Снятие отложений и сглаживание поверхности корня

Снятие отложений и сглаживание поверхности корней являются основными этапами всех видов пародонтологического лечения. Механическая обработка зуба обычно включает снятие отложений и сглаживание поверхности корня. Очень часто бывает трудно разделить эти методики и определить, где заканчивается снятие отложений и начинается сглаживание корней.

Снятие отложений

Базовая методика, при выполнении которой инструментами с поверхности корня снимают камень, налет, аккумулированные материалы и пятна.

Обработка корня

Сглаживание поверхности корня - это методика, предназначенная для удаления цемента или поверхностного дентина, измененных в результате заболевания. В настоящее время термин «детоксикация корня», больше соответствующий задачам терапии, вытесняет часто неверно интерпретируемый термин «сглаживание корня».

Детоксикация корня - это процедура, направленная на освобождение поверхности корня, вовлеченной в патологический процесс, от налета, цемента, поверхностного дентина, контаминированных токсинами микроорганизмов. Детоксикацию корня можно провести с помощью механических, химических средств или их комбинации. В настоящее время изучается целесообразность использования химических средств для детоксикации поверхности корня. Некоторыми примерами подобных средств являются глюконат хлоргексидина (Peridex), фторид олова, бетадин, гидрохлорид тетрациклина. В будущем возможно появление новых более эффективных средств для детоксикации поверхности корня.

Научное обоснование обработки корня

Наддесневая область

Задача заключается в создании поверхности зуба, которая не будет способствовать скоплению налета, и обеспечении условий для адекватной самостоятельной гигиены. Для создания чистой и гладкой наддесневой поверхности зуба применяют методики снятия отложений и полировку.

Поддесневая область

Цель обработки корня состоит в создании чистой и детоксифицированной поверхности корня, что приводит к следующему:

• Уменьшение патологического влияния токсинов со стороны корня на пародонт.
• Создание биологически приемлемой для адаптации тканей и образования нового прикрепления поверхности корня.

 

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ПРИСПОСОБЛЕНИЯ

Знания анатомии корня и владение основными навыками использования инструментов являются обязательными требованиями при снятии отложений и сглаживании поверхностей корней. Успех пародонтологической практики базируется на правильном применении инструментов при снятии отложений и сглаживании (детоксикации) корней. Основными группами инструментов являются скалеры, кюреты, рашпили, звуковые и ультразвуковые скалеры. Отложения могут быть удалены инструментами любой из перечисленных групп. Однако основными инструментами для детоксикации корня являются кюреты, поскольку кюреты наиболее эффективно удаляют отложения и вызывают наименьшую травму твердых и мягких тканей. С помощью ультразвуковых и звуковых скалеров можно эффективно провести детоксикацию корней, особенно при использовании насадок новой формы. Однако для получения доказательств эффективности новых насадок необходимо проведение дальнейших исследований.


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Для определения уровня прикрепления у пациентов с гингивитом или пародонтитом недостаточно наличия одних только рентгенограмм. Единственным объективным методом определения глубины пародонтальных карманов и уровня прикрепления является использование пародонтологического зонда. Кроме того, зонд используют для выявления кровоточащих участков. Пародонтологические зонды бывают разных по размерам и форме видов, односторонние или двусторонние с различной маркировкой и цветовой кодировкой. Зонд Nabor предназначен для работы в области бифуркаций.

Зонды для выявления отложений и анатомических особенностей (эксплореры) Во время снятия отложений и сглаживания корней стоматолог должен выявлять камень и особенности поверхности корня с помощью специального зонда. Этот важный навык столь же важен, сколь важно умение пользоваться ручными инструментами для работы с корнем. Развитие тактильной чувствительности является ключевым условием достижения высокой квалификации. Благодаря своей форме (в виде проволоки) эксплорер является исключительно чувствительным инструментом. Такая его особенность приводит к образованию вибрации при обнаружении камня, кариеса, бифуркаций или выступов корня. Эксплореры бывают односторонними, двусторонними с одинаковыми или разными концами.


ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ НАДДЕСНЕВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

Скалеры, экскаваторы, рашпили и долота

Скалеры предназначены для снятия наддесневых отложений и бывают прямыми или изогнутыми серповидными. Прямой серповидный скалер (например, скалер Jacquette) имеет два режущих края на прямом лезвии, которое завершается в точке. На срезе лезвие представляет собой треугольник. Изогнутый серп имеет два режущих края на изогнутом лезвии. Скалер имеет жесткое колено и узкое лицо (внутреннюю часть дуги), что способствует откалыванию камня, особенно с межзубных поверхностей. Треугольная форма или острая спинка (наружная часть дуги) не позволяют помещать инструмент под десну без травмы мягких тканей. Скалеры с прямым терминальным коленом предназначены для работы в области фронтальных зубов, а с изогнутым в области жевательных.

К другим инструментам для снятия наддесневых отложений относятся экскаваторы (для удаления крупных массивов камня) и долота (для удаления «мостов» из камня с фронтальных зубов нижней челюсти).

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПОДДЕСНЕВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

Универсальные и зоно-специфические кюреты

Кюреты являются инструментами выбора при ручной обработке корня. Кюреты имеют относительно гибкое терминальное колено, что способствует тактильной чувствительности, и лицо, которое заканчивается закругленным «ногтем». На срезе кюреты имеют форму полумесяца. Закругленная спинка и ноготь позволяют снимать поддесневые отложения без нанесения травмы прилегающим мягким тканям.

Существует несколько видов универсальных и зоно-специфических кюрет (Грейси), которые удовлетворяют всем требованиям клиницистов. Есть два основных дизайна кюрет. Лезвие универсальных кюрет имеет два режущих края. Такие кюреты могут быть использованы на медиальных и дистальных поверхностях зуба и не требуют смены рабочих концов инструментов. Лезвие расположено без смещения, под углом 90° к терминальному колену. Могут быть использованы оба края лезвия. Зоно- специфические кюреты (Грейси) предназначены для использования в определенных участках полости рта. Лезвие кюрет Грейси смещено относительно терминального колена, а угол лезвия к терминальному колену составляет 60-70°. Рабочим является только один край лезвия.

Некоторые производители выпускают кюреты повышенной жесткости. Жесткие кюреты имеют более крупное и тяжелое и менее гибкое по сравнению со стандартными кюретами терминальное колено. Жесткие кюреты предназначены для удаления больших массивов камня, однако, подобный дизайн снижает тактильную чувствительность.

МОДИФИКАЦИЯ ЗОНО-СПЕЦИФИЧЕСКИХ КЮРЕТ

Кюреты Глубже Пяти и Мини Пять

Кюреты серии Глубже Пяти компании Хью-Фриди представляют собой модификацию кюрет Грейси. Терминальное колено на 3 мм длиннее, что позволяет обеспечить доступ к глубоким пародонтальным карманам. Лезвие несколько тоньше стандартного, что облегчает его введение и снижает вероятность травмы мягких тканей. Выпускают жесткую и финишную модификации таких кюрет.

Серия Мини Пять представляет собой модификацию кюрет Глубже Пяти. Длина лезвия кюрет Мини Пять уменьшена в два раза, что облегчает введение инструмента и способствует его лучшей адаптации в труднодоступных для других инструментов участках. Кюреты могут быть жесткой и финишной модификации.

Кюреты Грейси (а - стандартная, b - Глубже Пяти, с - Мини Пять)

Кюрветы Грейси

Компания American Dental Instrument предлагает серию кюрвет Грейси, которая состоит из четырех инструментов. Длина лезвия уменьшена наполовину по сравнению со стандартными кюретами Грейси, а само лезвие немного изогнуто кпереди. Более короткое лезвие, изгиб кпереди, закругленный кончик способствуют адаптации в глубоких карманах в области резцов и премоляров, а также в труднодоступных карманах у боковых зубов.

Кюреты Лангера (Langer)

Четыре кюреты Лангера объединяют преимущества дизайна терминального колена зоно-специфических кюрет и возможности универсального лезвия, расположенного под углом 90°. Это позволяет адаптировать инструмент и к медиальной, и дистальной поверхностям. Кюреты Лангера представляют комбинацию терминального колена кюрет Грейси (1-2, 3-4, 5-6 и 17-18) и угол лезвия универсальных кюрет. Кюреты Лангер могут быть в модификации Глубже Пяти и Мини Пять, а также с дополнительной жесткостью и иметь дизайн Pattison.

МЕТОДИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РУЧНЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

Основные принципы

Эффективность работы инструментов зависит от соблюдения основных принципов.

• Удобство в работе. Помимо обеспечения комфорта пациента, в первую очередь необходимо позаботиться о собственном комфорте.
• Следование определений последовательности использования инструментов. Позволяет избежать пропуска некоторых поверхностей зуба.
• Максимальная визуализация. Лучше всего иметь прямой визуальный контакт в области выполнения манипуляции. Кроме того, необходимо иметь надежный источник света. Для обеспечения видимости эффективно использование волоконной оптики. Более того, волоконную оптику можно использовать для просвечивания тканей и выявления небольших отложений, которые могли быть пропущены на предварительном этапе.
• Обеспечение максимального доступа. Используйте зеркало и собственные пальцы.
• Соблюдение полного контроля над инструментом. Стабильность является основным требованием для обеспечения эффективности контролируемого действия инструмента.
• Поддержание чистоты поля. Для этого можно использовать марлевую салфетку, ватные шарики, частую ирригацию водой и воздух. Ирригация полезна еще и для удаления обломков камня или структур зуба, оставшихся в бороздке или кармане.
• Поддержание остроты инструментов. Тупой инструмент будет скользить по поверхности камня, откалывая лишь небольшие кусочки и создавая иллюзию полного удаления камня. Для обеспечения эффективности работы инструмент должен быть острым. Заточку инструментов нужно проводить после каждого использования. Довольно часто инструменты требуют дополнительной заточки во время сглаживания корней.
• Аккуратность и осторожность при работе. Не путайте тщательность и рьяность (грубость).
• Знание предназначения каждого из инструментов. Правильное использование инструмента ускоряет и облегчает работу.
• Использование минимально необходимого набора инструментов. При использовании меньшего количества инструментов работа специалиста становится более эффективной.
• Знание положения инструмента по отношению к поверхности зуба и пародонталъным структурам до активации инструмента. Медленно и аккуратно помещайте инструмент в необходимый участок. Это позволяет избежать травмы тканей.
• Проверка качества обработки. С этой целью можно использовать эксштореры и зонды.

Основные виды движений

Существуют два основных вида движений, используемых для снятия отложений и сглаживания корней:

• Исследующие движения. Такие движения используют для определения топографии поддесневых отложений. Лезвие инструмента проводят апикально вдоль поверхности корня или отложений до достижения дна кармана. При обнаружении препятствия лезвие перемещают латерально по поверхности корня и, по возможности, мягко перемещают лезвие еще апикальнее. Это движение позволяет отличить край камня от дна кармана.
• Рабочие движения. После обнаружения камня или неровности их удаляют, захватывая поверхность корня и камень под углом 80°, а затем коронально перемещая лезвие вдоль поверхности корня. После этого проводят сглаживающее движение, осуществляя полный контроль над инструментом.

Детоксикацию поверхности корня выполняют короткими ровными ритмичными движениями. Инструмент нужно располагать с края от камня, а затем производить захват зоны и стараться задействовать максимальную площадь поверхности. Необходимо стараться избегать царапанья поверхности корня. Бреющие движения продолжают осуществлять до создания абсолютно гладкой поверхности корня.

Обезболивание

Большинству пациентов при снятии наддесневых отложений анестезия не требуется. Местное обезболивание показано для тщательного снятия поддесневых отложений и сглаживания поверхностей корней. При использовании инфильтрационной или проводниковой анестезии рекомендуется ограничивать процедуру сегментом, квадрантом или половиной рта. Клиницист может тщательно обработать корень с минимальным дискомфортом для пациента.


УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ЗВУКОВЫЕ СКАЛЕРЫ

Звуковые и ультразвуковые скалеры позволяют быстро и легко снять основной массив отложений, не создавая дискомфорта для пациента. Комбинация эффекта кавитации (в результате наличия водной среды) и вибрации инструмента при контакте с зубом обеспечивает создание энергии, достаточной для снятия отложений. При легком надавливании, постоянном перемещении кончика и адекватной ирригации не происходит повреждения мягких и твердых тканей. На рынке существует несколько типов устройств.

Магнитостриктивные (ультразвуковые)

Механизм действия аппарата Кавитрон (Cavitron) основан на принципе магнитострикции, который заключается в пропускании через металлическую балку переменного тока, что приводит к вибрации металлической балки со скоростью переменного тока. Кончики насадок аппарата Кавитрон вибрируют с частотой от 25,000 до 35,000 циклов в секунду. Наиболее часто используемыми насадками являются Р-10 и EWPP. Р-10 можно использовать в любом участке полости рта и даже для снятия поддесневых отложений. EWPP больше всего подходит для работы в глубоких карманах. Поскольку форма такой насадки напоминает пародонтологический зонд, то она может быть использована в недоступных для других насадок областях. Новая серия насадок «Slim Line» состоит из набора насадок с тонкими кончиками, которые предназначены для обработки поверхностей корней в глубоких карманах, расположенных в любых участках полости рта. Кончики и углы всех насадок Кавитрон потенциально опасны. При неправильном применении даже тупая насадка может поцарапать зуб и реставрации.

Недавно был создан аппарат Кавитрон с возможностью ирригации антимикробными растворами (по выбору клинициста) области манипуляции во время снятия камней и налета.

Пьезоэлектрические (ультразвуковые)

Одним из пьезоэлектрических ультразвковых скалеров яляется Одонтосон (Odontoson), который имеет возможность доставки антимикробного раствора во время снятия поддесневых отложений. Форма рабочего кончика напоминает кончик ручного скалера.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray