Наддесневые и поддесневые зубные камни

Несомненную роль в патогенезе заболеваний периодонта имеют процессы образования минерализованного зубного камня, прикрепленного к эмали, — наддесневого (слюнного) и поддесневого (сывороточного) на поверхности корня зуба. Минеральные соли откладываются на коллоидной основе при проникновении кристаллов фосфата кальция, поступающих из слюны. Активное отложение камня наблюдается на зубах, участвующих в жевании, при нерегулярном и неправильном гигиеническом уходе за полостью рта. Зубной камень способен сформироваться в течение 3— 4 недель. По данным литературы, прирост камня происходит постепенно в результате накопления зубного налета (Р. Саггапха, М. 1996, и др.).

Считают, что зубной камень непосредственно раздражает эпителий десневой бороздки, а его продвижение по цементу зуба в апикальном направлении приводит к разрушению тканей периодонта и прогрессированию заболеваний. Неоспоримые факты свидетельствуют, что наддесневые и особенно поддесневые зубные камни по своей природе являются патогенным источником развития болезней периодонта, так как всегда покрыты слоем микроорганизмов и препятствуют проведению гигиенических процедур по уходу за периодон-том (У. Мооге, 1982; I. Мапс1е1, А. Оайаг, 1986; М. Шеайеп, 1988, и др.).

Интерес представляет характеристика зубного камня, который состоит из минерализованных, кальцинированных отложений на зубах и встречается почти у 100 % людей старше 40 лет. Как доказано, вначале формируется над десневой налет, который способствует образованию поддесневого налета в результате колонизации микроорганизмами, находящимися в десневой борозде. Согласно современной концепции генеза бактериального налета, увеличение начальной прилипаемости микроорганизмов пропорционально росту бактериального налета, который удваивается в течение дня у людей, не соблюдающих правила ухода за полостью рта. Микробный состав поддесневого налета в зависимости от участков его расположения в тканевых структурах десневой бороздки изменяется, налет пенетрирует в глубь ткани периодонта.

Консистенция наддесневых и поддесневых зубных камней может быть различной: от мягкой аморфной до твердой кристаллической, но в механизмах их образования главную роль играет зубной налет.

Доказано, что вначале бактерии, благодаря их энзиматической активности, прикрепляют зубной налет к пелликуле зуба. Вскоре бактериальные колонии сливаются, образуя бактериальные массы, микробные составляющие которых могут выполнять различную роль. Образование кальцинированного камня начинается с изменения мягкой аморфной массы бактерий путем ее последующей кристаллизации и наслоения образующихся субстанций. В этом и заключается концептуальный подход некоторых исследователей, считающих, что механизм кальцификации — это результат сочетанных воздействий микробных, физико-химических и биологических факторов. При активном участии микроорганизмов зубного налета в процессе преципитации солевых компонентов из слюны происходит образование отчетливых иглоподобных кристаллов (гидроксиапатиты и др.). Ряд исследователей считают, что преципитация обусловливается взаимодействием специфических метаболитов, выделяемых бактериями зубного налета. При этом определенные микроорганизмы играют активную роль в процессе преципитации (оседания) белков слюны и солевых компонентов ротовой жидкости. Метаболическая активность основных бактерий проявляется в денатурации и трансформации расщепленных белковых соединений, прикрепляющихся к ним. Однако имеются и другие данные об активном расщеплении белковых компонентов бактериями, которые образуют и выделяют аммоний. Согласно этой концепции, образующийся аммоний повышает рН зубного налета, уменьшая тем самым растворимость солей. Как предполагают У. Мооге и соавт. (1982), бактерии поддесневого налета являются первоначальными раздражителями, вызывающими воспалительную реакцию в области десневой борозды.

Именно в ней десневая жидкость содержит много белков, солей и все иное, необходимое для развития процесса кальцификации зубного камня. Увеличение количества десневой жидкости свидетельствует не только о ранних воспалительных процессах тканей десны, но и является биологическим фактором риска, участвующим в образовании поддесневого зубного камня.

Наибольшее количество наддесневого зубного камня обнаруживается в области щечных поверхностей моляров верхней челюсти напротив протоков околоушных слюнных желез и на язычных, вестибулярных поверхностях нижних резцов напротив протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез (Р. Саггапга, М. Мешпап, 1996, и др.). Наддесневой зубной камень называют слюнным (минералы для его образования поступают из слюны), а под десневой — сывороточным (минералы поставляет десневая жидкость, похожая на сыворотку крови).

Для диагностики зубного камня необходимо тщательно высушить и обследовать зубы с помощью зонда, а для обнаружения поддесневого камня следует отвести десневой край от зубов струей воздуха или соответствующим инструментом. Некоторые авторы рекомендуют рентгенодиагностику, но с уверенностью обнаружить поддесневые камни (особенно при глубоких периодонтальных карманах) можно только хирургическим путем (Р. Саггапга, 1990, и др.). Рентгенологическими признаками наддесневых отложений являются тени на поверхности зуба с неровными контурами, возможным вовлечением цемента. На рентгеновских снимках локализация камней не может конкретно указывать глубину периодонтального кармана, так как зубной налет в апикальном направлении недостаточно кальцифицируется и плохо виден на рентгеновских снимках.

Наддесневые камни состоят из неорганических (70—90 %) и органических (10—30 %) компонентов. Основную массу неорганических веществ составляют кальция фосфат — 75,9 %, кальция карбонат — 3,1 %, а также в незначительном количестве магния фосфат и др.

Процентный состав неорганических компонентов зубного камня схож с другими кальцифицированными тканями организма. Из неорганических компонентов менее 2 /3 представлены кристаллизованными структурами, главные из которых гидроксиапатит (около 58 %), магния фосфат и октакальция фосфат (около 21 % каждого). Органические субстанции, входящие в состав зубных камней, — смешанные белково-полисахаридные компоненты, десквамативные эпителиальные клетки, лейкоциты, микроорганизмы, а также карбогидрат (1,9-9,1 %) и белки (5,9-8,2 %, в зависимости от состава слюны), липиды — 0,2 % (Т. Л. Пилат, 1984 и др.). Состав поддесневых камней незначительно отличается от наддесневых: те и другие содержат гидроксиапатит, но больше магния фосфата и меньше октакальция фосфата. Соотношение кальция и фосфора более выражено в поддесневых камнях и увеличивается при формировании глубоких периодонтальных карманов. По органическому составу зубные камни, камни слюнных протоков, а также кальцинированные дентальные камни идентичны (Мооге У и соавт., 1982 и др.).

Таким образом, образование зубных камней происходит в результате скопления бактериального налета и его минерализации. Мягкий бактериальный налет уплотняется преципитацией минеральных солей и завершается кальцификацией. Кальцинированный микробный налет может минерализоваться на 50 % в течение 2 дней, на 60—90 % за 12 дней. Но не вся масса микробного налета подвергается кальцификации, так как в начале его развития содержание неорганических веществ в налете еще незначительно и увеличивается, достигая максимального содержания минералов через 2 дня. В конечной стадии этого процесса происходят связывание кальция с карбогидрат-белковыми комплексами органической матрицы и последующее оседание кристаллов солей кальция фосфата.

Кристаллы в первую очередь образуются внутри клеточной матрицы, а в конце процесса охватывают весь бактериальный налет. Как правило, кальцификация начинается вдоль наружной поверхности наддесневого налета, затем распространяется на структурные компоненты поддесневого налета, прикрепленного к зубу.

Период времени, в течение которого формируются зубные камни, варьирует у различных индивидуумов, на различных поверхностях зубов и в различные сроки (Т. Л. Пилат, 1984). С учетом этих различий образование зубных камней может квалифицироваться как процесс тяжелой, средней или легкой степени.

Ежедневный прирост камнеобразования в среднем составляет 0,1—0,15 % сухой массы и продолжается, достигая максимума, от 10—18 недель до 6 месяцев (М. Ооштап, В. Сопеп,, 1973 и др.). Процессы кальцификации и отложения зубного камня у одного и того же индивидуума в среднем занимают 2—18 недель (Р. Саггапга, 1990). Именно это следует учитывать при назначении пациентам контрольных визитов. Прирост зубного камня — результат накопления зубного налета со временем.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о более прочной корреляции бактериального налета с гингивитом, чем с зубным камнем. Считают, что зубной камень непосредственно раздражает эпителий десневой бороздки, а его продвижение по цементу зуба в апикальном направлении приводит к разрушению периодонтального соединения (Р. Саггапхе, 1990).

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта