Ведение послеоперационного периода. Лечебно-защитные десневые повязки

Трудности пародонтальной хирургии связаны с устранением последствий деструкции костной ткани и недостатком мягких тканей из-за атрофии и рецессии десны, нарушением прикрепления уздечек. Кроме того, при хирургическом лечении заболеваний пародонта, являющемся, по существу, агрессивным методом воздействия на ткани, имеют место: операционная травма, ухудшение функционального состояния, нарушения постравматической регенерации (до 6 недель после действия операционной травмы продолжают ухудшаться качественные и количественные показатели остеогенеза), нарастание гипоксии и снижение резистентности ткани к неблагоприятным воздействиям. Кроме того, основным препятствием к заживлению раны является постоянное инфицирование пародонтального кармана, травма кровяного сгустка, вероятность повторного врастания ротового эпителия в карман (миграция последнего в апикальном направлении).

Возникшие в результате операционной травмы нарушения требуют в свою очередь дополнительных лечебных воздействий для их коррекции и купирования. В этом плане ведутся интенсивные поиски по совершенствованию как хирургических методов лечения, так и изыскание средств и способов стимуляции репаративных процессов в костной ткани и пародонте в целом, защите пародонтального комплекса от бактериальной агрессии.

Перспективными считаются биологические материалы на основе гидроксиапатита и коллагена (см. выше), а также т. н. направленная (управляемая) регенерация тканей пародонта (НРТП).

Суть последней состоит в создании барьера между слизисто-надкостничным лоскутом, поверхностью кости и цементом корня зуба с помощью полупроницаемых мембран. В настоящее время существует два типа барьерных мембран: нерезорбируемые (нерассасывающиеся, отвечающие всем требованиям практической пародонтологии, но имеющие существенные недостатки - они требуют повторной операции для удаления и дороговизна изделий. Мембраны Gore-Tex считаются «золотым стандартом» для нерезорбируемых мембран) и резорбируемые (рассасывающиеся). Все рассасывающиеся материалы, из которых изготавливаются мембраны, делятся на две группы - природные (обычно - из коллагена) и синтетические (мембраны Resolut, Atrisorb). Одним из достоинств резорбируемых мембран является возможность включения в их состав препаратов, влияющих на остеогенез, противовоспалительных и антибактериальных средств (Грудянов А.И., Чупахин П.В., 2007). В изложении указанных авторов методика проведения операций по НТРП состоит в следующем:

1. первый этап - отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, обработка пародонтальных дефектов, определение их размеров и формы (т. е. первый этап проводится по схеме лоскутных операций);
2. подбор соответствующей мембраны, формирование её краев;
3. фиксация краев мембраны (винтами, пинами, шовным материалом). Если используют эластичную мембрану, то перед фиксацией в ней создают отверстие и надевают на зуб по принципу коффердама;
4. до и после наложения мембраны под нее в области костных дефектов укладывают остеотропный материал;
5. мембрану закрывают слизисто-надкостничным лоскутом, который затем ушивают;
6. фиксирующий лоскут шовный материал удаляют на 9-12 сутки после операции;
7. нерезорбируемую мембрану удаляют не ранее 6-8 недель после операции. При использовании резорбируемых мембран осуществляют динамическое наблюдение.

К сожалению, при использовании мембран направленной тканевой регенерации могут иметь место осложнения (отек тканей десны; нагноение раны с образованием абсцесса; разрастание грануляций в области мембраны). А.С.Артюшкевич и соавт. (2006) указывают, что нагноение раны после операции встречается у 11% больных; обнажение края мембраны фиксируется у 66% больных.

К использованию десневых лечебно-защитных повязок следует подходить дифференцированно. Они должны отвечать современным требованиям. Антибактериальные добавки к повязкам не оказывают своего действия, если материал для повязки пористый и не обладает достаточной адгезивной способностью. Повязки на основе клеевых композиций (МК-14И, СК-1) обеспечивают пролонгированное действие входящих в них противомикробных препаратов (в состав СК-1 входит диоксидин и оротовая кислота; МК-14И содержит хлоргексидина биглюконат), создают депо лекарственных средств, обладают выраженным противовоспалительным действием.

Мы наряду с вышеуказанными композициями рекомендуем в качестве пародонтальных повязок после открытого кюретажа для бесшовной фиксации тканей, герметизации швов, для удержания коллагеновых препаратов использовать медицинский полиуретановый клей КЛ-3, образующий высокоэластичную пленку, сохраняющую свои защитные свойства на протяжении 2-5 суток, и «Статизоль», который содержит сополимер, облепиховое масло, обладает анестезирующими свойствами, защищает десну, стимулирует процесс заживления. Оптимальный срок присутствия десневой повязки после хирургического вмешательства на пародонте - до 7 дней. В качестве повязок также используют адгезивные стоматологические пленки «Диплен-Дента» (НОРД-ОСТ, Россия), стоматологические материалы «Repin» («Spofa-Dental», Чехия), «Septo-pack» («Septodont», Франция), «СОЕ-PAK» («GC AMERICA INC.», США), «Periocare» («Pulpdent», США). По показаниям сразу после операции больной освобождается от работы на 3-5 дней.

Совершенно очевидно, что результативность хирургического лечения заболеваний пародонта во многом зависит также от послеоперационного ухода, от выполнения больным правил соблюдения гигиены полости рта. Отсутствие наблюдения за больным в послеоперационном периоде может привести лишь к кратковременной стабилизации процесса, а в дальнейшем даже ускорить прогрессирование патологических изменений в пародонтальном комплексе.

После хирургического вмешательства на пародонте больного берут на диспансерное наблюдение, а кратность активных вызовов устанавливают с учетом характера патологии, её давности, наличия фоновых заболеваний. С учетом этих обстоятельств назначают и т. н. поддерживающую медикаментозную терапию.

В заключение необходимо ещё раз подчеркнуть, что хирургические вмешательства - только необходимый этап, составное звено в комплексном лечении, игнорирование или неадекватное проведение которых значительно снижает положительный конечный результат. По данным Е.В.Боровского и соавт. (1984), ремиссия заболевания после «закрытого» кюретажа сохраняется в течение 2-3 лет, после «открытого» - 3-4 года, а после лоскутных операций - 5-6 лет.


Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.