Спинальные синдромы

На нижнепоясничном уровне грыжа диска или костные разрастания могут влиять на состояние спинного мозга лишь косвенно через сдавленные корешково-спинальные сосуды.

В шейном же отделе позвоночника ограничение грыжи внутрипозвоночного пространства отражается и непосредственно на спинном мозге. Позади шейных и других дисков расположен спинной мозг с его оболочками и сосудами. Выпадение или грыжевидное выпячивание диска кзади приводит к сдавлению спинного мозга. Факт этот был известен еще в XIX веке после работ A.Key (1838) и R.Wirchov (1857), а затем P.Bailey и L.Kassamayor (1911). В последующем подобного рода компрессии, связывавшиеся вначале с хондромой, а затем, после работ M.Peet и D.Echols (1934), с грыжей диска, описывались в единичных наблюдениях (Горслей, по свидетельству его современников, 1892; Adson A., 1925; Gutzeit К., 1928; Eisberg С, 1928; Mixter TV., Ban J., 1934; Бабчин И.С., 1935; Mixter TV., AyerJ., 1936; Hawk TV., 1936; Love J., Walsh M., 1940). Этот первоначальный период завершается довольно солидным исследованием B.Stookey, который в 1940 г. повторно после 1928 г. опубликовал работу о клинической картине сдавления спинного мозга выпавшим студенистым ядром в шейной области и о результатах хирургического лечения. Позже оказалось, что компрессия спинного мозга может быть вызвана не только выпячиванием или выпавшей массой диска, но и реактивно возникающими разрастаниями тел позвонков («остеофитами»).

Стали разграничивать картины острой и хронической компрессии спинного мозга. Последнюю с установлением сосудистого характера процесса стали называть миелопатией.

Рис. 5.22. Роль зубовидных связок в защите задних отделов спинного мозга в условиях его компрессии: 1 — задние канатики, защищенные от компрессии; 2 — зубовидная связка; 3 — твердая оболочка.

К 1958 г. G.Odom и соавт. сообщили о 246 больных, оперированных по поводу патологии шейных дисков. Среди них было 14 человек с мягкими срединными грыжами и 11 — с костными разрастаниями, приведшими к спинальной компрессии. В последние годы опубликовано много работ, посвященных хирургически верифицированным спинальным компрессиям при шейном остеохондрозе. В нашей стране первоначальные сообщения на эту тему были сделаны в 1961 г. на Новокузнецком симпозиуме Я.Ю.Попелянским, Х.М.Шульманом и на I Всероссийском съезде невропатологов И.М.Иргером и соавт. Блестящий анализ одного наблюдения без хирургической верификации приведен в «Клинических лекциях» С.Н.Давиденкова (1961).

Первоначально спинальные поражения при шейном остеохондрозе связывались исключительно с механическим воздействием грыжевой массы диска на спинной мозг. По мнению же E.Kahn (1947), выраженность поражения спинного мозга определяется давлением грыжи на зубчатую связку (рис. 5.22). Натянутые во фронтальной плоскости связки как бы защищают задние отделы спинного мозга. Гипотеза E.Kahn была поддержана Р.Вису и соавт. (1948), изучившими хронические компрессии при грыжах диска, а также R.Schneider (1954), описавшим острое травматическое его выпячивание.

Наряду с воздействием спереди со стороны диска выяснилась роль компрессии сзади желтой связкой. При усиленных нагрузках в этой связке у больных шейным остеохондрозом развивается «утолщение с фиброзом» (Dockerty M., Love J., 1940). При переразгибании шейного отдела позвоночника, например, при падении лбом вниз, у больных с утолщенной связкой создаются условия для ее ущемления между дужками позвонков и для давления на заднюю поверхность спинного мозга. Этот механизм был изучен на основании клинических наблюдений, хирургических верификаций и патологоанатомических исследований (Ricard А., GirardP., 1948; Ricard A., Masson R., 1951; Brain W. etai, 1952; Taylor A., 1953; Symonds S., 1953; Schneider R. et ai, 1954; Kuhlendahl H. et ai, 1955; Kaeser H., 1956; Schliack H., 1957; Alexander E. et ai, 1958; Clarke E 1958; Штульман Д.Р., Румянцев Ю.В., 1966). В клинической картине следует фиксировать внимание на часто имеющейся гематоме в области лба — следствие падения, при котором становится возможной гиперэкстензия в шейном отделе позвоночника.

Квадриплегия иногда развивается остро при разгибании шеи, например, в парикмахерской. При этом слабость преобладает в руках. Возникают проводниковые расстройства поверхностной, а в тяжелых случаях — всех видов чувствительности. Значение роли гиперэкстензии шеи подтверждается исследованием ликворного давления. Как показали L.Kaplan и F.Kennedy (1950), у некоторых больных остеохондрозом при пробе Квекенштедта ликворный блок возникает лишь при разгибании шеи.

Условия для травматизации спинного мозга у больных шейным остеохондрозом возникают и при форсированных или частых сгибаниях шеи. Происходит натяжение спинного мозга над костной «шпорой», травматизация и удлинение его (Duus R., 1951; Reid W., 1960 и др.). Некоторую роль в формировании спинальной компрессии играют, видимо, арахноидальные спайки. Образуясь в переднем субарахноидальном пространстве в области «остеофитов», они приводят к оттеснению спинного мозга кзади (Иргер ИМ. и соавт., 1963). И в последние десятилетия механическим факторам некоторые авторы склонны приписывать основное значение в развитии поражений спинного мозга (Регоп N. et ai, 1942; Mutter R., 1951; Bedford P. et al., 1952; Symonds S, 1953; Baltavari L., 1956; Шустин В.А., Старовойт В.В., 1963; Wilkinson H. et ai, 1969). Однако возникновение патологии спинного мозга при остеохондрозе под влиянием одних лишь механических причин не согласуется со многими клиническими наблюдениями, а также с результатами патогистологического исследования. Это относится, в частности, к диффузным изменениям, обнаруживаемым нередко при спинальных компрессиях, и ишемическим очагам, выявляющимся далеко от места воздействия механического фактора.

C.Kobajashi еще в 1931 г. подчеркнул, что при патологии позвоночника возможно поражение спинного мозга как в результате компрессии, так и нарушения кровообращения в спинном мозге.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)