Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата

Определение тяжести состояния и диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в спутанном или ясном сознании

Задача врача в этих случаях значительно облегчается, все его действия должны быть направлены, во-первых, на оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, ОДН, черепно-мозговых нарушений; во-вторых, на диагностику повреждений внутренних органов груди и живота; в-третьих, на выявление повреждений позвоночника, таза; в-четвертых, на выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки; в-пятых, на определение размера и характера ранений мягких тканей. Оценку общего состояния осуществляют последовательно, определяя состояние проходимости дыхательных путей, частоту дыхания, ритм и характер дыхания, частоту пульса и уровень АД, признаки острой кровопотери (бледность кожи, губ, конъюнктив, холодный пот, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардия, снижение АД). При спутанности сознания определяют открывание глаз, речевую и двигательную функции согласно шкале комы Глазго, а также равномерность зрачков и их реакцию на свет.

Повреждения внутренних органов груди и живота имеют скрытый характер и в первые 30—40 мин могут не проявляться яркой клинической картиной. Каждый пациент, у которого по механизму травмы можно предполагать наличие множественных повреждений, должен быть обследован в этом направлении. Обследование грудной клетки: наличие болей при дыхании, одышки, подкожной эмфиземы, деформации грудной клетки за счет переломов ребер, резкая боль при пальпации сломанных ребер, аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхательных шумов в задненижних отделах при гемотораксе и сзади и сбоку по всей поверхности легких при пневмотораксе. Если пострадавший ударяется грудью о рулевую колонку, то следует исключить гемотампонаду сердца, признаками которой являются резкая тахикардия, цианоз, снижение САД при нормальном или даже повышенном ДАД. Разница между САД и ДАД может составлять 10 мм рт.ст.

Из повреждений живота асимптомно (особенно в течение «золотого часа») протекают травмы печени и селезенки, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением. Напротив, при разрыве полого органа живота пострадавший жалуется на сильные боли. Обследование живота: наличие и локализация ран и ссадин брюшной стенки, участие брюшной стенки в дыхательных движениях, вздутие или, наоборот утолщение живота, пальпация живота с выявлением тотального или локального напряжения мышц (разрыв полого органа), проверка симптомов зыбления, гидравлического удара (положительные - при наличии крови в брюшной полости), перкуссия живота с целью выявления тупости в боковых отделах брюшной полости, проверка симптома Блюмберга (симптом раздражения брюшины) — при легком надавливании на брюшную стенку болей не ощущается, а при быстром отдергивании пальцев кисти возникает резкая боль. При обследовании живота необходимо также исключить внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и разрыв уретры.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи при перкуссии надлонной области в мочевом пузыре сразу после травмы, а в позднем периоде при катетеризации выделяется большое количество жидкости — смеси мочи и брюшного экссудата.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание резко болезненно и поэтому ограничено вплоть до его задержки. Жалобы на боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни пальпаторно, ни перкуторно. Получение при катетеризации мочевого пузыря незначительного количества кровянистой мочи, выделяющейся поднизким давлением при переломе переднего отдела тазового кольца, свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.

Разрыв уретры (мочеиспускательного канала) наблюдается главным образом у мужчин и крайне редко у женщин. Пострадавший жалуется на боли в промежности и внизу живота, из наружного отверстия уретры выделяется кровь, но к моменту осмотра кровотечение может остановиться и заподозрить повреждение уретры можно по наличию засохшей крови в области ее наружного отверстия и испачканному белью. Мочевой пузырь перкуторно может располагаться над лоном, если он был наполнен в момент травмы. Попытка помочиться неэффективна и вызывает сильную боль в промежности.

Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании или переразгибании шеи, а также наблюдаются при падении на голову, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомашине не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются повреждением спинного мозга различной тяжести.

Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередко придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем туловищем. Пальпаторно определяются выстояние остистого отростка поврежденного позвонка, резкая боль при надавливании. При переломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг. При полном перерыве его наступают паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи. Паралич вначале вялый и только через 2-3 сут переходит в спастический. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.

Дифференцировать переломы с вывихами шейных позвонков без рентгенологического исследования практически невозможно. Характерный механизм травмы, резкая боль в области шеи, щадящая поза пострадавшего, пальпаторное определение болезненной точки в области пораженного позвонка позволяют поставить диагноз повреждения шейных позвонков. Наличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным. Во всех случаях подозрения на перелом или вывих шейных позвонков нужно также провести минимальное неврологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадавшего пожать руку обследующего, проверить наличие движений в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность самостоятельного мочеиспускания.

Повреждения грудных и поясничных позвонков наблюдаются при падении на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падении с высоты, автомобильных авариях, резком сгибании туловища. Симптомы: боль в области сломанного позвонка, особенно при надавливании на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка («пуговчатый кифоз»). У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и поясницы (симптом «вожжей»). Диагноз устанавливают на основании характерного механизма травмы и локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после рентгенологического исследования. При повреждении нескольких позвонков может развиться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома.

Переломы костей таза наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной или сагиттальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря. Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промежности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей болезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения отмечается положительный симптом «прилипшей пятки» (больной не может поднять прямую ногу, а, сгибая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели). Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков.

Локальная диагностика переломов, вывихов, ранений, ушибов и гематом является задачей травматолога-ортопеда. Обследование должно быть планомерным и последовательным, с тем чтобы определить все повреждения, какие имеются у пострадавшего, и их характер. Классическое физикальное обследование пострадавших с сочетанной травмой далеко не всегда возможно по следующим причинам:

• множественность повреждений ОДА часто ограничивает или исключает возможность проверки функции поврежденного сегмента (сегментов) конечностей;

• нарушения сознания ограничивают контакт с пациентом;

• вынужденное положение пациента лежа на спине затрудняет обследование задних отделов туловища, таза и конечностей.

В связи с этим физикальный диагноз переломов, не сопровождающихся выраженной деформацией, во многих случаях приходится ставить по мини-признакам: наличию местного отека, ссадин и гематом, локальной болезненности и ее усиления при попытке пассивных движений. Основная роль в установлении диагноза принадлежит рентгенологическому исследованию. Обязательным является определение неврологических расстройств и нарушения кровообращения на периферии конечностей, поскольку повреждения сосудов и нервов при сочетанной травме наблюдаются значительно чаще, чем при изолированной травме.

Новые диагностические возможности открываются благодаря все большему распространению в нашей стране КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Компьютерная томография (КТ) теоретически была обоснована в 1962 г. A.M.Cormakag, в 1972-1973 гг. Годфри и Н. и Дж. Хаунсфилд (Godfrey, N. Hounsfield) в фирме «EMI Limited» в Англии создали первый компьютерный томограф. В основу КТ положено свойство тканей в различной степени абсорбировать проходящие через них рентгеновские лучи, которые узким пучком направлены от вращающейся в поперечной плоскости по отношению к телу пациента рентгеновской трубки к системе детекторов. Преобразуя излучение в цифровую информацию, они передают ее в компьютер, который, запоминая степень абсорбции каждой точки в просвеченной поперечной плоскости тела, восстанавливает изображение соответствующего среза. Процесс этот дискретен, т.е. после снятия одной элементарной томограммы компьютер дает сигнал сканирующему устройству повернуться на заданный угол и снять следующую томограмму. К концу вращения измерительной системы (ее часто называют «гентри») в памяти компьютера оказываются зафиксированными сигналы от всех датчиков. Таким образом, при КТ рентгеновскими лучами экспонируются только тонкие срезы ткани, отсутствует мешающее наложение или размывание структур, расположенных вне выбранных срезов, в результате разрешение по контрастности значительно превышает характеристики проекционных рентгеновских технологий.

Относительно новая концепция сканирования, называемая спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно повысила эффективность исследования. При СКТ в процессе исследования стол постоянно и линейно движется через первичный веерообразный луч с одновременным постоянным вращением трубки и массива детекторов. Обеспечивая получение тонких соприкасающихся срезов, плотно расположенных по спирали, СКТ не только увеличивает скорость исследования выбранной анатомической зоны, но и дает возможность построения высококачественных мультипланарных и трехмерных реконструкций изображения.

Наиболее показана КТ для диагностики повреждений вертлужной впадины, переломов крестца, внутрисуставных переломов дистального конца бедра и проксимального - большеберцовой кости. Переломы вертлужной впадины и крестца на обычных рентгенограммах видны только в одной проекции, что не дает возможности судить о деталях взаимоотношений костных отломков и их топографии. КТ и особенно трехмерная реконструкция позволяют наглядно представить положение костных отломков, выявить наличие вывихов и подвывихов головки бедра и на основании этих данных определить показания к операции.

Локальная диагностика отдельных переломов. Переломы лопатки чаще всего возникают вследствие прямого удара и нередко сочетаются с множественными переломами ребер. По клиническим признакам установить диагноз можно только предположительно на основании^ наличия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, резкой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке поднять руку. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании вначале предположительно по обзорной рентгенограмме грудной клетки, а затем по прицельной рентгенограмме плечевого сустава с захватом лопатки.

Вывихи ключицы относительно редки и наблюдаются при наезде на человека или выбрасывании пассажира из машины с падением на вытянутую руку или на плечевой сустав.

Отмечаются выстояние акромиального конца ключицы кверху, положительный симптом клавиши: при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прекращении давления вновь приподнимается кверху. Для вывиха грудинного конца ключицы характерно выстояние его кпереди рядом с рукояткой грудины. При отведении надплечья кзади вывих относительно легко вправляется. Все эти манипуляции и движения рукой в плечевом суставе вызывают значительную боль.

При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча путем потягивания за руку выстояние ключицы не увеличивается, как при полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом перемещается книзу.

При рентгенографии плечевых суставов на больной стороне видно смещение акромиального конца ключицы кверху. При разрыве грудинно-ключичного сочленения и вывихе ключицы кпереди диагноз устанавливают только клинически, так как на рентгенограмме смещения ключицы может не быть. В случаях загрудинного вывиха ключицы тень грудинного конца ключицы смещена кверху или накладывается на тень рукоятки грудины.

Переломы ключицы происходят при прямом ударе или падении на плечевой сустав.

Для переломов со смещением характерны деформация ключицы, ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.

Движения рукой болезненны, резко ограничены и возможны только с помощью здоровой руки или посторонних. На рентгенограмме грудной клетки эти переломы хорошо видны. Необходимо проверить, повреждены ли лучевой, срединный и локтевой нервы, а также пульсацию на лучевой артерии.

Вывихи плеча происходят при падении на вытянутую и отведенную кзади руку. Рука находится в фиксированном положении отведения в сторону. Попытка опустить руку вызывает резкую боль. Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, головка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под клювовидным отростком.

Диагноз легко устанавливают на основе характерных симптомов. Вывих плеча необходимо дифференцировать с переломом шейки плеча, при котором нет удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает резкую боль.

При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения подкрыльцовой артерии и плечевого сплетения. На рентгенограмме плечевого сустава головка плеча располагается книзу и медиально вне суставной впадины лопатки.

В отличие от изолированных травм, переломы верхнего конца плеча возникают у молодых людей вследствие как прямого удара, так и падения на локоть, могут сопровождаться вывихом головки плеча, нередко имеют многооскольчатый характер с отрывом большого бугорка. Отмечается припухлость в области плечевого сустава, причем в некоторых случаях при большом объеме травмы поврежденный сустав бывает более чем в 2 раза больше, чем здоровый. При попытке движений могут определяться крепитация отломков, а также резкая боль. При большом смещении диафиз плеча смещен кпереди от головки плеча и нередко пальпируется под кожей. Проверка нейроваскулярного статуса поврежденной руки обязательна. На рентгенограмме, помимо перелома хирургической или анатомической шейки и положения отломков головки и шейки плеча, необходимо определить, где находится большой бугорок, а также смещение диафиза плеча. Переломы диафиза плеча возникают вследствие как непрямой травмы (падение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и прямого удара по плечу. При переломах в средней трети может быть поврежден лучевой нерв.

Симптомы: все классические признаки перелома — укорочение и деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация (хруст) отломков. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в ладонную сторону, активное тыльное разгибание кисти и отведение большого пальца невозможны.

Диагноз нетруден и может быть установлен уже при осмотре. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти. Несмотря на травму лучевого нерва, расстройства чувствительности на кисти может не быть, так как в состав лучевого нерва входят в основном двигательные волокна.

На рентгенограмме даже в одной проекции перелом хорошо виден. При переломах верхней или нижней трети плеча рентгенограммы необходимо производить с захватом соответственно плечевого и локтевого суставов.

Вывихи предплечья. Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже - передние и боковые. Вывихи могут сочетаться с переломами костей, составляющих локтевой сустав. Механизм травмы: падение на кисть руки, попадание в станок, автомобильные аварии.

При заднем вывихе предплечье укорочено и отмечается характерная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, движения в суставе резко ограничены и болезненны. При попытке разгибания в суставе определяется пружинистое сопротивление.

При переднем вывихе предплечье удлинено по сравнению со здоровой конечностью, в области локтевого отростка определяется западение, функция ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых вывихах возможно повреждение локтевого илисрединного нерва с выпадением чувствительности на кисти. Вывихи хорошо определяются на боковой рентгенограмме локтевого сустава.

Переломы костей, составляющих локтевой сустав. Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Окончательно диагноз уточняют при рентгенографии.

Симптомы: ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы, поэтому травма сустава всегда сопровождается гематомой с быстрым образованием травматического отека. При переломе локтевого отростка со смещением отломков пальпаторно можно определить щель между отломками. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков.

Перелом диафиза костей предплечья. Может произойти перелом как обеих, так и одной (локтевой или лучевой) кости. Перелом возникает вследствие прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости предплечья может сопровождаться вывихом другой.

При переломах обеих костей отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, смещение отломков. Диагноз установить нетрудно на основании вышеперечисленных симптомов. При тяжелых травмах необходимо проверить положение головок лучевой и локтевой костей. При вывихе их можно легко прощупать под кожей.

Перелом и эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости. У женщин эта травма происходит чаще, чем у мужчин. У детей нередко наблюдаются переломы по линии ростковой зоны (эпифизеолиз). Дистальный отломок смещается к тылу, в результате чего образуется штыкообразная деформация. Механизм травмы — падение на кисть руки.

Симптомы: сильная боль в месте перелома, при смещении отломков штыкообразная деформация кистевого сустава. Объем сустава увеличен за счет излияния крови. Движения резко ограничены и болезненны. Характерный механизм травмы, резкая боль и отек в области метаэпифиза лучевой кости позволяют заподозрить перелом лучевой кости. При наличии штыкообразной деформации кистевого сустава диагноз перелома не вызывает сомнений.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти возникают чаще в результате непосредственного удара.

Симптомы: деформация (при переломах со смещением), припухлость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при переломах ногтевых фаланг. На рентгенограмме кисти эти переломы обычно хорошо видны.

Вывихи бедра — относительно редкое повреждение. Они происходят при внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колене ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты. Различают задние вывихи (более 90% всех вывихов), надлонные и запирательные.

При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь, при надлонном - нога выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой (пупартовой) связкой, при запирательном — нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи.

В отличие в переломов в области тазобедренного сустава, деформации при вывихах бедра имеют фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление, крепитации нет.

На рентгенограмме верхний край или вся головка бедра располагается выше вертлужной впадины при заднем вывихе, в запирательном отверстии таза вне сустава — при ацетабулярном. При крайне редком надлонном вывихе (автору его удалось наблюдать только 2 раза) верхний край головки располагается выше наружной половины лонной кости, а сама головка проецируется на лонную кость.

Поскольку большинство пострадавших с сочетанной травмой — лица молодого и среднего возраста, медиальные переломы шейки бедра встречаются относительно редко и происходят от прямого удара в область большого вертела. Они нередко сочетаются с переломами диафиза бедра или вывихом бедра в тазобедренном суставе, бывают оскольчатыми и с атипичными смещениями. Значительно чаще наблюдаются чрезвертельные и подвертельные переломы, имеющие в большинстве случаев сложный оскольчатый характер.

Симптомы: выраженная припухлость в области тазобедренного сустава, конечность ротирована кнаружи, укорочена, поднять и пошевелить ею пациент не может, там же резкие боли при попытке пассивных движений. Рентгенография тазобедренного сустава с захватов верхней трети бедра уточняет диагноз.

Перелом диафиза бедра происходит в результате приложения большой силы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода) и падения с высоты. Большинство переломов сопровождается смещением отломков. Перелом бедра может осложниться шоком. Симптомы: бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; определяются ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков.

Диагноз нетруден. При низких переломах бедра необходимо проверить пульсацию на тыльной стороне стопы и у медиальной лодыжки. Рентгенографию бедра выполняют обязательно с захватом тазобедренного и коленного суставов, поскольку переломы диафиза бедра при сочетанной травме могут быть одновременно с переломами шейки бедра, вертлужной впадины или распространяться на коленный сустав.

Внутрисуставные переломы дистального конца бедра характерны для автомобильных травм. У большинства пострадавших они имеют сложный многооскольчатый характер с распространением на нижнюю треть диафиза бедра. В зоне перелома быстро формируется гематома, в полости сустава накапливается до 150 мл крови, травматический отек резко выражен. Коленный сустав увеличен в объеме, нередко имеется положительный симптом баллотирования надколенника, свидетельствующий о наличии гемартроза. Определяются грубая патологическая подвижность, укорочение конечности, резкие боли при попытке пассивных движений, крепитация отломков.

При рентгенографии коленного сустава действует общее правило — снимать необходимо на больших кассетах, чтобы захватить, помимо сустава, нижнюю треть бедра и верхнюю треть голени.

Повреждения связочного аппарата коленного сустава встречаются у больных с сочетанной травмой достаточно часто, в то время как разрывы менисков крайне редки и наблюдаются одновременно с внутрисуставными переломами мыщелков голени. Клинически наиболее выражены разрывы боковых связок, при которых отмечается, помимо внешних признаков травмы (ссадины, гематомы), грубо выраженная патологическая подвижность при приведении или отведении голени. Наружная боковая связка травмируется в 2—3 раза чаще внутренней, у трети пациентов разорваны обе связки. Наружная связка нередко отрывается вместе с куском головки малоберцовой кости в месте ее прикрепления. При гемартрозе отмечается положительный симптом баллотирования надколенника.

Рентгенография коленного сустава обязательна для исключения повреждений костей, составляющих коленный сустав.

Крестообразные связки, главным образом передняя, повреждаются у водителей и пассажиров при сильном ударе по голени, когда нога согнута в коленном суставе. Одновременно с этим происходит перелом бедра. Диагноз разрыва крестообразной связки в первый период установить трудно при наличии перелома бедра, поэтому чаще всего он становится ясен только тогда, когда пациент начинает ходить с палкой с опорой на ногу и отмечает неустойчивость в коленном суставе.

Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная ситуация - сдавление бампером автомобиля, внутриавтомобильные травмы. Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а голень относительно свободна. При вывихах происходит разрыв связок коленного сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.

Симптомы: ступенеобразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных сосудов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствует. При травме малоберцового нерва стопа свисает («конская стопа»), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между I и II плюсневыми костями.

Диагноз ставят с учетом механизма травмы, характерной деформации. Обязательно проверяют пульсацию на тыльной стороне стопы и у внутренней лодыжки, возможность тыльного разгибания стопы. Рентгенография подтверждает диагноз.

Перелом мыщелков большеберцовой кости. Механизм травмы: падение на ноги, подворачивание ноги в коленном суставе, сильный удар по наружной или внутренней стороне коленного сустава, падение тяжести на коленный сустав.

При переломах со смещением возникают варусная (перелом внутреннего мыщелка) или вальгусная (перелом наружного мыщелка) деформация коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности, гемартроз, избыточная боковая подвижность голени.

Диагноз при переломах со смещением нетруден, в остальных случаях его ставят предположительно. В отличие от разрыва боковых связок коленного сустава, при переломах обнаруживаются гематомы и ссадины в месте приложения травмирующей силы, гемартроз, иногда крепитация отломков.

Перелом диафиза костей голени. Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже — только одной (болыпеберцовой или малоберцовой). Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и укорочение голени, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу. Диагноз несложен при переломах обеих костей и смещении отломков и устанавливается на основании типичных признаков перелома. Однако если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, то возможны ошибки. В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу. Признаками перелома служат локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке, там же можно прощупать утолщение вследствие гематомы. Сосудисто-нервный пучок повреждается редко и почти исключительно при открытых переломах или длительных сдавлениях.

Повреждения голеностопного сустава и стопы при сочетанной травме наблюдаются достаточно часто. Однако в отличие от изолированных травм преобладают сложные переломы и вывихи, а повреждения связок наблюдаются редко. В результате падений с большой высоты пациенты получают многооскольчатые, в том числе открытые, переломы обеих пяточных костей и переломовывихи таранной кости. Нередко задний отдел таранной кости смещен под ахиллово сухожилие и повернут на 90° и более кзади.

При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. При пальпации наружной и внутренней лодыжек выявляется болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.

При переломе пяточной кости пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.

Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы («стопа, как подушка»), уплощение продольного свода стопы; отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.

Вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка комбинируются с переломами последних. Стопа уплощена и расширена, передний отдел стопы смещен кнаружи. Вывихи отдельных плюсневых костей легко определить в тех случаях, когда вывихнутые кости пальпируются под кожей тыла стопы.

При подтаранном вывихе стопы отмечаются значительное утолщение и деформация голеностопного сустава и заднего отдела стопы. Пятка повернута внутрь. При выполнении рентгенографии стопы необходимо делать рентгеновские снимки всей (!) стопы в профиль и анфас. Одновременно проводят рентгенографию голеностопного сустава в 2 проекциях с укладкой стопы с ротацией 20° внутрь на специальном клине.

Открытые переломы костей характеризуются наличием ран в зоне перелома, сообщением области перелома с внешней средой. Они могут представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие развития травматического шока, кровопотери, инфицирования с формированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепсиса. Механизм травмы у большинства пострадавших прямой (наезд трамвая, поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на производстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым костным отломком.

Раны в области переломов могут быть различных размеров — от точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи и клетчатки. Все признаки перелома (боль, ненормальная подвижность, крепитация отломков) обычно выражены достаточно ярко. В ране можно видеть костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего имеет венозный характер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться травматическим шоком.

Необходимо прежде всего определить общее состояние пострадавшего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыханий) с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно нетруден. Необходимо проверить чувствительность периферических отделов конечностей и пульс на них. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Открытые повреждения суставов характеризуются наличием раны, проникающей в сустав, вследствие чего полость сустава сообщается свнешней средой. Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода проникающие ранения мягких тканей (колотые, резаные, ушиблено-рваные и т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной капсулы, сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид открытых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных травмах, падении с высоты, огнестрельных ранениях.

Симптомы: в проекции сустава имеется рана, из которой выделяется синовиальная жидкость, окрашенная кровью с каплями жира (костный мозг). При переломах костей, составляющих сустав, определяется соответствующая симптоматика.

Диагноз при зияющей ране и обнажении суставных концов ясен уже при осмотре.

При точечных ранах в случае других тяжелых повреждений открытый перелом суставных концов может быть просмотрен и может развиться гнойный артрит, чаще всего в области коленного сустава. Вывихи хорошо определяются на боковой рентгенограмме.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы