Устранение костных дефектов: вовлечение бифуркации в дефект

АСПЕКТЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ

Философия

Вовлечение бифуркации в патологический процесс значительно осложняет пародонтологическое лечение. Вовлечение бифуркации характеризуется патологическим состоянием, разрушающим пародонт в межкорневой области многокорневого зуба. Лечение в подобных случаях варьирует от консервативного (нехирургического) лечения до экстракции. В последнее время наметилась тенденция к сохранению таких зубов, особенно, если они имеют стратегическое значение в общем плане лечения. Тем не менее, стоматолог должен избегать неоправданного героизма, при попытке сохранить безнадежные многокорневые зубы только ради проведения «интересного» метода лечения.

До того как приступить к лечению стоматолог должен задать себе следующие вопросы:

1. Можно ли создать условия для обеспечения самостоятельной гигиены в данной области?
2. Способствует ли сохранение зуба поддержанию целостности зубного ряда и ортопедической конструкции?
3. Способствует ли сохранение зуба созданию лучшей ортопедической конструкции?
4. Является ли зуб живым?
5. Позволит ли предполагаемое лечение реально добиться удовлетворительного результата?
6. Существует ли более эффективный метод лечения в качестве альтернативы сохранения зуба?

Диагноз

Патологическое состояние в этой области можно диагностировать с помощью пародонтологического зонда, эксплорера «свиной хвост» или «коровий рог», зонда Nabor и данных рентгенологического исследования. Рентгенографические данные должны быть использованы только в качестве дополнения к клиническому обследованию. Например, на рентгеновских снимках можно выявить вовлечение бифуркации, в то время как зонд позволяет убедиться в интактности прикрепления мягких тканей и в отсутствии доступа к бифуркации. Очевидно, что клиническое обследование является основным методом диагностики в подобных случаях.

При наличии глубоких карманов (5 мм и более) в медиальной, дистальной или средне-вестибулярной части моляров верхней челюсти должно автоматически возникать подозрение о вовлечении бифуркации в патологический процесс. При наличии глубоких карманов в средней части вестибулярной или язычной поверхности можно уверенно предполагать вовлечение межкорневой кости в патологический процесс вне зависимости от наличия или отсутствия рентгенологических доказательств.

На верхней челюсти зондирование и идентификация вовлечения бифуркации могут быть затруднены. Иногда, с целью адекватного проведения обследования и установки правильного диагноза может понадобиться провести местное обезболивание. Медиальный доступ к бифуркации легче обеспечить со стороны неба. Хотя тщательная диагностика перед операцией уменьшает возможность пропустить вовлечение бифуркации в патологический процесс, окончательно убедиться в этом можно только во время операции.

Классификация

Дефекты с вовлечением бифуркации можно разделить на четыре класса:

• Класс I (начальное вовлечение).
• Класс II (средняя степень).
• Класс III.
• Класс IV.

Более подробно эта классификация рассмотрена ниже. 

Класс I Поражение мягких тканей распространяется до уровня бифуркации, но деструкция кости минимальна. Зонд лишь немного проникает в область бифуркации (менее 1 мм). На рентгенограмме слабовыраженные признаки патологического состояния или норма.
Класс II Повреждение мягких тканей и кости позволяет зонду или эксплореру войти в область бифуркации с одной стороны, но не заходит за середину бифуркации. Класс II в дальнейшем подразделяется на: Степень I. Горизонтальная потеря кости в области бифуркации более 1 мм, но менее 3 мм. Зонд или эксплорер могут быть введены в бифуркацию на расстояние от 1 мм до 3 мм. Степень II. Горизонтальная потеря кости в области бифуркации 3 мм или более, но не насквозь. Зонд или эксплорер можно ввести в область бифуркации более чем на 3 мм, но не насквозь.
Класс III Повреждение со значительной деструкцией кости и сквозным дефектом в области бифуркации, но бифуркация скрыта мягкими тканями.
Класс IV Сквозное вовлечение бифуркации, которая клинически обнажена и открыта. Полная визуализация сквозь бифуркацию.

Прогноз

Прогноз относительно зубов с вовлечением бифуркации в патологический процесс зависит от следующих факторов:

• Распространение горизонтальной и вертикальной деструкции кости в межкорневой области.
• Количество корней, их структура, структура свода бифуркации.
• Структура межкорневого пространства (например, ширина и глубина).
• Состояние здоровья пародонтальной связки (определяет подвижность зуба, реакцию на перкуссию и т.д.).
• Доступ для хирургической коррекции.
• Доступ для проведения самостоятельной гигиены после операции.
• Состояние пульпы и перспективы эндодонтического лечения и резекции корня.
• Способность повлиять на окклюзионные факторы.
• Наличие кариеса.

При прочих равных условиях прогноз относительно первых моляров нижней челюсти, обычно, более благоприятный, чем у вторых моляров нижней челюсти и первых моляров верхней. Прогноз относительно верхних премоляров считается неблагоприятным, даже при небольшом вовлечении бифуркации. Анатомические особенности премоляров препятствуют осуществлению адекватной самостоятельной гигиены или качественной ампутации корня. 

Возможность достижения нового прикрепления в области бифуркации с подсадкой костных материалов или без таковой крайне непредсказуема. Некоторые данные позволяют предположить, что направленная тканевая регенерация может помочь успешно устранять дефекты в области бифуркации.

Пульпарно-пародонтальное отношение

Очевидно, что между пульпой и пародонтальной связкой существует большое количество непосредственных коммуникаций. Стоматолог не может рассматривать эти области в качестве отдельных и не имеющих друг к другу никакого отношения. Таким образом, с диагностической точки зрения оценка состояния пульпы должна быть частью каждого пародонтологического обследования.

Пульпарно-пародонтальные отношения особенно важны у много корневых зубов. Из-за возможного наличия дополнительного отверстия в области бифуркации дефекты II и III класса чреваты развитием поражения пульпы. Было доказано, что пародонтальный аппарат в межкорневом участке особенно чувствителен к чрезмерной окклюзионной нагрузке. При наличии значительной деструкции в области бифуркации резонно предположить сочетанного влияния патологии пульпы, травмы пародонта и пародонтита.

Возможное наличие сочетанного повреждения пульпы и пародонта ставит перед стоматологом сложную диагностическую задачу. Клиницист должен иметь особую настороженность относительно пульпарной патологии при наличии следующих состояний.

• Пародонтальные карманы вблизи бифуркации или ведущие к ней или верхушке корня.
• Синусовый ход неясной этиологии.
• Изменение цвета зуба.
• Хроническая экссудация из бороздки.
• Острое или хроническое повреждение пульпы в анамнезе (например, травма пародонта, массивные реставрации).
• Наличие гиперчувствительности в течение длительного периода времени.
• Медленное или недостаточное заживление пародонтальных повреждений.

ЛЕЧЕНИЕ

Вовлечение бифуркации I класса

Лечение дефектов с начальным вовлечением бифуркации в основном не отличается от терапии при наличии неосложненных карманов. Достаточная ширина прикрепленной десны позволяет использовать гингивопластику или одонтопластику в сочетании с тщательным снятием отложений и сглаживанием поверхности корня.

Целью хирургической манипуляции является создание доступа к бифуркации как для пациента, так и стоматолога.

• Необходимо уделять большое внимание тканям в области шейки зуба. Неудовлетворительные реставрации IV класса, пришеечный кариес, неудовлетворительный край коронки могут быть причинными факторами, которые можно корректировать.
• Проекция эмали в область бифуркации способствует распространению воспаления десны. Такая аномалия с вестибулярной стороны встречается у 25% моляров. Хотя значение проекции эмали выяснено не окончательно, стоматолог должен относиться к ним с настороженностью. Может быть показано устранение проекций эмали с помощью одонтопластики, особенно, при попытке создания нового прикрепления. С другой стороны, если планируется оставить область бифуркации постоянно открытой, то устранение аномальной проекции эмали может привести к возникновению гиперчувствительности.

Вовлечение бифуркации II класса

Прогноз и способ лечения будут зависеть от степени вовлечения бифуркации.

Класс II, степень I

Прогноз относительно результатов лечения дефектов с вовлечением бифуркации такой степени хороший. Способ лечения варьирует от консервативной (нехирургической) обработки корней до осуществления хирургического доступа к области бифуркации и проведения костной хирургии. Для создания условий с целью осуществления адекватной самостоятельной гигиены может понадобиться провести пластику бифуркации.

Класс II, степень II

Прогноз при устранении дефектов бифуркации II степени менее благоприятный, чем при устранении дефектов I степени. В дополнение к методикам, используемым при устранении дефектов бифуркации степени I, терапия дефектов степени II может включать более агрессивные процедуры, например, направленную тканевую регенерацию, резекцию корня или гемисекцию.

Вовлечение бифуркации III и IV класса

Существует несколько методов лечения дефектов бифуркации III и IV класса. К этим методам относятся:

• Улучшение доступа к бифуркации для проведения адекватной самостоятельной гигиены.
• Устранение бифуркации посредством различных методов удаления корня.
• Экстракция зуба.

Попытки восстановить цельность комплекса бифуркации (новая кость, аппарат пародонтального прикрепления, денто-десневое соотношение) посредством подсадки костных материалов продолжают оставаться неэффективной формой лечения.

Пластика бифуркации

Увеличение существующего дефекта класса III может создать условия для лучшей самостоятельной гигиены и сохранения зуба на более длительный период. Увеличение дефекта может быть проведено за счет структур зуба или кости или того и другого. Применение такого подхода, однако, обычно ограничено молярами нижней челюсти. Иногда получается увеличить трифуркацию, но проведение хорошей самостоятельной гигиены остается трудновыполнимым. Даже после успешного устранения дефектов класса III, есть опасность развития кариеса в области бифуркации. Профилактика развития кариеса является основным условием успеха при лечении всех зубов с вовлечением бифуркации. Рекомендовано использование местных фторсодержащих средств.

Резекция корня

Ампутация корня является эффективной методикой устранения дефектов бифуркации III класса. Корень с наибольшей потерей кости является наиболее логичным кандидатом для ампутации. При отсутствии заметной разницы чаще предпочитают ампутировать дистальный щечный корень. Медиальный щечный корень стараются сохранить из-за его размеров и позиции в альвеолярной кости.

• Оцените анатомию корня и бифуркации удаленных моляров.
• Проверьте состояние окклюзии. Окклюзионная плоскость должна быть сужена, латеральная жевательная нагрузка должна быть устранена.
• Установите необходимость шинирования.
• Тщательно оцените стратегическое значение зубов, предназначенных для резекции корней.
• Локализуйте верхнечелюстную пазуху и избегайте ее повреждения.

Методика

• Откидывают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают кость. Для обеспечения адекватного доступа можно выполнить послабляющие разрезы.
• Первоначальный распил корня проводят соответствующим бором апикальнее цементо-эмалевого соединения, начиная со стороны бифуркации. Ампутацию необходимо проводить за счет корня, а не коронки.
• С помощью подходящего инструмента удалите отсеченный корень.
• Проведите контурировку основания отсеченного корня. Поверхность зуба со стороны корня должна суживаться и сглаживаться, чтобы позволить пациенту осуществлять самостоятельную гигиену.
• Ушейте лоскут и нанесите пародонтологическую повязку.
• Через 1 неделю снимите швы и проверьте состояние тканей.
• Отполируйте основание корня фторсодержащим средством.
• Проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта.
• Проведите эндодонтическое лечение до или сразу после (в течение 2 недель) после ампутации корня.

Методика проведения резекции корня

Гемисекция

Гемисекция заключается в удалении одной из половин зуба. Методика аналогичная резекции корня. Чаще всего эту процедуру выполняют на молярах нижней челюсти, сохраненная часть зуба может служить надежной опорой для коронки или моста.

Направленная тканевая регенерация

Методики направленной тканевой регенерации позволяют эффективно добиться регенерации пародонта при наличии дефектов с вовлечением бифуркации II и III класса. Процедура позволяет эффективно достичь соединительнотканного прикрепления при наличии дефекта бифуркации II класса, однако, степень достижения регенерации кости несколько ниже. Методики направленной тканевой регенерации не позволяют надежно добиться желаемого результата.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray