Устранение костных дефектов: дополнительные методики и материалы

КЮРЕТАЖ / САНАЦИЯ ЛОСКУТА

Некоторые исследования показали, что тщательная хирургическая санация костных дефектов и прилегающих к ним поверхностей корней может привести к некоторому восстановлению кости в области таких дефектов. Для устранения узких трехстеночных костных дефектов наиболее эффективным лечением является комбинация слизисто- надкостничного лоскута (смещенного лоскута или лоскута Видмана) и санации тканей в области дефекта. Другие методы лечения не позволяют достичь лучших результатов. Тщательное и частое проведение профессиональной и самостоятельной гигиены после операции исключительно важно для достижения максимального восстановления кости. Почти в каждом клиническом исследовании, где проводили сравнение кюретажа лоскута с применением костных материалов, лучшие результаты были показаны при использовании костных материалов в дополнение к кюретажу.


НАПРАВЛЕННАЯ ТКАНЕВАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

В ходе лабораторных и клинических исследований была разработана концепция направленной тканевой регенерации для устранения пародонтальных дефектов. Большинство внутрикостных дефектов, дефектов бифуркации II класса и щелевидных дефектов могут быть устранены с помощью проведения данного способа лечения.

Направленная тканевая регенерация основана на следующих принципах:

• Создание биологически приемлемых условий для заживления раны посредством санации костных дефектов и/или бифуркаций и детоксификации поверхности корней (механической и химической).
• Введение барьера или мембраны между внешними тканями (десневая соединительная ткань и эпителий) и внутренними тканями (кость, пародонтальная связка, поверхность корня).
• Создание и поддержание пространства между барьером и зубом, которое будет заполнено регенерирующими костью, цементом и пародонтальной связкой. Такое пространство необходимо поддерживать в течение 4-8 недель.
• Лоскут должен перекрывать барьер, а шовный материал адекватно стабилизировать края раны.
• Первые 6 недель после операции пациента необходимо тщательно наблюдать.
• Нерезорбируемые барьеры необходимо удалять через 6 недель. Резорбируемые барьеры удалять нет необходимости.

Несмотря на то, что нерезорбируемый барьер из расширенного политетрафторэтилена (р-ПТФЭ или Тефлон) остается наиболее часто используемым, на рынке есть и другие нерезорбируемые и резорбируемые мембраны. Все они позволяют получить удовлетворительные результаты, но в настоящее время использование мембраны самой по себе или в комбинации с костными материалами не показывает преимуществ над применением одного только костного материала или санации дефекта. Гистологические исследования, доказывающие достижение нового прикрепления при использовании барьеров для направленной тканевой регенерации, далеко не всегда показывают формирования кости. Если стоматолог рассматривает возможность использования направленной тканевой регенерации, треоующей значительных материальных и временных затрат, крайне важно строго подходить к выбору пациента и дефекта.


СЕЛЕКТИВНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ

Селективная экстракция (стратегическая экстракция) некоторых зубов с патологией пародонта может значительно улучшить прогноз относительно прилегающих зубов Например, на рисунке 19-1 показано значительное поражение пародонта в области витального первого моляра привело к потере кости, прилегающей к соседним зубам. Подвижность зуба III степени, прогноз неблагоприятный. При удалении этого зуба лунка заполнится костью приблизительно до уровня альвеолярного гребня соседних зубов, как показано на рисунке. В последствии, прогноз относительно прилегающих зубов будет улучшен. Селективная экстракция является эффективным методом лечения пациентов.

• Количество костных стенок.
• Размер костного дефекта.
• Количество вовлеченных в дефект костных поверхностей.
• Степень деструкции кости.
• Наличие или отсутствие вовлечения бифуркации.
• Возможность эффективно провести детоксификацию и санацию тканей (зуба в том числе), вовлеченных в дефект.

Существует общее правило, чем больше количество костных стенок и уже дефект, тем лучше прогноз относительно достижения нового прикрепления (при отсутствии вовлечения бифуркации). Способ лечения определяют в момент операции в зависимости от структуры расположения дефекта, опыта клинициста, его/ее знаний и навыков. Резекция кости, кюретаж лоскута и подсадка костных материалов могут быть использованы для устранения любого из типов костных дефектов. Предпочтение одного из способов в конкретной клинической ситуации должно быть сделано на основе информации об эффективности того или иного способа, почерпнутой в литературе или на лекциях.

Некоторые принципы устранения костных дефектов

• При наличии широких межкостных участков рекомендуется проводить остеопластику.
• Выраженные неровности кости - остеопластика.
• Экзостозы, препятствующие устранению карманов или адаптации лоскута - остеопластика.
• Трехстеночный дефект.
  • Узкий:
    • Подсадка костного материала.
    • Направленная тканевая регенерация.
  • Широкий
    • Подсадка костного материала.
    • Направленная тканевая регенерация.
• Двухстеночный дефект.
  • Мелкий кратер:
    • Остеопластика или остеоэктомия.
    • Кюретаж лоскута.
  • Глубокий кратер:
    • Подсадка костного материала.
    • Кюретаж лоскута.
    • Направленная тканевая регенерация.
    • Комбинация методик, включая остеопластику или остеоэктомию, санацию дефекта и/или подсадку костного материала и/или направленную тканевую регенерацию.
• Одностеночный дефект.
  • Мелкий:
    • Остеопластика/остеоэктомия (если нет угрозы соседним зубам),
    • Подсадка костного материала,
    • Ортодонтическое выдвижение.
  • Глубокий:
    • Подсадка костного материала.
    • Направленная тканевая регенерация.
    • Комбинация методов.
• Комбинированный дефект - комбинация методов.
• При наличии дефекта бифуркации I класса рекомендовано следующее:
  • Снятие отложений сглаживание поверхности корня.
  • Гингивэктомия или гингивопластика.
  • Остеопластика/остеоэктомия плюс одонтопластика.
  • Апикальное смещение лоскута.
• При наличии дефекта бифуркации II класса рекомендовано следующее:
  • Остеопластика/остеоэктомия и одонтопластика.
  • Резекция корня или гемисекция.
  • Подсадка костного материала.
  • Направленная тканевая регенерация.
  • Комбинация методов.
  • Экстракция в зависимости от степени вовлечения бифуркации.
• При наличии дефекта бифуркации III или IV класса рекомендовано следующее:
  • Резекция корня или гемисекция.
  • Остеопластика или остеоэктомия с одонтопластикой (тоннелирование) и апикальное смещение лоскута для сквозного раскрытия дефекта с целью создания возможности для адекватного устранения налета.
  • Экстракция.

 

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray