Височно-нижнечелюстные артриты

Воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания ВНЧС называют артритами.

Данная классификация артритов, предложенная ревматологами в зависимости от этиологического фактора поражения ВНЧС в стоматологической практике разделяют на инфекционные (неспецифические и специфические) и травматические.

Воспалительные процессы ВНЧС стали встречаться чаще, особенно у людей молодого и среднего возраста, и составляют в структуре заболевания ВНЧС 6-18 %.

Инфекционные агенты могут попадать в ткани ВНЧС тремя основными путями:

1. при открытых повреждениях сустава;
2. гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, ангина, грипп, тиф и др.) или при наличии в организме хронических очагов инфекции (одонтогенный хрониосепсис, ревматический полиартрит и т. п.);
3. контактным путем при остеомиелите нижней челюсти, паротите, мастоидите (чаще у взрослых), либо при переходе инфекционно-воспалительного процесса из окружающих тканей, особенно среднего уха и наружного слухового прохода (чаще у детей).

В течение инфекционного неспецифического артрита ВНЧС различают острую, подострую и хроническую стадии.

Для височно-нижнечелюстных артритов в острой стадии заболевания более характерно серозное воспаление и значительно реже — гнойное.

Больные жалуются на постоянную резкую ноющую боль в области пораженного сустава, иррадиирующую в ухо и висок, усиливающуюся при движении нижней челюсти. Боль часто сочетается с припухлостью и покраснением кожи над суставом. За счет скопления в полостях ВНЧС серозного экссудата у больных появляется чувство распирания в области ВНЧС и невозможности плотного смыкания зубных рядов, а открывание рта ограничивается до 0,5—1,0 см. Пальпация области ВНЧС резко болезненна, наружный слуховой проход сужен, боли в суставе резко усиливаются при надавливании на подбородок или угол нижней челюсти с пораженной стороны. Отмечаются симптомы общей интоксикации организма: повышается температура тела до 37,5—37,9 °С, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Для верификации диагноза проводят рентгенологическое обследование.

Фрагмент ортопантомограммы больного с правосторонним артритом ВНЧС

Для контактных артритов ВНЧС характерно одностороннее поражение, а для ревматоидного артрита — двустороннее поражение ВНЧС. Вместе с тем развитие гнойного артрита ВНЧС чаще наблюдается при контактном переходе инфекции на ткани сустава.

В начальном периоде острого процесса воспалительные изменения локализуются в капсуле сустава и периартикулярных тканях. Затем в воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка, хрящевые участки суставных поверхностей и поверхностные участки их костной ткани, что может привести к разволокнению и расплавлению хряща и развитию в полости сустава грубоволокнистой соединительной ткани.

Рентгенологические признаки поражения ВНЧС в виде расширения суставной щели появляются при скоплении выпота в полости ВНЧС.

Своевременное лечение при благоприятном течении приводит к купированию воспалительного процесса в суставе. Неблагоприятное течение может привести к развитию острого гнойного артрита ВНЧС или перевести процесс в подострую и хроническую стадию. В под- острый период могут образовываться абсцессы, открывающиеся в наружный слуховой проход или в околоушно-жевательную область.

Хронический височно-нижнечелюстной артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями в области ВНЧС, связанными с движениями нижней челюсти, ограничением открывания рта, а иногда вынужденным положением нижней челюсти и звуковыми явлениями. Впереди от козелка уха может определяться нерезко выраженная припухлость кожи, цвет которой не изменен. На рентгенограммах диагностируется сужение суставной щели, реже деструктивные изменения суставных поверхностей. Хронические артриты ВНЧС часто обостряются при переохлаждении и перегревании организма, общих острых инфекционных заболеваниях и микротравматизация ВНЧС.

При артрите ВНЧС, обусловленном ревматической интоксикацией, выявляются положительные дифениламиновая, сиаловая и другие ревматические пробы.

Терапия артритов ВНЧС зависит от причины заболевания. Ревматоидные артриты, являющиеся полиартикулярными, лечат совместно с терапевтом или ревматологом консервативно. На фоне медикаментозной терапии проводится санация очагов хронической одонтогенной инфекции и рациональное протезирование.

При контактных и контактно-метастатических артритах ВНЧС необходимо разгрузить сустав назначением челюстной диеты и обеспечить ему покой с помощью подбородочно-теменной повязки. Обязательно назначают антибактериальные, противовоспалительные препараты (салицилаты, нестероидные препараты: бутадион, индометацин, бруфен, вольтарен и др.), гиподесенсибилизирующие средства и витамины. Показаны физиотерапевтические процедуры в зависимости от стадии воспалительного процесса (согревающие компрессы, сухое тепло, соллюкс, УВЧ-терапия и др.).

Наличие гнойного экссудата требует вскрытия и дренирования полости ВНЧС через наружный разрез. При первых симптомах тугоподвижности в ВНЧС явления анкилоза или артроза необходимо использовать лечебную физкультуру (активную механотерапию), а также патогенетические физиопроцедуры (ультразвук, лазеротерапия и др.).

В терапии ревматоидного артрита эффективна синовэктомия (иссечение синовиальной оболочки в суставе), которая позволяет уменьшить аутоиммунизацию организма и является мерой профилактики необратимых изменений в ВНЧС. Синовэктомию обычно сочетают с артроксезисом (удалением патологически измененных тканей с суставных поверхностей).

Специфические инфекционные височно-нижнечелюстные артриты (туберкулезный, сифилитический, актиномикотический и гонорейный) встречаются крайне редко и имеют хроническое течение. Чаще эти заболевания развиваются в результате распространения инфекции на ткани ВНЧС контактным путем, реже гематогенным и лимфогенным.

Туберкулезный артрит ВНЧС отличается наличием свищевых ходов и присоединением вторичной инфекции. Реакция Манту положительная, имеются характерные для туберкулеза изменения в легких. В анамнезе — контакт с туберкулезным больным.

Сифилитические артриты отличаются вялым длительным течением, наличием контрактуры нижней челюсти, шеи, возникающей при наличии гуммы в тканях, окружающих ВНЧС.

Актиномикотический артрит ВНЧС является осложнением шейно-лицевого актиномикоза, распространившегося на ткани сустава. Характеризуется периодическими обострениями, при которых, также как и у сифилитического артрита, возможно развитие выраженной контрактуры жевательных мышц.

Гонорейный артрит возникает в период обострения гонореи. Возбудители попадают в ВНЧС гематогенным путем. Отличается острым течением, болями в ВНЧС, инфильтрацией околосуставных тканей, выраженной общей интоксикацией, повышением температуры тела до 38 °С и др.

Лечение специфических инфекционных артритов ВНЧС должно быть специфическим и комплексным, с привлечением врачей интернистов (фтизиатра, дерматовенеролога, инфекциониста). Прогноз при этих поражениях менее благоприятен, так как процесс может завершиться развитием анкилоза (чаще костного).

Травматические артриты возникают при ушибах ВНЧС, чрезмерном раскрытии рта, переломе суставной головки нижней челюсти и ранениях ВНЧС. Открытые повреждения ВНЧС приводят к кровоизлияниям в сустав и инфицированию его тканей.

Для травматического артрита характерны: резкая боль в области ВНЧС в момент травмы, интенсивность боли которой через некоторое время снижается, ограничение пассивных-активных движений нижней челюсти и отсутствие или ограничение, может наблюдаться тризм. При пальпации отмечается резкая болезненность в области пораженного сустава.

Закрытые травмы ВНЧС (перелом суставной головки) сопровождаются разрывом связочного аппарата, травмой суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав, которое вначале организуется в серозно-кровяные сгустки, а затем (при отсутствии движений в ВНЧС) постепенно в фиброзные спайки, что может стать причиной фиброзного анкилоза. В детском возрасте посттравматический артрит может вызвать некротизацию тканей внутрисуставного диска, а также поверхностных слоев суставных поверхностей и привести к развитию костного анкилоза.

У взрослых развитие гнойно-воспалительного процесса с некротизацией и последующей секвестрацией поврежденных костных элементов ВНЧС также способствует анкилозированию в височно-нижнечелюстном сочленении.

Лечение травматических артритов ВНЧС комплексное и зависит от характера травмы. При наличии переломов нижней челюсти и открытых повреждений ВНЧС требуется специальное лечение.

Применяют также медикаментозные средства, что и при лечении неспецифических инфекционных артритах ВНЧС. В первые 2 сут. целесообразна гипотермия, а затем УВЧ-терапия в атермической дозе и УФ-облучение области ВНЧС в эритемной дозе (от 2 до 10 биодоз).


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили