Анализ причин расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при политравме

При изучении актов патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий 48 человек, умерших от множественной и сочетанной травмы ОДС, установлена частота и характер не диагностированных повреждений и их осложнений в клинике. Основным методом обследования больных при множественной и сочетанной травме ОДС является рентгенологический и у половины пострадавших (47,6±1,5%) использованы специальные диагностические методы. В условиях множественной травмы ОДС специальные методы исследования применены лишь у одной пятой части пострадавших (18,3±1,7%) и достоверно в 4 раза выше (на 318,6% при р<0,001) при сочетанной травме ОДС (76,6±1,8%). По частоте применения специальных методов диагностики при политравме ОДС доминировали эхоэнцефалография головного мозга (28,5%), УЗИ (15,7%), КТ (8,5%), лапароскопия (7,5%) и торакоцентез (6,0%).

Из числа умерших больных у 35 (72,9±6,4%) человек посмертно выявлены 70 повреждений и 22 осложнения общего характера ранее клинически не диагностированных. У трех больных (6,3%) выявлено расхождение клинических и судебно-медицинских диагнозов по основному заболеванию, у которых не распознанная черепно-мозговая травма (2) и острая коронарная недостаточность (1) явились причинами летальных исходов. Наибольшая частота не диагностированных прижизненно повреждений отмечена при травме таза (5,7%), живота (4,8%) и общих осложнениях (12,6%). При других локализациях данный показатель несколько меньше: при черепно-мозговой травме - 3,3%, груди - 3,0%, конечностей - 0,9%.

Как показал анализ, не диагностированные клинически повреждения опорно-двигательного аппарата существенно не влияли на динамику травматической болезни у пострадавших с политравмой. Так, из повреждений конечностей прижизненно не диагностировались единичные переломы мелких костей, внутрисуставные, метаэпифизарные и краевые переломы длинных трубчатых костей. При повреждении таза не диагностировались единичные переломы лонной, седалищной и подвздошной кости; у двух умерших были разрывы лонного и крестцово-подвздошных сочленений. При повреждениях позвоночника в единичных случаях не диагностировались переломы остистых отростков как шейного, так и грудного отделов позвоночника.

Среди повреждений груди высокая частота не диагностированных случаев определена при повреждении легких (16,7%) и при ушибе сердца (7,1%); в меньшей степени - при переломах ребер (4,1%) и гемотораксе (1,6%). При черепно-мозговой травме наибольшая частота клинически не диагностированных повреждений прослежена при внутричерепных кровоизлияниях, почти в каждом шестом случае (18,0±5,4%) и при переломах костей черепа (10,8%); в меньшей степени - при ушибах головного мозга (4,4%). При травме живота наибольшая частота, почти в 1/3 случаев (33,3%), нераспознанного повреждения выявлена при забрюшинной гематоме, которая, как правило, сочеталась с переломами костей таза. При повреждении печени данный показатель составил 9,1 % и при гемоперитонеуме 5,7% случаев.

Мы проанализировали возможные причины расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов в зависимости от локализации повреждений и тяжести повреждений:

1. Восемь пострадавших, 16,7% от числа умерших, поступили в приемное отделение в терминальном состоянии, которое расценивалось как крайне тяжелое, и длительность жизни не превышала 30 минут. Обследование этой группы больных было выполнено не в полной мере.
2. Во всех случаях клинически не диагностированных повреждений конечностей и таза не выполнялось рентгенографическое обследование больных.
3. При травме грудной клетки, черепа и позвоночника во всех случаях проводилось рентгенографическое обследование. На рентгенограммах грудной клетки просматриваются переломы ребер, даже множественные, и внутриплевральные кровоизлияния. При черепно-мозговой травме также выполнялись ЭхоЭГ и КТ головного мозга, при травме живота осуществлялась лапароскопия у половины пострадавших. У больных с травмой живота пропущены повреждение печени (1) и забрюшинная гематома (3); а у пострадавших с ЧМТ переломы костей черепа (4) и внутричерепные кровоизлияния (4).
4. Общее тяжелое и крайне тяжелое состояние пострадавших, сочетание повреждений трех и более анатомо-функциональных областей, необходимость проведения реанимационных и хирургических пособий, необходимость транспортировки с целью исследования ограничивают возможность применения КТ и МРТ в остром периоде сочетанной травмы.

Качество и своевременность диагностики повреждений и осложнений зависит от материально-технической базы больниц, от опыта и наличия практических навыков у медицинского персонала. Анализ летальных случаев пострадавших с множественной и сочетанной травмой подтверждает необходимость оказания специализированной медицинской помощи больным с данной патологией в отделении множественной и сочетанной травмы крупной многопрофильной больницы с привлечением специалистов различного профиля.


Матвеев Р.П.
ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Архангельск