Ювенильный периодонтит

Клинически ювенильный периодонтит (ЮП) характеризуется быстро прогрессирующей потерей костной ткани альвеолярного отростка. Она может проявляться в области постоянных первых моляров и нижних резцов и классифицируется как локализованный ЮП, наблюдается также у многих постоянных зубов при генерализованном поражении. Встречается сочетанное поражение временных и постоянных зубов.

Впервые ЮП описал Сопле (1923) как невоспалительное заболевание периодонта. С тех пор название болезни, понимание ее генеза и развития претерпели существенные изменения.

В 1949 г. Комитет номенклатуры Американской академии периодонтологии определил дегенеративную невоспалительную деструкцию периодонта, наблюдаемую в одной или нескольких его структурах, характеризующуюся смещением и потерей зубов. Ваег (1971) описывал ЮП как болезнь с быстрой потерей костной ткани в области более чем одного постоянного зуба у здоровых подростков и выделял две ее формы — генерализованную и локализованную.

В середине 70-х годов появились доказательства того, что локальные формы периодонтозиса вызываются зубной бляшкой преимущественно у подростков. Понимание роли воспалительного компонента патологии привело к наиболее частому употреблению термина ювенильный периодонтит (ЮП). В 1976 году было обнаружено наличие зубной бляшки в тканях периодонта ниже эпителиального прикрепления (0,2—1,1 мм) у подростков с тяжелым хроническим воспалением периодонта и разрушением коллагена в окружающей соединительной ткани. Всего описано 5 групп бактерий в области пораженных моляров и резцов.

В последние годы раннее поражение периодонта у детей и подростков дифференцируется тремя вариантами: препубертатный ЮП, ЮП, постювенильный периодонтит. Препубертатный ЮП развивается во временном или смешанном прикусе до начала полового созревания. Эта довольно редкая форма болезни может развиться в любом возрасте после прорезания зубов (1—3 года).

Чаще клинические симптомы его диагностируются в 5—10-летнем возрасте и могут быть локализованными и генерализованными. Последние проявляются тяжелым гиперпластическим гингивитом с выраженными признаками воспаления (яркая гиперемия, отек, кровотечение) и быстро прогрессирующей рецессией десны, потерей костной ткани. Типичным является формирование рассеченного контура десны. Отмечается минимальная зависимость клиники от наличия и количества зубной бляшки и камня. Поражаемость зубов кариесом также невелика. Процесс в периодонте сопроюждается средним отитом, кожными заболеваниями, инфекционными болезнями верхних дыхательных путей, различного типа системной патологией. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.

Локализованные формы препубертатного ЮП менее тяжелые. Часто встречается поражение периодонта в области одного или 2—3 временных зубов. Ра§е и соавт. (1983) подчеркивают, что в этом возрасте гингивит при локальном поражении имеет среднюю степень воспаления, однако формируются глубокие костные карманы и наблюдается быстрая локальная потеря костной ткани.

Дети с локальной формой препубергатного ЮП не проявляют особой чувствительности к рецидивирующим инфекциям. Ювенильный периодонтит диагностируется в 10—15 лет после смещения эпителиального прикрепления у первых моляров и у резцов нижней челюсти более чем на 3 мм. Локализованная форма характеризуется поражением одного или двух зубов и типичным рентгенологическим признаком — дугообразным дефектом костной ткани альвеолярного отростка в области первого моляра. При генерализованной форме поражается периодонт в нескольких секстантах челюстей. При этом би латеральная резорбция костной ткани больше напоминает горизонтальный или смешанный тип. ЮП чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (3 :1). Ваег (1971) установил, что десна в области пораженного периодонта имеет нормальное строение и цвет, но глубокие карманы определяются у нескольких зубов.

В течение 4—5 лет разрушается 50— 75 % их связочного аппарата. При более позднем появлении ЮП наблюдается сравнительно медленное его развитие.

Постювенальный периодонтит развивается в 21—35 лет. В некоторых классификациях он обозначен как быстро прогрессирующий периодонтит в молодом возрасте. В анамнезе таких пациентов, как правило, имеется недиагностированный и нелеченный ЮП. Поэтому клинические и рентгенологические признаки патологии смешанные. В зависимости от тяжести заболевания, наличия или отсутствия факторов, провоцирующих воспаление, заболевание протекает с видимой рецессией или без нее и с разной степенью тяжести сопутствующего гингивита. Поражение периодонта может быть односторонним или билатеральным, возможны стабилизация процесса или его переход в хроническую форму. Степень поражения зубов кариесом, количество зубной бляшки и зубного камня вариабельны.

Микробиология

Впервые доказательства специфичности микрофлоры при ЮП представлены Нешпап и соавт. (1974, 1976, 1977), которые обнаружили, что на 78 % она состоит из грамотрицательных бактерий, преимущественно Аа, которые продуцируют лейкотоксин — фактор, ингиби-рующий нейтрофильный хемотаксис, липополисахаридный эндотоксин, а также факторы, вызывающие резорбцию кости, ингибирующие фибробласты, коллагеназу, разрушающие эпителий.

При ЮП обнаружено изменение функций полиморфонуклеарных лимфоцитов по сравнению с контрольной группой больных, что свидетельствует об изменении иммунных реакций. Определенная роль отводится генетическим факторам.

Диагностика и лечение

Ранняя диагностика ЮП позволяет начать своевременное и раннее лечение. Важно помнить, что активное течение ЮП, несмотря на тяжесть заболевания, может подавляться и даже завершаться стабилизацией. Рекомендуется уменьшить множество клинических методов обследования больных до двух-трех параметров (глубина зондирования, кровоточивость десны, рентгенологические признаки), поскольку клиницисту трудно анализировать и сравнивать большое количество факторов.

Алгоритм лечения предусматривает первоначальное установление статуса болезни пациента — наличие или отсутствие процесса (рис. 11.3). Если явных признаков ЮП не обнаруживают, пациента лечат стандартными методами (гигиена полости рта, контроль зубной бляшки) каждые 4—6 месяцев. Если при последующих осмотрах определяются признаки болезни (генерализованный или локализованный ЮП), приступают к активному лечению: тщательно удаляют зубные отложения, выравнивают поверхности обнаженных корней зубов, регулярно и качественно проводят индивидуальную гигиену, консультации с хирургом, ортопедом и специалистами общего профиля. Члены семьи заболевшего ребенка должны быть проинформированы о патологии, возможных исходах лечения и также пройти обследование. Раннее и постоянное наблюдение братьев и сестер как группы риска способствует раннему выявлению ЮП и у них.

После проведенного начального этапа лечения осуществляется повторное обследование для оценки достигнутого результата: улучшение (стабилизация), без изменений (стабилизация), ухудшение.

При улучшении клинической ситуации последующее лечение основывается на коррекции состояния структур периодонта (хирургическое уменьшение глубины кармана).

Если при оценке клинических параметров отмечают отсутствие изменений в динамике течения ЮП или ухудшение состояния периодонта, следует провести дополнительное клиническое и микробиологическое обследование пациента. При увеличении глубины зондирования и прогрессирующем снижении эпителиального прикрепления показано хирургическое лечение с последующим повторным осмотром и регистрацией достигнутых результатов. Если болезнь прогрессирует, следует оценить общее состояние пациента и установить наличие дополнительных, травмирующих периодонт местных факторов с последующей коррекцией лечения.

При улучшении состояния периодонта или стабилизации процесса назначают дополнительное лечение, закрепляющее достигнутые результаты. Перед этим проводят микробиологические исследования и при обнаружении патогенной флоры назначают антибактериальное лечение, но отрицательный результат микробиологической диагностики применение антибиотиков исключает. В последующем, если антибактериальная терапия не дала положительных результатов, назначается общее лечение в соответствии с состоянием больного. После этого повторно проводят антибактериальную терапию со сменой антибиотика, вновь регистрируют полученные результаты и сравнивают их с предыдущими.

Антимикробная терапия ЮП может быть местной, общей и комбинированной. Препаратом выбора для системного лечения является тетрациклин как препарат, подавляющий активность Аа (Когптап 1985). Его назначение особенно показано на этапе снятия зубных отложений. Тетрациклин концентрируется в десневой жидкости.

Его уровень здесь превышает содержание в сыворотке крови в 2—10 раз (Согсюп и соавт., 1981). Большинство штаммов Аа чувствительны к тетрациклину, а его антиколлагеназная активность увеличивает лечебный эффект.

Доксициклин (полусинтетический тетрациклин) также с успехом применяется в лечении ЮП. Достоинствами препарата являются меньшая доза при большем эффекте, отсутствие побочного действия, раздражающего желудочно-кишечный тракт. Модуак и соавт. (1988, 1991) показали, что лечение тетрациклином более эффективно в начальной стадии рано диагностированного ЮП.-Доксициклин существенно тормозит активность Аа в сочетании с хирургическим лечением.

Отмечены хорошие клинические результаты после назначения метронидазола, а при его сочетании с амоксициллином значительное торможение активности Аа в карманах. Как средство местной антимикробной терапии рекомендуют полоскания хлоргексидином или лекарственные формы тетрациклина (пропитанные им нити, гель, рассасывающиеся пленки).

Хирургическое лечение

Выбор способа хирургического лечения ЮП зависит от общего состояния больного и от местного статуса. Показания для проведения гингивэктомии, лоскутных операций такие же, как и при других формах болезней периодонта. После периодонтальных операций обязательно применение антибиотиков (тетрациклина, доксициклина) на протяжении 10—14 дней.

Учитывая клинические особенности ЮП, характер течения болезненного процесса, предпочтение следует отдавать менее радикальным хирургическим вмешательствам, далее основное внимание концентрируется на консервативных мероприятиях.

Прогноз при ЮП для каждого зуба индивидуальный и зависит от множества факторов (уровень потери костной ткани, оголение фуркации, морфология костного дефекта, степень подвижности, соотношение размеров коронки и корня, окклюзия, гигиена, общее состояние здоровья и т. д.).

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта