Определение степени выраженности болевых ощущений

В последние годы, кроме житейского понятия острой и хронической боли, стали по-новому оценивать классические определения И.Гольдштейна о первичной и вторичной боли. С учетом опыта акупунктуры стали определять первичную боль как боль укола — внезапную, с быстрым наступлением адаптации. Это защита от действия повреждения. Вторичная боль наступает позже — это остаточные явления, менее локализованные, они остаются надолго, эмоционально неприятные. Они деструктивны и одновременно они активизируют анталгическую защиту от самой боли. При повреждении не только рецепторов, но и нервных стволов физиологическая вторичная боль активирует защиту от внешних вредностей. При этом она сама становится патологической. Такая интерпретация обогащает не столько диагностическую, сколько лечебную практику — отработку аналгетиков. В диагностике важную роль играют определенные степени выраженности боли.

Основным же проявлением заболевания является спонтанная боль. Выраженность этого симптома, согласно инструктивным требованиям Центрального института экспертизы трудоспособности, должна оцениваться тремя степенями: умеренные, выраженные и резко выраженные болевые ощущения. Применительно к синдромам поясничного остеохондроза мы подобрали соответствующие, доступные в поликлинических условиях критерии для определения указанных степеней. Первая степень — умеренно выраженная боль, отсутствует в спокойном положении лежа и при умеренных движениях в постели, при кратковременном пребывании на ногах, проявляясь лишь при резком переходе из одного положения в другое, при физических нагрузках, особенно в неудобных позах; вторая степень — выраженная боль, исчезает в положении больного лежа, проявляясь уже при малейшем движении в постели; третья степень — резко выраженная боль, испытывается не только при движениях, но и в покое, нарушает сон, иногда возможно успокоение боли в какой-либо позе (вынужденное положение). P.J.Scott и E.Huskisson (1976), R.Melsazk (1981), В.С.Щухов (1991) предлагают больным изображать степень выраженности боли графически или пользоваться рядами вербальных дескрипторов, а также оценкой эмоционально-психических эквивалентов.

Наряду с этим крайне важны объективные показатели болевых феноменов. Это главным образом рефлекторные мышечно-тонические реакции, т.к. ощущение боли является выражением той импульсации из альгических источников, которая, поступая в головной мозг, вызывает боль, а поступая в спинной мозг и вышележащие тоногенные центры, вызывает рефлекторные ответы, в том числе ответы мышечнотонические (дефанс). Среди этих мышечнотонических реакций для оценки болевых ощущений не имеют существенного значения стойкие спазмы, как, например, напряжение коротких глубоких поясничных мышц, формирующих сколиозы, кифозы или гиперлордозы. Эти реакции, в силу их продолжительности, сохраняются и в безболевую фазу заболевания. Существенное значение имеют те мышечно-то-нические реакции, которые возникают в ответ на меняющуюся в житейских условиях импульсацию из альгических пунктов, в первую очередь из больного позвоночника. Наиболее показательными являются мышечные спазмы в ответ на адекватные для вертеброгенных заболеваний раздражители, т.е. на статико-динамические: на наклоны туловища, стояние, ходьбу и пр. Поэтому мы считаем весьма объективным симптом выключения многораздельных мышц в момент наклона туловища вперед. Как правило, но отнюдь не всегда, выключение напряженной мышцы происходит тем позже, т.е. при тем большем угле наклона туловища, чем более сильными являются болевые ощущения.

Предпринимаются попытки уточнить объективные признаки болевых ощущений и с помощью инструментальных показателей. Некоторые из них основаны на попытке градации самого болевого ощущения. Сюда относится цифровая оценка необходимого для появления боли механического усилия или длины погружаемой в кожу части исследующей иглы: альгезиметры О.О.Мочутковского (1894), Я.В.Медведева (1964), С.Г.Исаева (1965). Предлагается дозирование необходимого электрического раздражения кожи, вызывающего болевое ощущение (Сангайло А.К., 1942; Нестеров Л.Н., Ведерников Ю.П., 1966; Грановская М.А., 1971; Becker-Hartmann S., 1990). Б.М.Ворошилов и В.С.Лобзин (1982) установили, что в болевых зонах резко снижается электрокожное сопротивление эпидермиса, и создали специальный прибор — электроэпидермометрический изоальгограф. В зоне болевого рисунка сопротивление эпидермиса в 10 и даже в 100 раз меньше, чем в здоровых участках кожи.

Пожалуй, наиболее тесно связан с болевыми ощущениями ноцицептивный флексорный рефлекс (Keele С.А., 1962; Данилов А.Б. и соавт., 1996). Позади лодыжки, в зоне прохождения малоберцового нерва, накладываются стимулирующие электроды (дистальнее — анод). Подаются нерегулярные пачки стимулов по 20 мс с внутренней частотой 300 Гц и регистрируется ответ с двуглавой мышцы бедра. Фиксируется величина тока: а) двигательного ответа; б) появления боли. Эти величины в норме практически совпадают. Снижение коэффициента говорит о снижении болевого порога и о супрессивном спинальном и супраспинальном влиянии на данный интернейрональный сегментарный рефлекс:



Достоинства этих методик — в количественной характеристике болевого ощущения. Т.к. соответствующие оценки связаны все же с субъективными показаниями больного, заслуживают внимания методики, основанные на сопоставлении болевых ощущений с инструментально определяемыми сопутствующими объективными проявлениями.

При этом особую ценность приобретают графические или метрические показатели. Предлагают в этих целях методики, основанные на сопутствующих болевым ощущениям рефлекторных реакциях, например вазомоторных и других вегетативных сдвигах. Используют плетизмографию (Ирхо Р.К., 1957; при наличии болей кривые становятся волнообразными или хаотичными), реографию (Денисевич Н.К., 1965; Агте Б.С., 1968; Зайцев Е.П., 1971; Свито Э.И., Курец А.А., Хоменок В.В., 1971; спастический тип кривой, асимметрия волн «покоя», усиление асимметрии при раздражении болевых точек, деформации кривой, особенно при бирадикулярном поражении), оксигемографию (Ласков Б.К, Чертков Н.И., 1963; снижение содержания кислорода крови на 2-5% при болевых пробах), местный лейкоцитоз (Смоленский М.Л., Богданович Е.И., 1960; Шустин В.А., 1966; Денисевич Н.К., 1971), кожно-гальванический рефлекс, гальваническую пробу на боль (Мамичев Р.В., 1955; Агте B.C., 1968).

Этот весьма информативный тест используется незаслуженно редко. Методика доступна в любых условиях. Увлажненные электроды из меди и цинка накладываются на обе стороны стопы. Возникающая между пластинками разность потенциалов регистрируется с помощью аппарата Мищука. Диагностическое значение в отношении выраженности болей имеет не сама по себе величина токов покоя, а их асимметрия на стопах. Рекомендуют также оценку болевых ощущений по сопутствующим им эффекторным сдвигам: увеличение показателей двигательной хронаксии (Черкес А.Л., Аронова СБ., 1948; Черкес А.А., 1954), сдвиги дифференцированной электровозбудимости — кривой силы-длительности с оценкой не только реобазы и хронаксии, но и показателей в широком диапазоне интенсивностей и длительностей электрического стимула (Панкова Л.Н., 1962; Усманова A.M., 1969), изменения электромиографической кривой Эниня Г.И., 1959 и др.). Такой методический подход оправдан. Еще Л.О.Даркшевич (1907) высказывал мнение о зависимости моторных и трофических симптомов при ишиасе ;: других поражениях нервных стволов от раздражения чувствительных волокон. Эффекторные нарушения, по его мнению, могут быть при этом следствием рефлекторных механизмов, а не только поражения двигательных волокон. Особую ценность представляют сдвиги различных объективных показателей, возникающие в момент провоцирования болевых ощущений: при вызывании симптомов Ласега, при давлении на типичные болевые точки и пр.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)