Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной травмой

Проблема лечения открытых переломов длинных костей конечностей (ОПДКК) у пострадавших с множественной и сочетанной травмой сохраняет высокую актуальность для современной травматологии и ортопедии и содержит в себе множество нерешенных вопросов, касающихся определения вида и объема медицинской помощи, сроков и очередности выполнения лечебных мероприятий, профилактики общих и местных осложнений инфекционной и неинфекционной природы, выбора способа фиксации отломков, лечения дефектов мягких тканей и костей, определения тактики восстановительного лечения, лечения местных осложнений и отдаленных последствий открытых переломов длинных костей конечностей.

За период с 2004 по 2009 год под нашим наблюдением находились 274 пострадавших с множественной и сочетанной травмой и открытыми переломами длинных костей конечностей, в процессе лечения которых мы использовали усовершенствованные лечебные подходы и разработанные методики.

Анализ структуры входящего потока пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на фоне множественной и сочетанной травмы, поступающих в специализированные многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, показал, что 65,8 % пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей получили сочетанную травму тяжестью более 17 баллов по шкале ISS. Среди них преобладали пациенты с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата (31,8 %), с двумя и более ведущими повреждениями (30,8 %) и сочетанной ЧМТ (18,1%). У 34,2% пострадавших была диагностирована политравма без ведущего повреждения. В структуре открытых переломов длинных костей конечностей (ОПДКК) преобладали повреждения костей голени (65,9 %). Реже диагностировали переломы бедренной кости (14,5 %), переломы плечевой кости были отмечены в 9,3 % случаях, костей предплечья - в 10,3 %. Открытые переломы длинных костей конечностей I типа (по классификации R. Gustilo и G. Anderson) были диагностированы в 15,3 % наблюдений, II типа - в 24,9 %, ШАтипа - в 23,3 %, IIIB типа - в 26,9 %, IIIC типа - в 9,6 %. У 73,6 % пострадавших были отмечены открытые переломы диафиза длинных костей конечностей, у 26,4 % - околосуставные и внутрисуставные переломы. Подавляющее большинство ОПДКК были оскольчатыми и фрагментарными (76,9 %).

Тактика оказания ортопедо-травматологической помощи пострадавшим, получившим открытые переломы длинных костей конечностей на фоне политравмы, на реанимационном этапе была основана на принципах damage control, что предполагало выполнение своевременной адекватной ПХО раны и проведение первичной малоинвазивной хирургической фиксации переломов с помощью внешних стержневых аппаратов. После стабилизации состояния пострадавшего на профильном клиническом этапе производили лечение, направленное на скорейшее заживление раны мягких тканей и замену внешнего аппарата на внутренний малоинвазивный фиксатор.

При лечении глубоких дефектов мягких тканей применяли различные методики реконструктивно-пластической хирургии. Подобные дефекты мягких тканей встречались преимущественно на голени. Для замещения необширных дефектов в проксимальной и средней частях сегмента у 19 пациентов использовали несвободную транспозицию мышечных лоскутов камбаловидной или икроножной мышц. В 14 случаях для закрытия кости при обширных дефектах мягких тканей применяли микрохирургическую пересадку комплексов тканей.

Первичные и вторичные циркулярные дефекты костей были диагностированы в 13 случаях. У большинства пострадавших величина этих дефектов составляла от 2 до 6 см. Для лечения сочетаний дефектов кости и мягких тканей на реанимационном или профильном клиническом этапах у 8 пострадавших применяли методику острого укорочения сегмента с последующим восстановлением длины сегмента при помощи дистракции в спицестержневом аппарате. Для сокращения срока фиксации спице-стержневым аппаратом и для раннего начала нагрузки на конечность была разработана и применена (у 5 пострадавших) новая тактика замены внешнего аппарата, использованного при остром укорочении поврежденного сегмента, на блокируемый штифт сразу после восстановления длины конечности.

Для фиксации отломков костей в условиях повышенного риска развития или рецидива гнойной инфекции разработана и применена у 76 пациентов методика остеосинтеза интрамедуллярными блокируемыми штифтами с антибактериальным покрытием.

Клиническое применение разработанных лечебных подходов позволило сократить в 1,4 раза сроки стационарного лечения и в 1,8 раза - общие сроки лечения пострадавших с политравмами и открытыми переломами длинных костей конечностей, при этом в большей степени данная закономерность проявилась у пострадавших, получивших тяжелые открытые переломы длинных костей конечностей на фоне нетяжелой политравмы, а также у пациентов с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями.

Анализ отдаленных результатов лечения пострадавших с политравмами и открытыми переломами длинных костей конечностей (ОПДКК) показал существенное снижение частоты неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов у пациентов основной группы. При этом наиболее значимые различия были характерны для пострадавших, получивших тяжелые открытые переломы длинных костей конечностей.


В. А. Соколов, П. А. Иванов, О. А. Диденко, А. В. Неведров
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, г. Москва