Ожоги кисти

В настоящее время установлено, что при тяжелых ожогах, занимающих более 30% поверхности тела, всегда имеется и ожог кисти (Huang с соавт., 1975).

В числе повреждений ожоги кисти составляют 5,1 %. Большая часть ожогов (69,6%) вызвана кипящими жидкостями, паром — 7,2%, пламенем — 6,5%, раскаленным и расплавленным металлом — 6,5%, химическими соединениями — 6,3%, электрическим током — 1,8%, причины не указаны — 2,1%.

Ожогами чаще поражаются пальцы — 41,3%, вдвое реже пясть — 20,8%, запястье — 4,2%. Множественные ожоги, захватывающие одновременно несколько отделов кисти, составляют 31,5%, локализация не указана — 2,2%.

По тяжести ожоги кисти распределяются так: ожоги I степени—9,1%, II — 45%, ожоги III степени — 10,3%, IV степени — 4%, сочетанные — 24,6%, и в 7% тяжесть не указана.

Большинство пострадавших до обращения к врачу оказывают себе весьма разнообразную самопомощь с целью успокоить боль. Как первая доврачебная помощь и самопомощь при ожогах кисти рекомендуется прерывистое охлаждение струей холодной воды из-под крана, погружение кисти в холодную воду, обкладывание чистым снегом или льдом. Прерывистое кратковременное охлаждение повторяется, пока полностью не стихнет боль.

При ожогах I степени от применения холода боль стихает совершенно, и лишь шелушение эпидермиса впоследствии напоминает об ожоге.

При более тяжелых ожогах прерывистое охлаждение не только успокаивает боль, но и предотвращает выпотевание плазмы через стенки капилляров, и пузыри развиваются меньших размеров. При химических ожогах струя холодной воды смывает и нейтрализует химический агент. В современной отечественной и зарубежной периодической печати множатся сообщения, подтверждающие важное значение применения холода, вызывающего немедленное болеутоляющее действие, уменьшающего потерю организмом жидкости, предупреждающего развитие инфекции.

В 1961 году И. В. Шеремет предложил для лечения ожогов охлаждение струей кислорода (из баллона, снабженного специальным наконечником). После орошения кислородом боль стихает, раневая поверхность высыхает, покрываясь как бы биологической пленкой, и быстро эпителизируется.

Всем пострадавшим с обширными ожогами кисти при оказании врачебной помощи вводится профилактическая доза противостолбнячной сыворотки и 1 мл 1 % раствора морфия или пантопона. Первичная обработка обожженной поверхности сходна с обработкой раны: производится очистка кожи, затем на обожженную поверхность накладываются марлевые салфетки, смоченные 1% раствором новокаина. После туалета ожоговой поверхности хирург должен предположительно решить, как дальше лечить ожог: произвести ли хирургическую обработку — иссечение ожога и шов, или после иссечения потребуется свободная пересадка кожи, или же следует ограничиться консервативными методами лечения.

Для консервативного лечения ожоговой раны рекомендованы разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостатические и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази, антисептические эмульсии. Целесообразно заключение пораженной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек либо в перчатку. Это предохраняет от вторичной инфекции и дает возможность ранних активных движений пальцами (Reid, 1974). По мнению Т. Я. Арьева (1971), всесторонне изучившего ожоговую болезнь, для лечения ограниченных ожогов важны не средства, а чистота и покой ожоговой раны.

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Задача хирурга — предупредить развитие инфекции, стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти. Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не допускать бинтования пальцев приведенными друг к другу, шинировать кисть в функционально выгодном положении, выбрать метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов, в короткие сроки и своевременно начать активные движения кисти и пальцев.

При ограниченных ожогах II степени первая смена повязки часто совпадает с полной или частичной эпителизацией раны, и нужно еще несколько дней, чтобы окреп рубец.

Опыт показывает, что преждевременное удаление пузырей при поверхностных ожогах, особенно на ладонях, удлиняет и утяжеляет течение болезни. Установлено, что заживление ожогов II степени происходит на 40% скорее при сохранении ожоговых пузырей. Большинство современных хирургов не рекомендуют применение средств, образующих струп, и дубящих медикаментов (танин, марганцовокислый калий и др.). Ожоговую рану нужно защитить повязкой, елегка пропитанной стерильным облепиховым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или антисептической эмульсией. Перевязки делать редко, окружность раны повторно обрабатывать, не снимая прилегающий к ране слой, и вновь накладывать мазевую повязку. Целесообразно назначение УФО и полуоткрытое ведение раны. Средняя продолжительность лечения — 10—15 дней. У этой группы больных в подавляющем большинстве (92,7%) функция кисти после, ожога полностью восстанавливается, в 5% отмечено ограничение функции, а в 2,3% сведения неточны.

При ограниченных ожогах III—IV степени рекомендуется иссечение некротического участка, превращение ожога в операционную рану, на которую можно наложить первичный, вторичный шов или заместить дефект с помощью кожной пластики (К. И. Машкара, 1957; Brandt, Ostendorp, 1975, и др.).

Авторы, применявшие хирургическое лечение ограниченных ожогов III—IV степени, приводят убедительные данные, свидетельствующие о сокращении продолжительности лечения ожогов вдвое и втрое по сравнению со средними сроками заживления при консервативных методах лечения. Хирургическое лечение ограниченных ожогов кисти III степени, как показывает опыт, доступно и в условиях амбулатории, имеющей чистую операционную и опытных хирургов. Не всегда возможно произвести иссечение, например при множественных ожогах кисти, возникающих при разбрызгивании металла, щелочи или кислоты. Хирургическое вмешательство приходится отложить и при ожогах, причиняемых действием пламени, тока и лучевой энергии, пока не обозначится граница пораженного участка и не определится состояние пострадавшего.

При ожогах с омертвением только эпителиального и верхушек сосочкового слоев восстанавливается нормальное строение покрова. При поражениях росткового слоя на глубину не более 0,2—0,3 мм рана заживает путем гранулирования. Ожоги с гибелью дермы в целом заживают с развитием спаянных, стягивающих рубцов и контрактур.

Особенно важно для избежания контрактур произвести пересадку кожи при глубоких ожогах над суставами и сухожилиями кисти.

Н. В. Гудим-Левкович (1959) предложил оригинальный способ раскроя и укладки лоскутов на тыле кисти. Общеизвестно, что тыльная поверхность поражается ожогами чаще других отделов кисти. После свободной кожной пластики тыльной поверхности кисть фиксируется сжатой в кулак.

Педантичное выполнение всех тонкостей дерматомной пластики и последующее лечение больных позволяют достичь в клинике весьма обнадеживающих результатов (рис. 143).

Обширные ожоги кисти заживают в среднем за 30 дней, но иногда лечение затягивается и на 3—4 мес. В наблюдавшихся нами случаях в 75,2% функция восстановилась полностью, в 21% — частично, в 3,8% — сведений об исходе нет. Разрушения кисти, вызванные ожогом, — очень тяжелые повреждения. Лечение пострадавших продолжается в среднем 2 мес.

Сохранить профессию удается только у 11,5% пострадавших. Большинство вынуждены изменить специальность — 68,6%, 17,5% — становятся инвалидами, в 2,4% — исход неизвестен.


Рис. 143. Исход лечения обширного ожога правой и левой кистей после некрэктомии и свободной пересадки кожи. (Н. В. Гудим-Левкович, 1959).


В этой группе сосредоточено большинство ожогов кисти, вызванных химическими средствами и электрическим током. При химических ожогах кисти зарубежные хирурги настаивают на обильном промывании ледяной водой и алкалиновым мылом и наложении повязки с 10% раствором глюконата кальция. Обширные ожоги от воздействия химических средств протекают тяжелее, чем термические, и часто заканчиваются Рубцовыми контрактурами.

18-летний учащийся Р. по неосторожности облил левую руку едкой щелочью; для нейтрализации смочил ее соляной кислотой. В поликлинике наложена повязка с рыбьим жиром. Через неделю в больнице под наркозом обработка ожога; очистка кожи, иссечение основного участка некротизировавшихся тканей на тыле у основания пальцев (рис. 144). Пястно-фаланговые суставы IV—III — II пальцев обнажены, хрящевой покров мутного оттенка. Некротизированные части сухожилия разгибателя пальцев и тыльного апоневроза иссечены. Дефект покровов замещен трансплантатом кожи во всю толщу. Лоскут прижил по краям раны и омертвел в центре. В дальнейшем — вялое заживление раны, дважды производилась пересадка кожи.

Только на пятом месяце сформировался стягивающий рубец, который больше не изъязвлялся. Фиброзный анкилоз пястно-фалаиговых суставов II—III — IV пальцев. Больному предложены реконструктивные операции. Общие осложнения при ожогах кисти наблюдаются редко. Это ожоговый шок, сепсис, развившийся при нераспознанной флегмоне кисти, и один случай столбняка, отмеченные в наших наблюдениях.


Рис. 144. Разрушение левой кисти от ожога едкой щелочью.
а — вид кисти через сутки после ожога — на пальцах и предплечье ожог II— III степени, на тыле кисти — III—IV степени; б — вид кисти через 4 мес — спаянный с костью рубец, контрактура пальцев.


Местные осложнения наблюдались в 2,2%: дерматиты, пиодермия, фурункулы, реже — флегмона, рожистое воспаление, тендовагинит, артрит или остеомиелит кисти.

Кроме осложнений, развивающихся в период заживления, в 2,8% наблюдались последствия ожога кисти: незаживающие язвы, трофоневрозы, болезненные и обезображивающие рубцы и контрактуры. При незаживающих язвах нужно обследовать больного, выявить общие заболевания и местные причины, тормозящие заживление (дистрофия, авитаминоз, туберкулез, сирингомиелия, болезни грануляций, расстройство трофики, воспалительные процессы, злокачественное перерождение тканей). Производится цитологическое исследование отделяемого, посев, определение чувствительности к антибиотикам, рентгенография кисти. Действовать приходится сообразно с полученными данными.

Рубцы и контрактуры кисти, развившиеся после ожога, почти всегда требуют оперативного лечения, хотя не следует пренебрегать попыткой, особенно при несформировавшемся рубце, улучшить течение подсадкой тканей по Филатову, воздействием ферментными и гормональными средствами. Обезображивающие рубцы и контрактуры от ожогов кисти предупреждаются первичной обработкой, возвышенным положением руки, иммобилизацией конечности, наложением дистракционных аппаратов, ранней пластикой дефектов и комплексным лечением.

Необходимо упомянуть об ожогах кисти от ионизирующей радиации. Большинство таких пострадавших нуждаются в госпитализации. В. И. Петров и Ю. Б. Сладков (1973) и Л. А. Африканова (1975), изучавшие вопросы острой лучевой травмы, отмечают наличие ритмичного феномена в течении поражений: I фаза — ранняя эритема, II — скрытый период, III — главная реакция (пузыри, изъязвления, некроз), IV — пигментация. По длительности скрытого периода можно предсказать степень поражения, которая бывает тем тяжелее, чем он короче. Лечение начинается с облегчения боли, предупреждения инфекции (как при термических ожогах), с общих мер, направленных на поднятие сил организма. Рекомендуется местное применение холода, повторные иовокаиновые блокады. Новокаинизация пораженного участка может оборвать или смягчить дальнейшее течение. В последующем — местное и общее лечение в зависимости от степени поражения.

Описаны случаи лучевого поражения кожи рук в виде эритемы с последующим развитием хронической лучевой болезни или кожного рака у рентгенологов и хирургов, производивших исследование и репозицию переломов под экраном рентгеновского аппарата.

Для лечения пострадавших с ожогами во многих областных, промышленных центрах созданы сейчас специализированные отделения. Они накопили обширный материал и имеют солидные достижения как в лечении свежих ожогов, так и их последствий. В числе больных с последствиями ожогов пострадавшие с деформациями кисти составляют от 8 до 20% (Т. Я. Арьев, 1971).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти