Лечение закрытых и открытых переломов при нагноительных процессах внутренних органов, ОПА и сепсисе

В связи с успехами реаниматологии и появлением новых антибиотиков таких больных становится все больше. К сожалению, во многих лечебных учреждениях действуют по старинке и не придают должного внимания восстановлению анатомии и функции конечностей, считая, что нагноительные процессы внутренних органов являются абсолютным противопоказанием к любым видам остеосинтеза, за исключением, может быть внеочаговой фиксации.

В результате эти пострадавшие «приговариваются» к многомесячному постельному режиму со снижением всех функций, общей гипотрофией и развитием тотальной атрофии конечностей с запущенными контрактурами суставов. Этому особенно подвержены те больные с политравмой, которых после реанимации лечат в общехирургических отделениях.

Нагноительные процессы внутренних органов чаще всего представлены эмпиемой плевры, гнойным трахеобронхитом и пневмонией у трахеостомированных пациентов, реже — мочевым свищом (цистостома) или каловым свищом (сигмо- или колостома). Подобного рода пациенты относятся к числу реанимационных «долгожителей». Изначально они переносят критическую политравму двух или трех областей, в составе которой присутствуют переломы длинных костей, чаще всего множественные.

Из повреждений внутренних органов почти у 90% отмечается тяжелая травма головного мозга, у 40% — закрытая травма груди, осложненная гемотораксом, у 5% — повреждения мочевого пузыря и уретры. Некоторую часть составляют пострадавшие со спинальной травмой, плюс закрытая травма груди, плюс переломы конечностей (преимущественно нижних) и таза. Редко встречаются пострадавшие с колостомой, наложенной для выключения прямой кишки в случаях ее повреждения или при обширных ранах промежности.

Подавляющее большинство этих пострадавших находились длительно в коме, на искусственной вентиляции легких через трехеостому. Из гнойных процессов типичными являются гнойный трахеобронхит, пневмония, эмпиема плевры как осложнение дренирования плевральной полости. У спинальных больных — обширные пролежни, инфекции мочевых путей.

Эти пациенты имеют серьезные нарушения гомеостаза — анемию, гипопротеинемию, изменения флоры кишечника вследствие отсутствия питания через рот и применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия.

Переломы опорно-двигательного аппарата (длинных костей), как правило, не срастаются, хотя в некоторых случаях при длительной коме с моторным возбуждением наблюдается избыточная периостальная и параоссальная костная мозоль. Открытые переломы нередко осложняются некрозами мягких тканей, краевыми оститами и реже остеомиелитом со слабой тенденцией к заживлению. Почти у всех пострадавших наблюдаются контрактуры, гипотрофия и атрофия мышц конечностей.

При поступлении в РО этим больным производят хирургическую обработку открытых переломов с иммобилизацией АНФ. Закрытые переломы иммобилизируют гипсовой повязкой (голень, предплечье, плечо), скелетным вытяжением (бедро), реже у возбужденных больных накладывают АНФ. Вопрос о целенаправленном лечении повреждений ОДА встает тогда, когда общее состояние пострадавшего начинает улучшаться, частично восстанавливается сознание, пневмония разрешается, снижаются общие явления интоксикации. Травматолога-ортопеда привлекают, когда пациент еще находится в реанимационном отделении, или после перевода в ОМСТ, хирургическое и нейрохирургическое отделения.

Какие цели преследует восстановительное лечение переломов у данной группы критических пациентов с политравмой?

1. Профилактика или, скорее, преодоление гиподинамических расстройств за счет повышения двигательной активности, облегчение ухода за пострадавшим и появление возможности для них хотя бы элементарного самообслуживания. Изменение положения различных частей тела необходимо для нормального функционирования внутренних органов. Например, легкие не являются подобием футбольной камеры, раздувающейся и спадающейся при каждом вдохе-выдохе. Каждое легкое состоит из сегментов и, когда одни раздуваются, другие находятся в интактном или спавшемся состоянии. Переменаположения тела обеспечивает включение в акт дыхания пассивных участков легких. Движения мышц конечностей представляют собой важный фактор предупреждения флеботромбозов. Этот перечень положительных моментов можно было бы продолжить.

2. Когда наметилась положительная динамика в состоянии пациента и появился положительный прогноз на выживание, настает время думать о сращении переломов, особенно «больших», и восстановлении функции опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев смещение отломков к этому времени остается, консолидация слабая или ее нет вовсе, формируются контрактуры суставов. Единственным способом это устранить является стабильный остеосинтез, после которого можно включить пассивную и активную реабилитацию. Можно выделить 3 группы пострадавших в зависимости от типа повреждения ОДА.

1 тип.

Пострадавшие, у которых имеются осложненные открытые переломы длинных костей. Осложнения представлены в виде краевых некрозов ран (голень), локального нагноения, которое чаще всего поддерживает инфицированный и лишенный питания костный осколок (осколки). Основные костные отломки могут быть точно или удовлетворительно сопоставлены или быть смещены, если при поступлении были фиксированы гипсовой повязкой или скелетным вытяжением, а не внеочаговыми аппаратами. Смещение может возникнуть и при утрате АНФ стабильности вследствие расшатывания стержней по причине рассасывания костной ткани вокруг них или технических ошибок при их введении.

В случаях нагноения открытых переломов показана ревизия раны с предварительным заполнением ее раствором метиленовой синьки, удаление всех свободных осколков, окрашенных синькой, независимо от их размеров, резекция осциллирующей пилой некротизированных участков основных костных отломков. После этого вновь накладывают аппарат наружной фиксации.

На голени, плече наилучшим является аппарат Илизарова, на бедре — гибридная конструкция со стержнями в верхней трети и кольцами—в нижней. Диастаз между отломками ликвидируют, сближая кольца. Рана тем самым сокращается в размерах, благодаря чему заживает быстрее, а костные отломки укрываются мягкими тканями и не подвергаются некрозу.

Возникающее укорочение сегмента конечности в дальнейшем ликвидируют методом «транспорта кости по Илизарову», т.е. выполняя остеотомию в метафизарной зоне и создавая постепенную дистракцию.

2 тип.

Открытые переломы, заживающие первично, но с неудовлетворительным положением отломков, независимо от метода первичной иммобилизации. В этих случаях выбор метода остеосинтеза такой же, как и при закрытых переломах.

3 тип.

Закрытые смещенные переломы костей конечностей (диафизарные и внутрисуставные), переломы таза.

При переломах 2 и 3 типа выбор метода остеосинтеза зависит прежде всего от общего состояния пациента, активности нагноительного процесса внутренних органов и общего прогноза для жизни, прогноза восстановления психики при черепно-мозговой травме, прогноза восстановления неврологического дефицита при спинальной травме.

Чем хуже прогноз, тем минимальней должно быть вмешательство на Опорно-двигательном аппарате. При улучшении прогноза создается перспектива раннего и полного восстановления анатомии и функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата. Из методов остеосинтеза мы использовали в основном два — внеочаговый остеосинтез по Илизарову и стержневыми аппаратами в зависимости от локализации переломов и погружной малоинвазивный остеосинтез блокируемыми штифтами. В застарелых случаях со значительным захождением отломков применяли комбинированную методику: вначале накладывали упрощенную модель аппарата Илизарова, путем постепенной дистракции устраняли захождение, а затем делали погружной остеосинтез.

Эту методику, главным образом, применяли при переломах дистальных отделов луча, большеберцовой кости, переломах и переломовывихах стопы и (редко) кисти.

Операция погружного остеосинтеза считалась допустимой при следующих показателях.

1. Субфебрильная температура, отсутствие лейкоциоза или лейкопении, юных форм лейкоцитов, снижение СОЭ, гемоглобин более 100 г/л, общий белок 6,0—8,0 г/л, белковый индекс более 0,5.

2. Эмпиема плевры должна быть дренирована промывной системой, промывные воды чистые или слегка мутные с небольшим количеством хлопьев. На рентгенограмме груди и КТ-грамме объем полости не более 300 мл с тенденцией по серии рентгенограмм к уменьшению. За неделю до операции на ОДА необходимо взять посев отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Пневмония должна находиться в стадии разрешения без интоксикации и одышки. О разрешении пневмонии судят по рентге нограмме грудной клетки — допустимо наличие небольшого по объему неинтенсивного затемнения или только «тяжистость» в области корней легких.

4. Гнойный трахеобронхит также должен находиться в стадии разрешения, что подтверждает трахеобронхоскопия. Она необходима также, если пострадавший находился на искусственной вентиляции легких более 2 нед с целью исключить формирующуюся стриктуру трахеи.

Из методов погружного остеосинтеза мы отдавали предпочтение открытому блокируемому остеосинтезу, так как закрытый остеосинтез в сроки свыше 3 нед возможен только при замене АНФ. Основным условием успешного остеосинтеза считали захождение отломков не более 2 см. Боковые смещения значения не имели. Блокируемый остеосинтез позволял максимально минимизировать вмешательство и максимально рано начать пассивные и активные движения в суставах.

Основное условие профилактики нагноения операционных ран — правильный подбор антибиотика. Его выбирают на основе данных посевов отделяемого по дренажам, из трахеостомии и анализа мокроты.

Если пострадавший с трахеостомой, то дают ингаляционный наркоз через трахеостому. При отсутствии трахеостомы, наличии стента (временного протеза) трахеи методом выбора являлась спинномозговая анестезия. Вообще выбор метода анестезии и решение вопроса операбельности должны проводиться консилиумом с обязательным участием анестезиолога, реаниматолога, узкого специалиста по профилю, занимающегося лечением повреждений внутренних органов и их осложнений (нейрохирург, торакальный хирург, уролог и др.). Консилиум подробно записывают в историю болезни.

Особенности техники открытого блокируемого остеосинтеза.

В соответствии с локализацией перелома пациента укладывают на ортопедический стол. Из типичного разреза в области большого вертела, коленного сустава или головки плеча вводят штифт в проксимальный отломок до линии перелома. Под ЭОПом намечают линию перелома и делают минимальный разрез длиной 4—5 см. Вводят между отломками элеватор и растягивают их, устраняя захождение. Затем при помощи двух однозубых крючков устраняют смещение в сторону и в этот момент пробивают конец штифта в дистальный отломок. Под контролем ЭОПа устраняют угловые смещения и вводят окончательно штифт в дистальный отломок, который блокируют обычным порядком. Раны ушивают наглухо. Пока действует анестезия, на операционном столе делают редрессацию суставов, прежде всего коленного.

Остеосинтез переломов длинных костей служил мощным стимулом для быстрого восстановления психики больного и улучшения его состояния, в чем мы убеждались не один раз на примере тяжелопострадавших. Кроме того, остеосинтез переломов снимал противопоказания для восстановительного лечения последствий повреждений внутренних органов и последствий реанимационных осложнений — разрывов уретры, мочевых и каловых свищей, стриктур трахеи. Хирурги и урологи с большой неохотой берут на лечение этих пациентов, если они не могут самостоятельно передвигаться и тем более не способны к самообслуживанию хотя бы в пределах постели.

Отдельную группу представляют пациенты с застарелыми ортопедическими последствиями политравм, которые являются результатом предельно консервативной тактики лечения повреждений ОДА при наличии гнойных осложнений.

Приводим наблюдение.

Пациент М.,49 лет. в ноябре 200) г. в результате ДТП (находился за рулем легкового автомобиля) получил тяжелую сочетанную травму головы, груди, живота, таза и конечностей, ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, закрытую травму груди, переломы 4—8 ребер слева, разрыв левого купола диафрагмы, переломы лонной и седалищной костей слева, ушиб левого плечевого сустава, шок III ст. Был доставлен в ЦРБ г. Балашиха, где в экстренном порядке выполнены торакотомия слева, ушивание разрыва левого купола диафрагмы, трахеостомия. В послеоперационном периоде проводилась длительная (в течение 4 нед) ИВЛ через трахеостому.

У пациента сформировался трахеопищеводный свищ. Через 4 нед после травмы в тяжелом состоянии переведен в больницу МПС им. Семашко, где выполнены лапаротомия, фундопликация, гастростомия. Через 3 мес после травмы переведен в НИИСП им. Н.В. Склифосовского, где кроме трахеопищеводного свища диагностирован стеноз трахеи. 18.04.02 г. произведена левосторонняя коллотомия, ликвидация трахеопищеводного свища. Через 8 мес после травмы выполнена реконструкция трахеостомы, трахеопластика, 06.11.03 г. — пластика передней стенки трахеи местными тканями. Через 1 год после травмы восстановлено дыхание через естественные пути.

У больного сформировались массивные оссификаты левых плечевого и тазобедренного суставов, вызвавшие значительные нарушения их функции, в связи с чем через 1,5 года после травмы больной был переведен в отделение множественной и сочетанной травмы Института.

24.06.03 г. оперирован совместно с ангиохирургом. Разрезом по передней поверхности левого бедра выделена общая бедренная артерия, перевязаны мышечные ветви, общая бедренная и глубокая артерии взяты на держалки и отведены в сторону. Тупым и острым путем разведены мышцы бедра, выделен оссификат, полностью замуровывавший левый тазобедренный сустав. С помощью долота и осциллирующей пилы оссификат поэтапно иссечен. Оссификат прикреплялся к краю вертлужной впадины, вертельной области и верхней трети бедра. На операционном столе движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Послойное ушивание раны, дренирование. Послеоперационный период протекал без осложнений. В качестве профилактики рецидива оссификата пациент получал индометацин по 100 мг/сут в течение 2 мес, проводилась ЛФК для восстановления амплитуды движений в левом тазобедренном суставе.

Осмотрен через 1,5 года, ходит свободно, не хромает. Жалоб не предъявляет. Движения в левом тазобедренном суставе полностью восстановились. На контрольной рентгенограмме рецидива оссификата не отмечается.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы