Технологические нарушения при остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей

Цель исследования.

Установить факторы, негативно влияющие на течение репаративных процессов костной ткани и причинно обусловленные технологическими нарушениями, допущенными в процессе лечения переломов.

Материалы и методы исследования.

Анализируемая выборка сформирована 192 больными с нарушениями репаративного остеогенеза (дисрегенерации) переломов длинных трубчатых костей. Различали три клинические формы дисрегенерации: замедленный консолидирующий (не срастающийся) перелом, несросшийся перелом и ложный сустав.

В соответствии с классификацией Rosen идентифицировали три вида дисрегенерации костной ткани: гипертрофический, олиготрофический и гипотрофический.

Результаты исследования.

Среди клинических форм дисрегенерации преобладали замедленно консолидирующиеся 76 (39,58 %) и несросшиеся переломы 83 (43,23 %).

Доминирующим являлся олиготрофический тип дисрегенерации - 133 наблюдения (69,27 %), гипотрофический тип имел место в 48 случаях (25,0 %), гипертрофический - в 11 (5,73 %).

Роль технологических погрешностей в генезе дисрегенерации установлена у 74 больных, что составило 38,54 % от общего числа наблюдений.

Переломы бедренной кости наблюдались в 18 случаях, большеберцовой - в 28, плечевой кости - 13, костей предплечья - 15. Интрамедуллярный остеосинтез (с блокированием и без блокирования) произведен 28 больным, накостный остеосинтез (имплантаты DCP, LC-DCP, LCP) - 34, кортикальный - 12. Основной причиной развития данного вида осложнений явилось невыполнение принципов оперативного лечения, которые обеспечивают стабильность в системе «кость - имплантат» и «кость - кость» В 33 наблюдениях стабильность фиксации перелома не была достигнута в ходе оперативного вмешательства по следующим причинам:

• некорректный выбор метода остеосинтеза;
• ошибочные действия, связанные с подбором имплантата для остеосинтеза;
• некачественная интраоперационная репозиция перелома, обусловившая отсутствие надлежащего контакта между костными фрагментами.

В 41 случае произошла утрата первично стабильной интраоперационной фиксации перелома в процессе периода реабилитации. Утрата стабильности была обусловлена двумя основными причинами:

• механической деструкцией (разрушением) имплантатов для остеосинтеза (23);
• уменьшением механической прочности костной ткани и миграции металлоконструкций вследствие остеопороза или локального инфекционно-воспалительного процесса (18).

Полное разрушение фиксатора отмечено в 19 случаях, частичное - в 4. Установлено, что механическое разрушением имплантатов является следствием функциональной нагрузки при несращении или неполном сращении переломов. Выделены основные факторы, способствующие разрушению имплантатов:

• отсутствие торцевого упора при создании динамической компрессии;
• погрешности оперативной техники остеосинтеза (создание в фиксаторе мест наибольшей концентрации напряжений);
• коррозия металла под воздействием жидких сред организма;
• погрешности послеоперационного ведения больных.

Заключение.

На основных этапах деятельности врача травматолога-ортопеда мы встречаемся с одной очень важной проблемой - проблемой принятия решения.

Разработка новых методов лечения переломов, конечно, очень важна, но она не решает проблемы, так как остается открытым вопрос, как из имеющейся информации о характере повреждения сделать верные выводы и выбрать оптимальную тактику лечения.

Проведенный анализ позволил установить существенную роль субъективного фактора в генезе такого осложнения, как замедленная консолидация и несращение переломов.

Роль субъективного фактора прослеживается на всех этапах врачебной деятельности - в выборе тактики лечения (необоснованное расширение показаний к оперативному лечению), предоперационном планировании (некорректный выбор метода остеосинтеза, погрешности в подборе имплантата по техническим параметрам), техническом исполнении оперативного вмешательства (отказ от введения стягивающего шурупа, фиксация малых по размеру костных фрагментов винтами, что приводит к их девитализации и замедленному образованию костной мозоли), выборе тактики послеоперационного ведения больного.

Хорошо известна та напряженная атмосфера, которая создается при обсуждении ошибок врачебной деятельности. Тем не менее эффективное принятие медицинского решения требует, чтобы врач регулярно анализировал информацию, связанную с неблагоприятными исходами лечения. Перспективной является разработка технологий, которые помогут врачу наиболее эффективно использовать любые доступные данные для принятия корректного решения о выборе метода лечения.


Т. М. Аль-Надджар, Е. Ю. Масленников, И. И. Таранов
Кафедра военно-полевой хирургии, медицинский университет, г. Ростов-на-Дону