Осложнения повреждений груди

Острая эмпиема плевры является одним из наиболее частых осложнений проникающих ранений груди, особенно при открытом пневмотораксе (в 4 раза чаще, чем при ранениях без открытого пневмоторакса). Причиной возникновения нагноения в плевральной полости является микробное загрязнение, попадающее извне, а та^же инфицирование содержимого плевральной котости через поврежденное бронхиальное дерево. Излившаяся кровь, кровяные сгустки, осколки снарядов, отломки костей, тканевой детриг создают благоприятную почву для развития гноеродной, а в редких случаях — даже гнилостной и анаэробной инфекции.

По клиническому течению следует различать ранние эмпиемы (7—10-й день после ранения) и поздние (3—4-я неделя после ранения). Кроме того, возможно бурное развитие нагноения плевры и в более ранние дни (3—5-й день), протекающее по типу острой флегмоны В зависимости от протяженности процесса эмпиема может быть тотальной (емкость полости свыше 2000 мл) и осумкованной (субтоталыюй и малой). Осумкованиые эмпиемы плевры ограничены плевральными сращениями и не вызывают полного спадения легкого, а оттесняют только ту часть, к которой прилегает скопление гноя. При тотальной эмпиеме значительно резче выражены явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

При острой эмпиеме плевры характерно общее тяжелое состояние, явления интоксикации, высокая температура, учащение пульса, одышка, легкий цианоз, ознобы и проливные поты Перкуторный звук укорочен, дыхание ослаблено, усилено голосовое дрожание на стороне поражения, резко выражено смещение сердечной тупости в противоположную сторону при тотальном плеврите. Рентгенологически определяется тень жидкости, чаще с горизонтальным уровнем и скоплением газа над ним Лишь в редких случаях после огнестрельных ранений без открытого пневмоторакса встречается косая тень жидкости в плевре (линия Демуазо). В периферической крови наблюдаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса. При плевральной пункции извлекается мутная геморрагическая жидкость или оформленный гной, при анаэробно-гнилостных плевритах — гемолизированная кровь и газ с неприятным запахом.

Лечение раненых с таким осложнением должно начинаться с пункции плевральной полости, максимального извлечения гнойного содержимого и введения антибиотиков, желательно с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Консервативное лечение эмпием плевры не должно затягиваться иа долгим срок. Если в течение 7—10 дней не наступает явного улучшения состояния и не происходит расправления легкого, а также при густом гное — следует предпринять оперативное вмешательство.

При наличии жидкого экссудата простейшей и наименее травматичной операцией является закрытая торакотомия без резекции ребра. С этой целью через небольшой разрез в межреберье вводится дренажная трубка сифонного типа, соединенная с двумя сосудами, частично заполненными какой-либо антисептической жидкостью.

При тяжелой интоксикации, а также при густом гное или наличии сгустков показано широкое дренирование плевральной полости при помощи торакотомии с резекцией ребра. Отсасывающим аппаратом удаляется экссудат и фибринозные сгустки и в полость эмпиемы вводится широкая дренажная трубка сифонного тина. Рану мягких тканей грудной стенки ушивают до дренажа для создания герметичности. Для лучшей герметизации целесообразно дренажную трубку проводить через стерильную губку, плотно фиксированную к ране.

После стихания острого периода (на 4—5-й день) необходимо начать лечебную гимнастику и активную аспирацию плевральной полости, способствующую расправлению легкого. Для активной аспирации можно использовать простой аппарат типа Субботина — Пертеса, в котором дренажная трубка, герметично введенная в плевральную полость, соединяется с вакуумным аппаратом (давление 20—30 мм вод. ст.), состоящим из сообщающихся сосудов, расположенных иа разных уровнях. В специализированных отделениях (СХППГ) вакуумные установки создаются централизованно, а трубки вакуумного аппарата подводятся к постели каждого больного. Хирургическое лечение сочетается с применением антибиотиков, кислородной терапии и общеукрепляющим лечением. Трубка удаляется после расправления легкого и ликвидации гнойной полости.

Ранения груди нередко дают поздние осложнения, хроническую эмпиему плевры, бронхиальные свищи, абсцессы, легкого, осложнения, связанные с наличием инородных тел, и др. Лечение этой категории раненых проводится в тыловых лечебных учреждениях.

А.Н. Беркутов