Вывихи костей запястья

Кости запястья сочленяются друг с другом плоскими, тугоподвижными межзанястными суставами. Суставы с тыла и с ладони подкреплены мощной системой коротких и прочных связок, и вывихи запястья наблюдаются редко.


Рис. 94. Боковая проекция кистевого сустава в норме (а), при перилунарном вывихе кисти (б), при чресладьевидно-перилунарном вывихе (в), при переломовывихе Де Кервена (г) — по М. В. Громову с соавт. (1977). Различные степени смещения полулунной кости в зависимости от повреждения межзапястного связочного аппарата (3).


Могут быть различные варианты вывиха костей запястья, вовлекающие одну или все кости. Более часты вывихи полулунной кости, затем — ладьевидной и реже — гороховидной. Как большая редкость описан случай тыльного вывиха трапециевидной кости.

Вывихи полулунной кости происходят в тыльную и ладонную сторону (рис. 94). Трудности вправления зависят от разновидности вывиха и повреждения связок. М. В. Громов с соавт. (1977) за 15 лет наблюдали 67 больных с вывихами и переломо-вывихами костей запястья: перилунарных вывихов кисти было 22, чресладьевидно-перилунарных — 30, вывихов полулунной кости — 9, переломо-вывихов Де Кервеиа — 4, чрестрехгранно-перилунарных вывихов кисти — 2. Возраст больных — от 16 до 68 лет.

Распознавание вывиха полулунной кости довольно трудно. По нашим данным, до рентгенологического обследования почти в половине случаев был поставлен неправильный диагноз: растяжение связок, перелом луча, перелом ладьевидной кости и др. При внимательном осмотре и ощупывании запястья можно заметить выступ на ладонной стороне в центре запястья и западение на тыльной, боли при ощупывании этой области и при выпрямлении пальцев. Пальцы полусогнуты и почти неподвижны: часто имеет место парез срединного нерва вследствие сдавления сместившейся костью. Луче-запястный сустав припухший с ладони, движения ограниченны и болезненны.

Решающее значение для распознавания и выбора правильных приемов вправления имеет рентгеновский снимок в двух проекциях, из которых особенно важен снимок в строго боковом положении. При этом обнаруживается расположение кости впереди запястья, с суставной поверхностью, обращенной к кости-трапеции. Существенным признаком является изменение обычной четырехугольной формы полулунной кости (тыльная рентгенограмма) на треугольную.

Согласно единодушному мнению хирургов, вывих полулунной кости должен быть немедленно вправлен путем тяги, противотяги и проталкивания по методу Белера.


Рис. 95. Застарелый окололунный вывих запястья.
а — смещение кисти к тылу; полусогнутое положение пальцев, вдавление в области луче-запястного сочленения; б — схема с рентгенограммы.


Вправление достигается тем легче, чем совершеннее обезболивание и миорелаксация и чем тщательнее выполняются акты вправления.

Анализируя причины неудавшегося вправления, мы почти в каждом из них могли отметить излишнюю поспешность действий хирурга. Если вывих полулунной кости не удается вправить, то не следует откладывать с операцией открытого вправления. При этом рекомендуется предварительное скелетное вытяжение, использование компрессионно-дистракционного аппарата, что обеспечивает атравматичность и успех вправления. Такого мнения придерживается большинство современных хирургов.

После вправления накладывается двухлонгетная гипсовая повязка на 4 нед. Затем вновь делается контрольная рентгенография. Дальнейшее лечение проводится, как при переломе луча. Средняя продолжительность лечения — 4—6 нед.

Из осложнений вывиха полулунной кости наиболее часты случаи сдавления срединного нерва, проявляющиеся синдромом запястного канала. При застарелых вывихах полулунной кости М. В. Громов с соавт. (1977) рекомендуют двухэтапное вправление с использованием дистракционного аппарата собственной конструкции в течение 7—14 дней с последующим открытым вправлением кости. Другие авторы в запущенных случаях рекомендуют удаление кости или артродез запястья.

Нередко полулунная кость сохраняет нормальное положение по отношению к лучу, в то время как остальные кости запястья смещаются косо и к тылу. Это так называемый окололунный вывих костей запястья. Характерный признак данного вывиха — ступенчатая деформация, провал в области луче-запястного сочленения (рис. 95). При свежих, вывихах вправление легко осуществляется при вытяжении и надавливании на соответствующую область запястья.

Показанием к оперативному вправлению вывиха является неудавшееся бескровное сопоставление. Редко наблюдается чресладьевидный вывих полулунной кости, при котором проксимальная половина ладьевидной кости сохраняет нормальное соотношение с полулунной, а остальные кости запястья смещаются по отношению к ним косо кзади. Вправление осуществляется по той же методике, но представляет еще большие трудности удержание правильных соотношений.

Вывих ладьевидной кости

Вывихи и подвывихи ладьевидной кости без перелома наблюдаются редко. Вывихи ладьевидной кости происходят в тыльно-лучевую сторону. Распознавание без рентгенологического обследования затруднено, так как отмечающиеся симптомы (припухлость, сглаженность контуров запястья, ограничение подвижности) наблюдается при всех видах повреждений. Только в первые часы после повреждения можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и заметить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону.

Вывихи ладьевидной кости рекомендуется вправлять под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Пользуясь тягой за пальцы и противотягой за локоть, хирург, поставив ногу на табурет, коленом создает упор в запястье. Помощник, тянущий за пальцы, придает кисти крайнее локтевое приведение и ладонное сгибание. Достигнув достаточного растяжения, хирург надавливает на выступающую кость и подталкивает ее к ладони. Получив ощущение удавшегося вправления, хирург постепенно переводит кисть в положение небольшого локтевого приведения и ладонного сгибания и фиксирует руку гипсовыми лонгетами от головок пястных костей до локтя. Сейчас с помощью дистракционных аппаратов вправление осуществляется легче и атравматичнее.

Повязка при вывихе, не осложненном переломом, накладывается на 3—4 нед. Лечебная гимнастика назначается, как только хирург убедится в правильности соотношений костей, проверит состояние кровоснабжения и иннервации кисти, а также удобство гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки уроки лечебной гимнастики продолжаются, назначается физиотерапия в зависимости от течения. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При невправленных и застарелых вывихах рекомендуется хирургическое вмешательство в соответствующих условиях.

В нашей практике дважды встретились вывихи гороховидной кости: у юноши-спортсмена вывих произошел во время борьбы и у молодой женщины — при падении на руку. В первом случае гороховидная кость была смещена в лучевую сторону; повернувшись на 90°, косточка встала ребром, и сочленяющаяся поверхность ее оказалась обращенной к большому пальцу. Вывих очень легко вправился.

Во втором случае гороховидная кость была смещена проксимально и в локтевую сторону. Вывих распознан через две недели при рентгенологическом обследовании. Несмотря на прошедший срок, хирургу удалось вправить вывих.

Изолированных закрытых вывихов других костей запястья и вывихов в межзапястном сочленении мы не наблюдали, и в литературе они почти не отражены. Вывихи в запястно-пястных сочленениях.

Закрытые вывихи в запястно-пястных суставах (за исключением I луча) наблюдаются очень редко.

В 1941 году описано наше наблюдение вывиха II—III—IV и V пястных костей с симптомом сдавления локтевого нерва. Спустя 14 ч после травмы под наркозом вывих легко вправлен с помощью тяги, противотяги и проталкивания кисти в сторону ладони. После вправления вывиха расстройства со стороны нерва прошли. Распознавание вывихов в запястно-пястном суставе нетрудно, если пациенты обращаются к хирургу сразу после травмы, когда заметна характерная ступенчатая деформация. Однако ошибочные диагнозы более часты, чем правильные. Вправление вывиха в запястно-пястном сочленении легко сразу после травмы, а при несвоевременном обращении пациентов приходится вправлять вывих с помощью дистракцинного аппарата или оперативным путем.

При рецидивирующих вывихах рекомендуется оперативное вправление с фиксацией сочленяющихся поверхностей спицей Киршнера.

Вывихи большого пальца

Более короткая и широкая, чем остальные, I пястная кость образует с запястьем очень подвижный запястно-пястный сустав. Вывихи в запястно-пястном суставе большого пальца, не осложненные переломом, встречаются редко. Смещение обычно происходит в тыльно-латеральном направлении и реже — в лацонно-медиальном. Следует различать подвывихи и вывихи. При подвывихах сочленяющиеся поверхности I пястной кости и кости-трапеции частично соприкасаются, и капсула может остаться целой. При вывихах пястная кость как бы «наседает» на кость-трапецию, капсула повреждается, и сочленяющиеся поверхности не соприкасаются. Вывих в запястно-пястном сочленении распознается по деформации, боли и ограничению функции большого пальца. Рентгенологическое обследование необходимо для исключения перелома.

Вывихи в I запястно-пястном суставе вправляются легко, но трудно удерживаются правильные соотношения. Поэтому иногда необходима фиксация спицей в течение трех недель. При недостаточном сопоставлении или неэффективной фиксации остается подвывих I пястной кости, обусловливающий «симптом клавиши»; в дальнейшем развивается деформирующий артроз.

При застарелых вывихах, осложненных стойкими болями и функциональными расстройствами, производится артродез сочленения.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти