Клиническое значение уровня прикрепленного эпителия десны

Для дифференциальной диагностики нозологических форм заболеваний периодонта необходимо иметь четкое представление о топографической терминологии десны и ее функциональной значимости. В частности, известно, что зубодесневое соединение выполняет барьерную функцию и включает эпителий десны, эпителий борозды и эпителий прикрепления (рис. 7.2).

Эпителий десны — многослойный плоский ороговевающий, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки.

Как уже упоминалось, десневая борозда (щель) — узкое щелевидное пространство между зубом и десной, располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления. После прорезывания зуба с началом его функционирования дно десневой борозды обычно соответствует шеечной части анатомической коронки, однако с возрастом оно постепенно смещается, и в конечном итоге основание борозды может располагаться на различных уровнях цемента корня с выраженной рецессией (рис. 7.3).


Рис. 7.2. Топография прикрепленного эпителия десны.


В десневой борозде содержится жидкость, которая выделяется через эпителий прикрепления, десквамированные клетки эпителия борозды, а также лейкоциты, мигрировавшие в борозду сквозь эпителий прикрепления.

Эпителий борозды образует латеральную стенку десневой борозды и у верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления (см. рис. 7.2). Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше его и не подвергается ороговению. Граница между этим эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки ровная, так как соединительнотканные сосочки здесь отсутствуют. Как эпителий, так и соединительная ткань инфильтрированы ней-трофильными гранулоцитами и моноцитами, которые мигрируют из сосудов собственной пластинки в направлении просвета десневой борозды.

Эпителий прикрепления — многослойный плоский, является продолжением эпителия борозды, выстилая ее дно (основание) и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали. Толщина пласта эпителия прикрепления в области дна десневой борозды составляет 15—30 слоев клеток, уменьшаясь в направлении шейки до 3— 4. Эпителий прикрепления необычен морфологически и функционально. Его клетки, за исключением базальных, лежащие на базальной мембране, являющиеся продолжением базальной мембраны эпителия борозды, независимо от места расположения в пласте, имеют упрощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных с внутренней базальной мембраной.

Вследствие этого они не подвергаются десквамации, что необычно для клеток поверхностного слоя многослойного эпителия. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой борозды и слущиваются в ее просвет. Таким образом, клетки эпителия из базального слоя смещаются одновременно в направлении эмали и десневой борозды. Интенсивность десквамации прикрепленного эпителия очень высока и в 50—100 раз превосходит таковую в эпителии десны. Потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое эпителия, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность.

Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека 4—10 сут. После его повреждения полное восстановление эпителиального пласта достигается в течение 5 сут. Высказано предположение, что поддержание клеток прикрепления эпителия в относительно малодифференцированном состоянии важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба.

Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20 % его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в 4 раза по сравнению с таковым в эпителии борозды.

Благодаря этим особенностям эпителий прикрепления обладает очень высокой проницаемостью, обеспечивающей транспорт веществ через него в обоих направлениях. Так, из слюны и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. В то же время многие вещества переносятся в обратном направлении — из крови, циркулирующей в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки, в эпителий и далее — в просвет десневой борозды и слюну в составе так называемой десневой жидкости. Объем десневой жидкости, содержащей белки и электролиты и постоянно выделяемой в просвет десневой борозды в физиологических условиях, ничтожно мал, но резко возрастает при воспалении.

При периодонтите под влиянием метаболитов, выделяемых микроорганизмами, может происходить разрастание эпителия прикрепления и его миграция в апикальном направлении, завершающаяся формированием глубокого периодонтального кармана.

Как известно, собственная пластинка слизистой оболочки в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью с высоким содержанием мелких сосудов, являющихся ветвями расположенного здесь дешевого сплетения. Из просвета сосудов непрерывно выделяются гранулоциты (преимущественно нейтрофильные) и в меньшем числе моноциты и лимфоциты, которые через межклеточное вещество соединительной ткани двигаются в направлении эпителия. Далее эти клетки проникают в эпителий прикрепления (отчасти и в эпителий борозды), где они перемещаются между эпителиоцитами и, в конечном итоге, выделяются в просвет десневой борозды, откуда попадают в слюну. Десна, в частности десневая борозда, служит главным источником лейкоцитов, находящихся в слюне и превращающихся в слюнные тельца.

Число лейкоцитов, мигрирующих указанным путем в ротовую полость, в норме составляет, по одним оценкам, около 3000 в 1 мин, по другим — на порядок выше. Большая часть (70—99 %) этих клеток в начальный период после миграции не только сохраняют жизнеспособность, но и обладают высокой функциональной активностью. При патологии число мигрирующих лейкоцитов может существенно увеличиваться.

Факторы, обусловливающие миграцию лейкоцитов из сосудов собственной пластинки слизистой оболочки сквозь эпителий области зубодесневого соединения в десневую борозду, и механизмы, контролирующие интенсивность этого процесса, окончательно не определены. Предполагается, что движение лейкоцитов отражает их реакцию на хемотаксические факторы, выделяемые бактериями, которые находятся в борозде и около нее. Возможно, что высокое количество лейкоцитов необходимо, чтобы препятствовать проникновению микроорганизмов в сравнительно тонкий неороговевающий эпителий борозды, в эпителий прикрепления и подлежащие ткани.

В диагностическом аспекте при обследовании больных необходимо также иметь представление о ширине прикрепленной десны (см. гл. 1).

Техника зондирования тканей периодонта

Главный диагностический признак, характеризующий глубину поражения тканей периодонта, это измененный (сниженный) уровень прикрепленного эпителия десны. Как правило, уровень прикрепленного эпителия десны в норме располагается в основании десневой бороздки по отношению к поверхности зуба (эмалево-цементной границы) и определяется визуально (спрей-воздухом) и путем зондирования. Глубина зондирования — это расстояние между основанием десневого или периодонтального кармана и краем десны.

При выявлении периодонтальных карманов учитывают степень поражения тканей, окружающих зуб, и его распространенность на каждой поверхности зуба; глубину зондирования; изменение уровня прикрепленного эпителия десны по направлению апикалъно от эмалево-цементной границы корня зуба.

Полноценную диагностику может обеспечить только детализированная методика зондирования и тщательная оценка состояния периодонтальных тканей вокруг каждого зуба со всех сторон с определением стенок и дна периодонтального кармана. Периодонтальные карманы состоят из мягких тканей, которые являются результатом воспалительно-деструктивных процессов костных структур. Для определения уровня потери костной ткани используют рентгенологический метод, но при этом не всегда удается установить истинную глубину периодонтального кармана. Существуют два типа глубины кармана: биологическая (гистологическая) и клиническая (зондированная). Биологическая глубина кармана определяется расстоянием между десневым краем и дном (основанием) кармана, где уровень прикрепленного эпителия десны соответствует участку коронки зуба, то есть эмалево-цементной границы.

Клинической глубиной считают расстояние, которое соответствует метке — значению градуированного периодонтального зонда при погружении его внутрь десневой бороздки (рис. 7.3а). Глубина погружения зависит от размера зонда, его направления и силы, воздействующей на него при введении, а также от анатомической формы выпуклости коронковой части зуба и уровня местной резистентности тканей периодонта.

Согласно данным Р. Саггапга (1990) и др., при обследовании здоровых участков эпителия десневой бороздки зонд погружается до 2 /3 ее длины, при гингивитах — до 0,1 мм, ближе к уровню прикрепленного эпителия коронковой части зуба (эмалево-цементной границы). Следует отметить, что при различных клинических формах периодонтита конец зонда погружается в эпителий прикрепления десны в направлении к апикальной части корня зуба (рис. 7.3б).

При обследовании периодонтальных карманов глубина погружения зонда направлена апикально к концевой части прикрепленного эпителия и может варьировать в зависимости от степени тяжести пораженных тканей. Практически очень важно правильно определить глубину зондирования пораженных тканей периодонта до и после лечения.


Рис. 7.3. Показатели градуированного зонда в норме и при болезни периодонта.
а. В нормальной бороздке с длинным прикрепленным эпителием (между стрелками) зонд погружается на глубину от 1/3 до ½ длины соединительного эпителия.
б. В периодонтапьном кормане с коротким прикрепленным эпителием (между стрелками) зонд погружается ниже апликального конца соединительного эпителия.


Периодонтолог должен свободно уметь владеть методикой зондирования: зонд нужно вводить по линии вертикальной оси зуба. При этом рабочая поверхность зонда по ее длине должна соприкасаться с тканями, окружающими зуб, а по ее периферии — вокруг всех поверхностей ключевых зубов с определением глубины погружения на каждом обследованном участке (рис. 7.4). Данная методика зондирования имеет особое диагностическое значение при выявлении межзубных воронкообразных дефектов (кратеров) или вовлечении в процесс области бифуркаций. В этих случаях для четкого распознавания межзубных кратеров рабочая (градуированная) часть зонда должна быть установлена в косом направлении по отношению к фациальной и язычной поверхностям таким образом, чтобы определить глубину участков периодон-тального кармана, расположенного ниже контактного пункта (рис. 7.5).


Рис. 7.4. Техника проведения теста зондирования периодонтального кармана.


Для клинической дифференциации следует учитывать, что при наличии не
глубоких периодонтальных карманов с уровнем прикрепленного эпителия к апикальной трети корня зуба деструкция костных структур может быть более выраженной, чем при глубоких периодонтальных карманах с идентичным уровнем прикрепления эпителия (рис. 7.6). Клинически установлено, что при обследовании глубины периодонтального кармана уровень прикрепления его основания может варьировать на различных поверхностях одного и того же зуба.


Рис. 7.5. Методика зондирования для обнаружения межзубных кратерообразных (воронкообразных) дефектов кости.


Рис. 7.6. Различная глубина периодонтального кармана с одинаковым уровнем прикрепления эпителия.


Поэтому при зондировании глубины периодонтального кармана необходимо индивидуально обследовать все участки вокруг поверхности зуба. Так, в норме при определении глубины десневой борозды уровень прикрепления его основания соответствует общей глубине, включающей расстояние между краем десны и цементно-эмалевым соединением (рис. 7.7а). Если десневой край совпадает с цементно-эмалевым соединением, то уровень прикрепления и глубина периодонтального кармана одинаковы (ри-с. 7.76). В некоторых клинических ситуациях можно обнаружить, что десневой край находится в апикальном направлении от цементно-эмалевого соединения, а уровень прикрепленного эпителия десны превышает глубину периодонтального кармана (рис. 7.7в).


Рис. 7.7. Различные уровни прикрепления эпителия десны при одинаковой глубине кармана.
а. Десневая бороздка, уровень прикрепления эпителия десны в норме (на расстоянии края десны и цементно-эмалевого соединения).
б. Уровень прикрепления эпителия десны и глубины периодонтального кармана одинаковы.
в. Уровень прикрепления эпителия десны превышает глубину периодонтального кармана.

Определенное диагностическое значение имеет оценка участков периодонтального кармана, включающего корневую часть зуба — цементную стенку. Важно учитывать, что на цементной стенке периодонтального кармана могут быть следующие образования: корень зуба, покрытый камнем; прикрепленный бактериальный налет, который покрывает камни и распространяется апикально на различную глубину (до 500 мкм); участок, где находится неприкрепленный бактериальный налет; соединительный эпителий, прикрепленный к цементу корня на протяжении от 50 до 200 мкм; участок, включающий частично разрушенные волокна соединительной ткани; участок, включающий интактные волокна соединительной ткани (рис. 7.8).


Рис. 7.8. Составные компоненты в области цементной стенки периодонтального кармана.


При клиническом обследовании цементной стенки периодонтального кармана путем зондирования или рентгенологически можно обнаружить кариес цемента, гладкую или неровную ее поверхность или дефекты некачественной реставрации и т. д. (рис. 7.9). Кроме того, показатели КПУ, ОН1-8, КПИ или СРГЛЧ также позволят охарактеризовать состояние зубов и периодонтального кармана с наличием зубных отложений и прироста микроорганизмов.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта