Клиническое обследование

Для полного понимания и умения оценить симптомы воспаления десны необходимо детальное знание структурных компонентов здоровых тканей периодонта и их взаимосвязи с окружающими тканями ротовой полости. Полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а заболевания периодонта в большинстве случаев развиваются в результате нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и ее тканями. Тканевая устойчивость полости рта зависит от ее анатомо-физиологических особенностей (бактериальный налет начинает действовать там, где она ослаблена); защитного барьера ротовой полости (слюна окружает микрофлору полости рта, в ней находятся бактерицидные вещества); состояния эпителиального покрова (на различные раздражители десна реагирует утолщением эпителия, увеличением скорости дифференцировки клеток); иммунологической резистентности тканей полости рта и уровня общего здоровья человека. Клиницисты должны уметь оценивать стоматологический статус с учетом общего состояния пациента. Основные этапы обследования ротовой полости базируются на рекомендациях ВОЗ с учетом возрастных особенностей и включают:

• Опрос — история стоматологического здоровья (отсутствие или наличие конкретных жалоб, уровень мотивации по гигиене, регулярность контрольных визитов, выяснение факторов риска — курение, вредные привычки и др.).

• Оценка общего состояния.

• Осмотр — клиническое обследование состояния ротовой полости, в том числе визуальная оценка состояния слизистой оболочки полости рта; анализ показателей индексов (КПУ, ОН1-8, КПИ или СРГШ), характеризующих уровень стоматологического здоровья в целом; данные рентгенограмм, окклюдограмм и др.

• Дополнительные диагностические методы.

В зависимости от клинических форм болезней периодонта при различных ситуациях используются дополнительные диагностические методы: исследование микрофлоры периодонтальных карманов, диагностические приемы для оценки тканей периодонта по показаниям (микробиологические тесты, реография, полярография и др.).

Основные ориентиры при обследовании пациентов включают: поиск формы диалога с пациентом, определение уровня его осведомленности по вопросам гигиены полости рта (мотивация действий); выяснение уровня привития гигиенических навыков по уходу полости рта и контрольных визитов; наличие сопутствующих и перенесенных системных заболеваний и т. д.; выявление поведенческих факторов риска (отсутствие гигиены, курение, прикусывание слизистой оболочки и т.д.); визуальный осмотр тканей ротовой полости и анализ показателей индексов КПУ, ОН1-8 — Грина-Вермиллиона, КПИ или СРГПЧ; четкая интерпретация полученных данных для постановки диагноза (рис. 7.1). Информацию о здоровье пациента стоматолог получает не только при первом знакомстве, но и при последующих повторных и контрольных визитах.


Рис. 7.1. Обследование пациентов, страдающих болезнями периодонта.


Оценка уровня общего здоровья на основании информации, полученной при опросе о состоянии внутренних органов и систем, помогает клиницистам в корректировке диагностики болезней периодонта и планировании лечебно-профилактических процедур при конкретных заболеваниях периодонтальной сферы.

Следует подчеркнуть, что начальные проявления болезней периодонта характеризуются хроническим течением (клинические формы гингивитов соответственно классификации ВОЗ) и чаще протекают бессимптомно. Такие хронические формы заболевания периодонта могут быть обнаружены во время клинического обследования полости рта, когда пациент обращается за помощью по проблемам кариеса и его осложнений.

Однако в зависимости от степени тяжести заболевания периодонта и выраженности клинических симптомов пациенты имеют конкретные жалобы на кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятные вкусовые ощущения в полости рта, чувство зуда в деснах, запах изо рта и т. д. При этом важно учитывать возраст пациента и его уровень гигиенического воспитания по уходу за полостью рта (сроки их привития, продолжительность), а также факторы риска как экзогенного характера, так и эндогенного.

После тщательного опроса пациента приступают к визуальной оценке состояния как лицевой области, так и ротовой полости по общепринятой методике, рекомендованной ВОЗ. Обследование состояния полости рта осуществляется последовательным осмотром слизистой оболочки, твердых тканей зубов и периодонта, определением прикуса, оценкой слюноотделения с использованием соответствующих индексов. Согласно рекомендациям ВОЗ, этап осмотра проводится по следующей методике: наружный (экстраоральный и периоральный) — ткани лицевой области; внутриротовой (интраоральный). Осмотр мягких тканей проводят двумя зеркалами при широко раскрытой полости рта по анатомо-топографическим зонам.

Начинают обследование с области коммиссур, губ, затем щек (справа и слева) и переходят в область ротоглотки — мягкое и твердое небо, а также небные поверхности десны на верхней челюсти, потом язык, дно полости рта и язычные поверхности десны на нижней челюсти. После чего просят пациента сомкнуть зубы, чтобы определить прикус и состояние тканей преддверия полости рта, в том числе вестибулярные межзубные промежутки и контактные поверхности. Ключевым звеном интраорального обследования пациента на этом этапе является оценка стоматологического статуса по показателям индексов: КПУ — для характеристики твердых тканей зубов (наличие локальных очагов); ОН1-8 — индекс гигиены полости рта (в норме до 0,6); О1, КПИ или СРГШ — для характеристики тканей периодонта.

Отклонение показателей оценочных индексов от нормы свидетельствует о факторах риска, обусловливающих снижение иммунологической резистентности ротовой полости и организма в целом. Эта методика последовательного внутриротового обследования позволяет не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта, но и выявить ранние признаки заболевания периодонта, а также факторы риска (над- и поддесневой налет и камень, кариес и его осложнения), имеющие взаимосвязь с ними. Как правило, визуальная оценка патологических состояний слизистой полости рта, в том числе и десны проводится по клиническим критериям: изменение цвета (гиперемия), рельефа (отек ткани) и нарушение уровня прикрепленного эпителия и его целостности (эрозия, язва, некроз десны и т. д.).

Выявленные при осмотре определенные изменения десны позволяют клиницисту диагностировать клинические признаки, характеризующие степень тяжести при различных формах болезней периодонта (хронические формы гингибитов и др.). Полученные результаты обследования могут быть прямо или косвенно связаны с периодонтальными проблемами, но клиницисты-стоматологи всегда ответственны и за выявление любых иных патологических состояний в полости рта.

«Чистота» ротовой полости оценивается по показателям индекса гигиены, а также окрашивания зубов, отражающих степень скопления остатков пищи и прирост микробного налета. Кроме того, диагностическое значение имеет специфика запаха из полости рта, обусловленная локальными источниками поражения или наличием системной патологии.

К локальным источникам относятся над- и поддесневой налет и камни на зубах; налет на языке; воспаленная десна; кариес и его осложнения; табакокурение и дефекты протезов. Так, например, практически легко идентифицировать запах ротовой полости при язвенно-некротическом гингивите. При хронических заболеваниях с выраженными периодонтальными карманами также возможны неприятный запах и увеличение вязкости слюны.

К системным нарушениям в организме, которые могут изменить запах изо рта, относятся риниты, синуситы, тонзиллиты, пульмонологические заболевания и др.

Тщательный осмотр ротовой полости позволяет выявить ранние признаки гингивита и периодонтальных заболеваний. Клиническое обследование должно быть детализированным, с оценкой состояния всех окружающих тканей и межзубных сосочков по секстантам. При визуальном обследовании состояния десен определяют уровень прикрепленной десны с использованием спрей-воздуха, зеркала и зонда. Кроме того, визуально и пальпаторно оценивают контуры десен, их плотность, консистенцию, эластичность, а также кровоточивость сосочков при помощи соответствующих инструментов и их архитектонику в целом.

Клинически здоровая десна имеет розовый цвет, твердую консистенцию, гребешковые контуры по краям; межзубные сосочки плотные, при легком зондировании не кровоточат и находятся ниже контактов между зубами. В норме десна, согласно данным ряда авторов (Р. Саггапха, 1990, и др.), почти на 40 % объема состоит из эпителия (30 % ротового, 10 % прикрепленного) и 60 % соединительной ткани.

При осмотре необходимо исключить локальные факторы риска, выявить ранние формы кариеса, аномалии форм и дефекты зубов; обнаружить эрозии, истирания, клиновидные дефекты; оценить состояние межзубных промежутков. Для обнаружения наддесневого и поддесневого камня необходимо вначале визуально, затем с использованием соответствующих инструментов и спрей-воздуха тщательно обследовать состояние десны вокруг каждого зуба. При определенных клинических ситуациях следует руководствоваться данными рентгенограмм. Особое внимание уделяется обнаружению рецессии десны, нарушению прикуса (скученность зубов и др.), определению состояния слюны и уровня прикрепленного эпителия.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта