Корешковые синдромы

Существуют патологоанатомические свидетельства компрессии корешков костными разрастаниями в суженном межпозвонковом отверстии и, реже, грыжами дисков (Frykholm F, 1947; Rexed В., 1947; Duus P., 1948; Mair W., DrucmanR., 1953; Ekvall S., 1954; PallisC.etal., 1954; ExnerG., 1954). Сужение межпозвонкового отверстия и сдавление корешка может произойти унковертебральными разрастаниями (рис. 5.21), фораминальной грыжей, склерозированной позвоночной артерией, асептически воспаленными паутинными муфтами, дуральными мешочками и манжетками с ангуляцией корешка.

Рис. 5.21. Гистологическая картина суженного межпозвонкового отверстия в шейном отделе (из P.Duus, 1948): 1 — костные унковертебральные разрастания; 2 — остатки хрящевой пластинки; 3 — межпозвонковая щель; 4 — остатки костных балок; 5 — жировая ткань, замещающая костную; 6 — передний корешок с серповидным участком дегенерации в верхней части; 7 — межпозвонковый сустав; 8 — суставной отросток; 9 — твердая мозговая оболочка, сдавленная костными разрастаниями (крючковидным отростком); 10 — задний корешок; 11 — компактная кость.

Как ни сложны все эти отношения, результаты рентгенографических, в особенности несомненных хирургических верификаций позволили установить связь определенных двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений с компрессией определенного шейного корешка (Spurting R., Scoville W., 1944; Young J., 1945;BrowderJ., Watson R., 1945; Bradford F., Spurting R., 1945; Keegan J., 1947; Frykholm F, 1951; Tarsy J., 1953; Spurting R., 1956; Odom G. etal., 1958; TengR, I960; ОснаА.И., 1966; Цывьян Я.Л., 1966; Иргер И.М., Румянцев Ю.В., 1972; Фарбер М.А., 1975; Благодатскш М.Д., 1982; Шустин В.А., Па-нюшкин А. И., 1985 и др.).

Корешок С2

Его вертеброгенная компрессия происходит не диском, которого на этом уровне нет. Выходя между задней дугой атланта и позвонком С2, он и его задняя ветвь (большой затылочный нерв) могут поражаться при костных аномалиях и мышечно-фасциальных поражениях (см. выше о синдроме нижней косой мышцы головы). Явления выпадения со стороны иннервируемых шейных мышц или со стороны кожи головы встречаются редко.

При длительно вынужденном положении головы или ее рывковых движениях могут испытываться парестезии в зоне иннервации большого затылочного нерва, глубинные боли в шейно-затылочной области. Описывалась и гемигипотрофия языка как следствие связей тех и других волокон с симпатическим стволом. Это верхний анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, нижний имеет место в ansa hypoglossa (Portugal J., 1943; Joung J., 1945; Sturm A., 1958). J.WLance (1984) говорит о шейно-язычном синдроме: кроме гемиатрофии языка и парестезии в нем присутствуют острые шейно-затылочные боли, затруднен поворот головы.

Корешок С3 (ДИСК И межпозвонковое отверстие СЦ.Щ)

Редкая локализация. Имеется наблюдение J.Young (1945), проверенное миелографически и на вскрытии. После шейного прострела у больного появились резкие боли в половине шеи и ощущение припухлости языка на этой стороне, невозможность передвигать им пищу. Симптомы со стороны языка объясняются связью верхних шейных нервов с подъязычным нервом через подъязычную петлю. При парезе подъязычных мышц подбородочно-подъязычная мышца тянет подъязычную кость и язык вверх, что и создает ощущение припухлости его. Плохо фиксированный язык лишен возможности передвигать пищу во рту. В тех случаях, когда у больного в образовании диафрагмального нерва участвуют волокна корешка Сз, возможна соответствующая симптоматика (Gyzan С, 1953; Rohr H., Lenz H., 1960).

Описания гипоальгезии, охватывающей изолированно дерматом С3 у больных остеохондрозом Сц.ць мы не встречали. Корешок С4, диск и межпозвонковое отверстие Cn-iv — сравнительно нечастая локализация (Rohr H., Lenz H., 1960). Боли в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи (трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи).

Снижение тонуса этих мышц и, вследствие этого, увеличение воздушной подушки в области верхушки легкого (Kuhlman, 1953). При явлениях раздражения корешков С3-С4 повышение тонуса диафрагмы, что приводит к смещению печени вниз; возможны боли, имитирующие стенокардию. При явлениях выпадения — расслабление диафрагмы. С.Gyzan (1953), описавший 5 больных, отмечал при рентгеноскопии поддиафрагмальное скопление газа в желудке и кишечнике; на пораженной стороне диафрагма приподнята на четыре пальца, чаще слева. А.В.Холод и со-авт. (1963) при анализе значительной группы лиц с релаксацией диафрагмы различного генеза выявили преимущественное поражение справа — у 43 из 45. Отмечается икота, дисфония (Gyzan С, 1953; Sprung H., 1956).

Корешок С5 (ДИСК И межпозвонковое отверстие QV-v)

Сравнительно нечастая локализация. Боли иррадиируют от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы. Практически невропатолог встречается наиболее часто с поражением корешков Сб и С7.

Корешок С6 (диск И межпозвонковое отверстие Cv.vt)

Боли, распространяющиеся от шеи и лопатки к надплечью по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу, парестезии в дистальных отделах данной зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия или при произвольных движениях головы. Гипоальгезия в дерматоме Сб (см. рис. 2.17). Слабость и гипотрофия двуглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы.

Корешок С7(ДИСК и межпозвонковое отверстие CVI-VII)

Боли, распространяющиеся от шеи и лопатки по наружно-задней поверхности плеча и дорзальной поверхности предплечья ко II и III пальцам, парестезии в дистальной части этой зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия при произвольных движениях головы. Гипоальгезия в зоне С7. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы.

Корешок Cs (диск и межпозвонковое отверстие CvirTi)

Боли, распространяющиеся от шеи к локтевому краю предплечья и к мизинцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Усиление или провоцирование этих субъективных явлений вызыванием феномена межпозвонкового отверстия или движениями головы. Гипоальгезия в зоне Q, снижение или выпадение стилорадиального и супинаторного рефлексов.
Эта схема с незначительными видоизменениями принималась как типичная для поражения определенного корешка. Некоторые авторы, такие как, например, R.Spurling и W.Scoville (1944), считали, что диагноз благодаря наличию такой схемы не представляет затруднений. Существуют типичные предвестники локально корешковых симптомов. Речь идет о тупых болях в области шейных мышц. Эти боли возникают остро (шейные прострелы) или же усиливаются исподволь, беспокоят чаще по утрам и сопровождаются тугоподвижностью шеи. Нередко они локализуются в межлопаточной области (Semmes R., Murphey P., 1943).

Парестезии в зоне данного дерматома или во всех пальцах также предшествуют весьма часто основным проявлениям компрессии. За многие годы сложились представления о монорадикулярных компрессиях как о якобы основном синдроме шейного остеохондроза. Удельный вес корешковых синдромов при шейном остеохондрозе составляет 30% по данным М.К.Бротмана (1962), 35% — по М.Н.Чайковскому (1967), 51% — по H.Metz (1955), H.Albert (1963) выявил их лишь в 9,4%. Среди обследованных нами 300 больных шейным остеохондрозом (1966) синдром корешковой компрессии (изолированно или в сочетании с другими синдромами) отмечен у 93 человек, т.е. в 31%. Это были больные с поражением одного, двух или трех корешков. Рентгенологические данные сопоставлялись с уровнем клинически определяемого корешкового поражения. Если он соответствовал уровню хотя бы одного из пораженных корешков, мы считали, что имеется совпадение рентгенологического и клинического уровней поражения (см. табл. 3.3).

Первый вывод, который следует из таблицы, заключается в том, что в 81% случаев брахиальгий, обнаруживающих корешковые симптомы, имелось совпадение спондилографически и клинически определяемого уровней поражения. При поражении двух или трех корешков остеохондроз иногда рентгенологически определялся в области одного диска.

Следовательно, корешковое поражение может быть связано также со спондилографически не выявляемой патологией позвоночника.

Второй вывод сводится к тому, что в большинстве случаев клинически значимая компрессия корешка при шейном остеохондрозе происходит на уровне одного лишь межпозвонкового отверстия. Так, у 59 из 93 больных, т.е. почти у 2/3, поражается один корешок.

Третий вывод касается уровня поражения. Из 59 больных с изолированной компрессией корешков уровень С7 вовлекался у 39, Сб — у 13. Если же рассматривать совместно как изолированные, так и множественные поражения корешков, уровень С7 оказывается вовлеченным у 72 больных, Сб — у 39. Поражения корешков Сб и С7 у больных с синдромом шейно-корешковой компрессии наблюдались в 91,5%.

Также и по материалам G.Odom et al. (1958) при компрессии односторонней боковой грыжей поражение корешка Сб или С7 имелось в 94%. При наличии костных разрастаний в межпозвонковом отверстии корешки Сб и С7 вовлекаются в процесс у 87% больных. На первом месте по частоте поражения стоит корешок С7, на втором — Сб.

Вышерасположенные диски чаще вовлекаются у лиц с множественным поражением (Brain TV. V. et al, 1952). Приведенные в таблице данные полностью подтверждают и этот вывод. Изолированная компрессия корешков С4 и С5 отмечена у 2 из 52 больных. При вовлечении же двух или трех уровней корешки С4 и С5 оказывались пораженными у 6 больных. При других поражениях, например при опухолях шейных корешков, преобладает более высокая локализация (Grag TV., Shelden С, 1940).

Корешковым расстройствам предшествовали шейные прострелы, нередко боли в шее (у 49 из 93 больных) на стороне развивающейся брахиальгии. Согласно литературным данным, брахиальгия возникает справа в два раза чаще, чем слева (Reischauer F., 1949; Динабург Л.Д., Рубашева А.Е., 1960 и др.). Двухстороннюю брахиальгию отмечают в среднем в 10%. Из наблюдавшихся нами 93 больных правосторонняя брахиальгия встречалась у 41, левосторонняя — у 35, двухсторонняя, развивающаяся обычно вначале на одной стороне, — у 17 человек.
Не все симптомы, характерные для корешковой компрессии, одинаково выражены у одного и того же больного.

Из 39 больных шейным остеохондрозом, обследованных ЭМГ, синдром плечелопаточного периартроза был отмечен у 14 человек; у 10 из них представилось возможным установить одно-, двух- или трехкорешковый уровень поражения, а у 4 больных изменения были распространенными, отражали патологию, относящуюся ко многим шейным сегментам. Интересно, что такие распространенные нарушения из всех обследованных нами 300 больных встретились лишь у 2 с синдромом шейных прострелов. Таким образом, эти два синдрома, имеющие, как мы считаем, много общих клинических проявлений, обнаруживают и общие электромиографические черты. Так или иначе, при плечелопаточном периартрозе мы встречаемся с биоэлектрическими нарушениями в мотонейронах одного, двух или нескольких шейных сегментов. В тех случаях, когда плечелопаточный периартроз сочетается с компрессией одного или двух корешков, электромиографически удавалось выделить уровень пораженного сегмента.

У остальных больных, у которых ни неврологическое, ни ЭМГ исследования в состоянии покоя и синергической активности не выявили переднероговой патологии, уменьшение частоты биоэлектрических колебаний возникало в момент произвольных движений в мышцах плеча и плечевого пояса. Такие изменения электромиограммы напоминают картины, наблюдавшиеся некоторыми физиологами при утомлении (Wachholder К., 1928; Персон Р.С., 1960).

Указанные изменения говорят о резком повышении синхронизации возбуждения двигательных единиц. По всем данным, мы имеем дело с парабиотическим состоянием сегментарных спинальных аппаратов. Это определенная форма реагирования их на усиленную болевую и проприоцептивную афферентацию из периартикулярных тканей плечевого сустава и из различных близлежащих органов и тканей, включая и шейный отдел позвоночника. При произвольных же движениях активнее включаются несегментарные импульсы, которые способствуют одновременному вовлечению наименее заторможенных клеток. Другими словами, мы предполагаем тот механизм повышенной синхронизации, который в норме полностью включается при утомлении, при рывковых движениях, в момент подъема тяжестей. Здесь, однако, парабиотизирующие факторы действуют более постоянно и глубже; возможности «рекрутирования» клеток меньше; отсюда и более редкие ритмы. Двигательные нарушения (слабость, гипотрофия или же гипотония) мышц данного миотома отмечены у 47 человек.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)