осознавать то, что с ними произошло, оценивать обстановку и строить планы на будущее.

В ОМСТ они впервые снова встречаются с родными и близкими и узнают о последствиях автоаварии в отношении не только самих себя, но и пассажиров, с которыми они ехали,пешеходов и тех лиц, которые пострадали в других автомобилях. Особенно трагично, если в автоаварии погибли родные и близкие, прежде всего, дети, а также другие люди, пусть и незнакомые пострадавшему.

Все пострадавшие с политравмой требуют индивидуального ухода и полностью зависят от окружающих. Поскольку штаты среднего медперсонала в травматологических отделениях определены из расчета 1 пост медсестры на 30 пациентов (а санитарки давно занесены в «красную книгу»), то основной уход приходится возлагать на родственников или сиделок из коммерческих фирм, если пациент в состоянии их оплачивать. Родственники и сиделки не должны быть посторонними наблюдателями, их нужно постоянно консультировать и обучать. Они должны помогать в простейших процедурах медсестрам и санитаркам.

Уход начинают с оборудования кровати, которая минимум на месяц станет «домом» для пациента.

Наиболее подходят функциональные ортопедические кровати с поднимающимся головным и ножным концом и дугой, на которую навешена петля для самостоятельного подтягивания больного. Самым удобным матрацем является пружинно-ортопедический матрац с поролоновым верхом. Он создает хороший комфорт для больного и обеспечивает профилактику пролежней. Никаких деревянных щитов подкладывать под матрац нет необходимости, они вообще должны быть изъяты из обращения. Польза от противопролежневых матрацев также сомнительна, они не заменяют протирания и приподнимания больного, ухода за кожей спины и ягодиц и физических упражнений. Если имеются нарушения поведения и ориентировки, то к кровати должны быть установлены боковые ограждения, входящие в стандартную комплектацию. Около половины переведенных из РО пациентов находятся на скелетном вытяжении.

Шины Белера должны быть подмотаны, грязные гамачки заменены. Для вытяжения достаточно умеренных грузов: на бедро до 10 кг, на голень до 5 кг. Большие грузы без поднятия ножного конца кровати не дают ожидаемого эффекта, так как при отсутствии противотяги просто «стаскивают» больного, пока он не упрется ногами в спинку кровати. Вообще, поскольку большинству пациентов предстоит операция остеосинтеза, скелетное вытяжение носит скорее дисциплинирующий характер и обеспечивает относительный покой в зоне перелома. Поэтому нет необходимости увлекаться боковыми тягами, подкладыванием подушек с песком и другими приспособлениями с целью репозиции отломков. При ипсилатеральных переломах репозиция часто невозможна, так как сопоставление одного перелома ведет ксмещению другого. При двойных переломах в пределах, например, бедра, тракция по оси действует только на дистальный перелом, а смещение проксимального устранить не удается.

Сразу после перевода из РО пациента необходимо научить поведению на скелетном вытяжении и гимнастическим упражнениям с целью профилактики пролежней, застоя в легких и флеботромбоза.

Упражнения эти следующие.

1. Если вторая нога не повреждена, согнуть ее в колене, упереться в поверхность постели и приподнять таз. Периодичность — каждые полчаса.

2. Сгибание-разгибание стоп пациент должен выполнять все время, пока он бодрствует, с периодичностью 30—60 раз в час.

3. «Игра надколенником» на здоровой и поврежденной ноге — циклами по 5—10 раз каждый час.

4. Присаживание с отрыванием задней поверхности грудной клетки от кровати путем подтягивания за петлю на дуге — каждые полчаса.

5. Полуповорот вправо-влево со смещением обеих рук вправо-влево, 5—10 раз в час.

6. Надувание шара или игрушки — 1— 2 раза в час.

7. Сгибание разгибание рук в локтевых суставах — по 15—20 раз каждые 2 ч.

8. Повороты головы вправо-влево по 20 раз каждые 2 ч.

Подчеркиваем, что всем этим упражнениям обучает врач-травматолог сразу после перевода пострадавшего в ОМСТ, не дожидаясь методиста ЛФК.

Налаживание мочеиспускания и дефекации.

Необходимо выяснить, может ли пациент мочиться естественным путем после удаления катетера, есть ли рези или боли при мочеиспускании, осмотреть мочу на предмет изменения ее внешнего вида, также выясняют, когда у пациента был последний раз стул и его характеристику. Если стула не было 3 дня и более, то выполняют очистительную клизму, проверив предварительно наличие перистальтики путем аускультации. Если при дальнейшем пребывании пациента имеется задержка стула, то прибегают к свечам с бисакодилом (1—2 свечи) и слабительным средствам (регулакс, сенаде, касторовое масло). Слабительные дают накануне вечером, а свечи — за 40—60 мин до очищения кишечника. Важная роль в налаживании стула принадлежит диете.

Серьезную проблему представляют пациенты с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. К числу их относятся пострадавшие с черепно-мозговой и спинальной травмой и пожилые больные в состоянии деменции или неспособные удерживать мочу и кал. У этих пациентов нельзя обойтись без применения памперсов, которые позволяют пострадавшему оставаться сухим и чистым. Однако не следует «передерживать» пациента на памперсах. По мере восстановления критики к своему состоянию он должен переходить на произвольное мочеиспускание, вначале в течение нескольких часов с утра, потом в течение дня (памперсы надевают только на ночь), а затем и круглосуточно.

Питание также имеет большое значение, и травматолог не должен пускать эти вопросы на самотек. В официальном списке нет специального стола для больных с политравмой, им как правило назначают обычный стол № 15, который достаточно скуден и однообразен. Не секрет, что родственники больного приносят дополнительно много продуктов, стараясь, чтобы они были покалорийнее и подороже, причем часто то, что в обычной жизни едят только по большим праздникам и то не каждый год, например черную икру. Нужно иметь в виду, что в первое время аппетит пострадавших снижен или вовсе отсутствует из-за нарушений водно-солевого обмена, низкой физической активности, лихорадочного состояния, поэтому у наиболее тяжелых больных должна быть продолжена инфузионная поддержка. Однако, чем раньше пациент перейдет полностью на энтеральное питание, тем быстрее он восстановится после травмы. Энтеральное питание является также средством профилактики стрессовых язв желудочно-кишечного тракта.

Какие продукты необходимы пациенту с политравмой дополнительно к больничному питанию?

Питье: минеральная вода, близкая к нейтральной кислотности (нарзан, боржом и местные минеральные воды), натуральные свежеприготовленные соки, теплый чай. Искусственные патентованные сладкие воды и соки типа «кока-кола», «Лимонад», «Я», «Фруктовый сад» лучше не давать, так как они состоят из искусственных градиентов и приносят вред. В питье пациента не следует ограничивать, и объем выпиваемой жидкости должен быть не менее 1,5—2 л в сутки. Молочнокислые продукты — кефир, натуральные йогурты, творог. Овощам принадлежит существенное место в налаживании стула. Нужны натуральные салаты со сметаной или подсолнечным маслом, квашеная капуста.

На ночь заваривать кипятком около 1/2 стакана чернослива и утром это съедать. Из фруктов наиболее полезны яблоки, которые содержат много пектина, обладающего дезинтоксикационными свойствами и восстанавливающего флору кишечника. Можно принести приготовленные дома любимые блюда пострадавшего. Пища должна быть разнообразной и в различных количествах, а у пациентов с избыточным весом порции нужно уменьшать так, чтобы общий калораж в течение суток не превышал 1800 кал. Тяжелопострадавшему требуется много витаминов, поэтому дополнительно назначают поливитамины в максимальной суточной дозе.

Специальное питание требуется четырем группам больных: с переломами челюстей, реанимационным «долгожителям», страдавшим до травмы желудочно-кишечными заболеваниями и сахарным диабетом. При переломах челюстей назначают жидкий стол — протертые супы с мясным фаршем, рисом, овощами, гоголь-моголь, кефир, молоко. Белый хлеб размачивают в бульоне и измельчают. Пищу вводят в рот через трубку или, надевая на поильник трубку, которую вводят за задние зубы. Питание проводят 4—6 раз в день. После каждого приема пищи промывают полость рта вначале водой, а затем раствором йодинола 1:5.

Реанимационные «долгожители» обычно истощены, поэтому им назначают диету с повышенным калоражем, не менее 4000 ккал в сутки и повышенным содержанием белка. Диета при желудочно-кишечных заболеваниях и диабете отражена в соответствующих специальных столах.

Как всякому лежачему больному, пациенту с политравмой требуются общегигиенические мероприятия — регулярное бритье, умывание, чистка зубов, подмывание промежности и т.п. Нельзя давать пациенту запускать себя и по возможности привлекать его к самообслуживанию. Общегигиенические процедуры имеют и большое психологическое значение.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы