Дистрофические поражения позвоночника

Представления о дегенеративных и дистрофических процессах в позвоночнике и соответствующие дефиниции меняются по мере приобретения все новых фактов макро-, микро- и рентгеноанатомии (Rokitansky К., 1844; Рохлин Д.Г., 1930, 1941; ШенкА.К., 1935; Каган М.И., 1937; Та-гер И.Л., 1949-1971; Гейнисман Я.И., 1953; Рубашева А.И., 1961, 1967; Жарков П.Л., 1981, 1983 и др.). Во избежание терминологического и понятийного разночтения считаем целесообразным опираться на классические труды G.Schmorl, HJunghans (1932) и Н.С.Косинской (1961, 1966). В последней работе строго различаются проявления изношенности, т.е. возрастные изменения — спондилез, и патологии, дегенеративно-дистрофические поражения — остеохондроз. Ранняя возрастная изношенность позвоночника является выражением недостаточного биологического совершенства человека. Это его дань природе за переход в вертикальное положение (Reischauer F., 1955; Sturm A., 1968; Сак Н.Н., 1990).

На данном филогенетическом этапе нижнешейные и нижнепоясничные отделы позвоночника с его мышцами оказались в неблагоприятном положении. Перегрузки падают на короткое плечо системы рычага первого рода, на поясничную область (рис. 2.15). Длинное плечо рычага — туловище удлиняется при вытянутых вперед руках.

В теоретической механике считается, что общий вес тела сконцентрирован в центре тяжести — вся масса тела как бы сосредоточена в этой точке. У мужчины ростом 165 см и весом 60 кг общий центр тяжести для верхней половины



Рис. 2.15. Один из рычаговых механизмов позвоночника. Перегрузка пояснично-крестцового диска в момент подъема тяжести определяется действующими силами рычага первого рода с точкой опоры О. Соотношение его длинного плеча (Р, туловище) и короткого (ниже точки опоры — часть поясницы) — '/9. Поэтому в нижнепоясничном отделе позвоночника при подъеме тяжести возникает растягивающая сила Q, которая в 10 с лишним раз больше нагрузки Р.


тела до таза, т.е. той его части, которая своим средним весом в 29 кг оказывает давление на пресакральныи диск, располагается на 14 см выше центра тяжести туловища в области I поясничного позвонка, а от пресакрального диска — на высоте 32 см. При вытянутых вперед руках этот центр находится на высоте 37 см и впереди от фронтальной плоскости на 6 см (Огиенко Ф.Ф., 1970). F.Bradford и R.Spurling (1945), S.Mathiash (1956) произвели расчеты силы, действующей по закону рычага на пресакральныи диск в момент наклона тела при удерживании груза в вытянутых вперед руках. Были получены ориентировочные цифры: у первых авторов — 1600 фунтов, у второго автора — 1500 кг при удерживании груза в 100 кг. Согласно расчетам Ф.Ф.Огиенко (1969), в момент отрыва груза от пола позвоночник подвергается компрессии, превышающей исходную нагрузку по меньшей мере в 9,5 раза. Эта сила амортизируется дисками. Если в них имеются дегенеративные изменения, легко может возникнуть разрыв фиброзного кольца, выпадение пульпозного ядра. По расчетам A.Nachemson (1976), у человека весом 70 кг при наклоненном вперед туловище под углом 20° удержание руками груза в 15 кг сопровождается нагрузкой в 200 кг на диски Lni-IV-LIV-V- Эта нагрузка уже составляет 300 кг, когда угол наклона достигает 70°. Такая же большая нагрузка в 300 кг возникает и в момент наклона туловища на 20° при подъеме груза в 50 кг. Столь неблагоприятные отношения и создают условия для раннего изнашивания дисков в нижнепоясничном и нижнешейном отделах — «плата за прямо-хождение». В зависимости от характера движения позвоночника точкой опоры могут быть при сгибании (последовательно) пульпозное ядро, передние края диска или смежных позвонков; при разгибании — пульпозное ядро, межпозвонковые суставы и даже остистые отростки; при наклонах — пульпозное ядро и один из суставов. В обычном вертикальном положении люмбосакральный диск мужчины весом 60 кг и ростом 165 см испытывает нагрузку 1,35 кг/см2.
При вытянутых же горизонтально вперед руках позвоночник проявляет функцию рычага 1 -го рода. Его длинное плечо, простирающееся от точки опоры — люмбосакраль-ного диска вверх, удлинено за счет вытянутых рук. В этих условиях сила сжатия диска составит 66 кг. Если в вытянутых руках удерживать груз в 10 кг, то и на этот раз для сохранения равновесия момент противодействующей силы мышц-разгибателей спины должен быть равным моменту силы тяжести верхней половины тела, но с добавлением силы груза. В данном случае, по расчетам Ф.Ф.Огиенко (1970), общая сила сжатия диска составляет уже 26 кг. При легком наклоне вперед эта сила увеличивается вдвое сравнительно с обычным ортоградным положением, составляя 60,6 кг, а при сгибании туловища под углом 90° она уже составляет 210 кг, т.е. превышает нагрузку в вертикальном положении в 7 раз. Если при этом удерживать груз в 30 кг, она уже составляет 480 кг. В этом положении противодействующая сила реализуется уже за счет одних лишь пассивных, главным образом связочных, элементов — мышцы уже выключены (Floyd F., Silver P., 1950; Эниня Г.И., 1959 и др.). Отсюда частота разрывов межостистых связок ниже остистого отростка IV поясничного позвонка (Risanen P., 1960; Селиванов В.П., 1966). Если в этом положении не удерживать груз, а отрывать, поднимать с пола, сила сжатия также составит 480 кг, но она может быть и значительно большей, т.к. необходимо преодолеть еще инерцию массы. Позвоночник в данном варианте выполняет уже функцию особого рычага III рода: обе силы располагаются по одну сторону от точки опоры, и активная сила находится ближе к ней.

При изучении распилов более 3000 позвоночников человека G.Schmorl и H.Junghans (1929) наблюдали дистрофические изменения в перегружаемых нижнепоясничных и нижнешейных дисках. С годами дегенеративно-дистрофические изменения дисков и прилежащих костно-фиброзных тканей прогрессируют, начиная с 3-4-го десятилетия и становясь к старости уделом всех людей. Фиксирующие (иммобилизующие) разрастания тел позвонков, связок — это приспособительные физиологические механизмы защиты от микро- и макротравматизации. Таков деформирующий спондилез.

Деформирующий спондилез

Деформирующий спондилез в своем наиболее распространенном варианте является следствием первичных дистрофических изменений фиброзного кольца с отторжением его шарпеевских волокон от костной краевой каемки тела позвонка. При движениях позвоночника студенистое ядро, сохраняющее свою упругость, вытесняет в сторону фиброзное кольцо. Это усиливает нагрузку на края тел позвонков и приводит также к натяжению передней продольной связки, которая обызвествляется в месте своего прикрепления к каемке. Так, по современным воззрениям, образуются спондилотические разрастания — «клювы», «усики», кольцевидный остеофитоз. При последующем разрастании у смежных позвонков образуются фиброзные и костные соединения. Высота тел и межпозвонковых дисков существенно не изменяется, замыкающие пластинки не всегда утолщаются. Согласно данным И.Л.Клионера (1957) и Т.П.Виноградовой (1957), костные «спондилотические» выступы — не обызвествленные связочные структуры, сросшиеся с позвонком, а продолжение спонгиозы тела позвонка, губчатая ткань. Существуют и другие варианты формирования тех же спондилотических разрастаний, например локальных травматических или компенсаторных над очагом туберкулезного спондилита (Шенк А.К., 1935; Короткша PH., 1960). Так или иначе, при спондилезе позвоночника сегмент не расшатан, а, наоборот, фиксирован костными разрастаниями за счет увеличения поверхности тел позвонков и суставных отростков. Рентгенологические симптомы спондилеза характеризуются, во-первых, распространенностью процесса, захватом не одного, а многих сегментов (исключение — гигантские локальные разрастания при травме). Они представлены, во-вторых, деформацией тел позвонков, передними и боковыми выступами тел позвонков. Эти выступы, в отличие от костных разрастаний, наблюдаемых при остеохондрозе, направлены не горизонтально, а вертикально. Высота дисков долго остается нормальной.

Остеохондроз

Термин внедрен в клиническую литературу A.Hildebrandt (1933). В начальной стадии нет изменения фиброзного кольца и гиалиновых пластинок. В основе процесса лежит первичное поражение пульпозного комплекса взрослого человека. В начальной стадии наступает высыхание и некроз ткани ядра, потеря его тургора. В центре образуется полость с крош-кообразным содержимым. Эту стадию G.Schmorl (1932) обозначил как хондроз. Затем начинается секвестрация и фрагментация внутренних слоев фиброзного кольца с разрушением его волокон от центра к периферии. Наружные волокна выпячиваются в угол между телом позвонка и передней продольной связкой. Со временем, наряду с изменениями фиброзного кольца и гиалинового хряща, уплотняются подхря-щевые пластинки, на них определяются мелкие хрящевые разрастания (макро- и микроскопические исследования Coventry M. et al., 1945). В.С.Майкова-Строганова (1959) на сагиттальных распилах позвоночника показала распространение склероза вглубь тела позвонка. Одновременно происходят регрессивные изменения. Развиваются кистоподобные образования, уменьшаются вертикальные размеры тел позвонков. Наиболее часто, согласно патологоанатомическим материалам (Miller J.A. et al., 1988), страдают диски LjV-v и Lin-rv- Это не соответствует клиническим данным о более частом поражении дисков Liv-v и Lv-S| (см. ниже).

Рентгенографическая картина остеохондроза в различных стадиях изучалась М.Е.Альховским (1939), И.ЛТагером (1949), А.Е.Рубашевой и В.А.Сизовым (1961) и др. и схематически показана на рис. 2.16 б, г.

Спондилографические признаки остеохондроза характеризуются уплощением диска (уменьшением высоты межпо-



звонковой щели), утолщением и неровностью замыкающей пластинки, уплотнением отделов кости, краевыми горизонтально направленными костными разрастаниями, сдвигом смежных тел позвонков, лучше выявляющимися при разгибании или сгибании туловища. Смещение вышележащего позвонка кзади по отношению к нижележащему в условиях экстензии называется ретро- или псевдоспондилолистезом, если это смещение превышает 1-2 мм. Такая «разболтанность» сегмента — одно из рентгенологических проявлений синдрома, которое ортопеды определяют как нестабильность позвоночного сегмента. Симптом выявляется при рентгенологическом исследовании с разгибанием в пояснице, еще лучше — с растяжением (Friberg Q., 1987). В некоторых случаях весьма информативны спондилограммы в боковой проекции в условиях вертикальной нагрузочно-раз-грузочной пробы (Вислый А.Л., 1993). По существу «расшатанность» ПДС (локальная гипермобильность) является первейшим признаком остеохондроза, проявлением не изменения, а поражения, болезни, срыва опорно-двигательной функции позвоночника на уровне одного его звена.

В этом месте прошу читателя перевести дух, чтобы с чувством отдать дань глубокого уважения морфологам, биохимикам, ортопедам-хирургам, выполнившим серьезную работу по изучению пульпозного ядра и его дистрофии. Зададимся, однако, одним вопросом.

Итак, пульпозное ядро, инициирующее остеохондроз, считалось гомогенным (его даже пытались заменить протезом). При его дистрофии только и оставалось, что удалить его хирургической ложкой или (чудо техники!) отсосать эндоскопически. Такова ли суть самого распространенного хронического заболевания у человека?

Вспомним, что и великий Гиппократ считал головной мозг слизью, которая течет в носовые ходы. И мы, грешные дети нашего поколения, долго считали пульпозный комплекс упругим студнем. Читатель убедится, что пульпозный комплекс взрослого человека — это сложно функционирующий орган (см. гл. 14); что он нуждается в прямых и обратных связях с соседними сегментами и со всем организмом; что он, подобно зрелому головному мозгу, не дан функционально человеку с рождения; что остеохондроз в современном понимании — не «дегенерация или ... эпифизарный некроз ... центров оссификации» (Stedman's Medical Dictionary). Та остеохондропатия — другая болезнь.

Х.Ф.Файзиев и А.Д.Калашник (1969) считают характерным для остеохондроза и некоторое уплотнение тел позвонков, смежных с пораженным диском. Ранним симптомом остеохондроза является описанная нами скошенность передних углов тел позвонков (1962). На КТ и МР-томографической картине дистрофических поражений позвоночника мы остановимся в главе о диагнозе.



Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)