Склеродермия системная

Склеродермия системная — хроническое системное полисиндромное заболевание соединительной ткани с характерным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. Системная склеродермия в группе диффузных заболеваний соединительной ткани занимает второе место по частоте встречаемости после красной волчанки. В настоящее время расширились представления о склеродермической группе болезней, в состав которой входят очаговая и диффузная склеродермия, диффузный эозинофильный фасцит, склеродерма Бушке, локализованный системный склероз, различные виды индуцированной склеродермии и псевдосклеродермический паранейплатический синдром. Очаговая склеродермия характеризуется поражением отдельных участков кожи и подкожной клетчатки, но кожа пальцев обычно не вовлекается в процесс, не отмечаются признаки синдрома Рейно, нет вовлечения в процесс внутренних органов.

Частота составляет 2,7-12 человек на 1 млн населения, причем в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости, женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин; заболевание начинается в возрасте 20-40 лет, возможны варианты после 60 лет.

Этиология и патогенез

Этиология изучена недостаточно. Предполагается неблагоприятное сочетание экзогенных и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. К провоцирующим факторам относятся инфекции (ангина, грипп, скарлатина, сепсис, туберкулез, сифилис), вибрация, инсоляция, переохлаждение, физические и психические травмы, эндокринные сдвиги (пубертатный период, аборт, роды, климакс), профессиональные вредности (силикатная пыль), отмечено возникновение склеродермии у женщин с силиконовыми протезами грудных желез. Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и др.

В патогенезе центральное место занимают процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования в эндотелии небольших сосудов с последующим уменьшением просвета сосуда и как следствием нарушениями микроциркуляции. Вовлечение в аутоиммунный процесс цитокинов и факторов роста с аутоантителами также играют важную роль в воспалительных иммунозависимых механизмах патогенеза склеродермии.

Клиника

Заболевание развивается постепенно и начинается вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. Поражение суставов как ранний признак наблюдается у трети пациентов и протекает в виде полиартралгий, утренней скованности, полиартритов. Поражение кожи встречается у 9-30% пациентов в раннем периоде. Очень редко заболевание начинается с изолированного поражения внутренних органов. Вне зависимости от ранних признаков заболевание быстро прогрессирует, приобретая полисиндромный характер.

Сосудистые поражения в виде синдрома Рейно встречаются у 80-95% больных и клинически проявляются трехфазными изменениями цвета кожи: при остановке кровотока — побледнение, при медленном восстановлении кровотока — цианотичность, при полном восстановлении кровотока — реактивная гипермия. Данные вазомоторные нарушения обычно локализованы на пальцах кистей и стоп, сопровождаются болями и чувством онемения; аналогичные сосудистые нарушения могут быть в области лица и во внутренних органах, так называемый «внутренний эквивалент» синдрома Рейно.

Сосудистая патология в последующем приводит к трофическим изменениям кожи с развитием остеолиза костей преимущественно ногтевых фаланг пальцев кистей и развитием сухой гангрены пальцев кистей и стоп.

Поражение кожи встречается в 90-95% случаев. Возможно диффузное и очаговое поражение кожи; кожа становится натянутой, блестящей, плотноспаенной с подлежащими тканями (невозможно собрать кожную складку), с участками гипер- и депигментации, сухой, холодной на ощупь. На коже лица, грудной клетки, конечностей и слизистых оболочках губ, языка, твердого неба появляются телеангиоэктазии. У большинства больных наблюдаются трофические изменения кожи в виде язв, гнойничков. Преобладающая локализация кожных изменений при системной склеродермии — лицо и верхние конечности (пальцы, тыльные поверхности кистей, предплечья). Характерен внешний вид больного: лицо амимичное, маскообразное, нос заострен, ушные раковины истончены, губы узкие с радиальными кожными складками в виде «кисета», веки полностью не смыкаются. Кроме описанного поражения кожи возможно также развитие дерматита, нейродермита, узловатой эритемы, крапивницы, псориаза, папулезно-некротических высыпаний.

Суставно-мышечный синдром встречается у 90-100% больных и относится к основным диагностическим признакам системной склеродермии. Поражение суставов протекает в виде полиарталгий, склеродермического полиартрита и псевдоартрита. Полиартралгии различные по интенсивности, упорные, симметричные, с локализацией в суставах кистей, возможно — в крупных суставах, сопровождаются утренней скованностью. Для склеродермического полиатрита характерно фиброзно-индуративное поражение суставов с развитием остеопороза костей и формированием сгибательных контрактур суставов кистей и формированием подвывихов. Важным диагностическим признаком склеродермии является остеолиз костей, чаще ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп, реже встречается остеолиз верхней челюсти, ребер, ключицы, акромиального отростка, лучевой и локтевой костей.

Поражение мышц встречается у 80% больных и проявляется фиброзирующим миозитом или миозитом с первичными дегенеративно-некротическими очагами с последующим склерозированием и атрофией и выраженными ограничениями подвижности в суставах. Важным диагностическим признаком является кальциноз мягких тканей (синдром Тибьержа-Вейссенбаха) и встречается у 16-23% больных; отложение солей кальция чаще обнаруживается в области ногтевых фаланг пальцев кистей, предплечий, локтевых и коленных суставов.

Наряду с периферическим симптомокоплексом (синдром Рейно, поражение кожи, суставов, мышц) при системной склеродермии наблюдается поражение и внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек).

Поражение сердца занимает ведущее место среди висцеральных проявлений системной склеродермии и составляет 90%. Преимущественно поражение миокарда с фиброзно-склеротическими и рубцовыми изменениями, реже в процесс вовлекается эндокард с развитием склеродермического вальвулита и последующим формированием порока сердца с доброкачественным течением, еще реже встречается поражение перикарда. Больные жалуются на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, нарушения ритма сердца; объективно наблюдается расширение границ сердца, приглушенность тонов, нарушения ритма и проводимости, систолический шум над верхушкой; на электрокардиограмме снижение вольтажа, нарушение проводимости, инфарктоподобная электрокардиограмма при развитии массивных очагов фиброза в миокарде; возможно формирование аневризмы сердца. Сердечная недостаточность развивается при распространенном поражении сердца и наблюдается редко.

Поражение легких встречается у 75-90% больных и чаще проявляется диффузным пневмофиброзом базальных отделов легких. Больные отмечают одышку, затрудненный вдох, объективно — ослабление перкуторного звука или коробочный звук, аускультативно — хрипы на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания, рентгенологически — деформация и усиление легочного рисунка с мелкоячеистой структурой по типу «медовых сот». К осложнениям склеродермического пневмофиброза относят спонтанный пневмоторакс, деструкцию легочной ткани с образованием кист и очагов распада, эмфизему легких, злокачественные образования, туберкулез, также может развиваться бронхит, пневмония, бронхоэктазы, плеврит и симптомы легочной гипертензии, связанные с сосудистыми поражениями.

Поражение пищеварительного тракта при системной склеродермии наблюдается у 50-80% больных и проявляется патологией пищевода и кишечника. Нарушения моторики пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения коллагеном гладких мышц нижней трети пищевода, а поперечнополосатая мускулатура верхней трети не повреждается. Проявляется поражение затруднением глотания пищи, давящими болями за грудиной во время или после еды, изжогой, пищеводной рвотой. Рентгенологически отмечается гипотония и атония стенок пищевода, эзофагоспазм, сужение пищевода в нижних отделах при формировании стриктур; эндоскопически обнаруживаются явления эзофагита, нередко с множественными кровоизлияниями и изъязвлениями в нижней трети вследствие рефлюкса. К признакам поражения кишечника при системной склеродермии относят запоры, диарею, боли в животе, метеоризм, явления частичной или полной непроходимости кишечника, что обусловлено нарушением моторики кишечника; могут возникать дивертикулы поперечно-ободочной и нижходящей кишки. У больных с тяжелыми генерализованными висцеропатиями формируется синдром нарушения всасывания в тонком кишечнике (синдром мальабсорбции), что свидетельствует о неблагоприятном течении и исходе склеродермии. Поражение печени наблюдается у 50% больных и проявляется развитием гепатомегалии с функциональными нарушениями и развитием гепатолиенального синдрома.

Поражение почек при системной склеродермии отягощает течение болезни и ухудшает прогноз. Склеродермическая нефропатия развивается как результат фиброза междольковых артерий в комбинации с каким-либо сосудосуживающим стимулом. Клинически выделяют два варианта склеродермической нефропатии — острая и хроническая. Острая склеродермическая нефропатии (склеродермический почечный криз) характеризуется внезапным началом, быстро нарастающим мочевым синдромом (протенурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия), прогрессирующей почечной недостаточностью, развитием злокачественной резистентной к терапии гипертензии с ретинопатией и высокой летальностью. Хроническая склеродермическая нефропатия развивается постепенно и протекает доброкачественно. Различают три степени: начальную (незначительные изменения в моче и небольшие функциональные нарушения почек); умеренную (небольшие, но стойкие нарушения в моче в сочетании с функциональными нарушениями почек); выраженную (мочевой синдром с нарушением функции почек сочетается с отеками и гипертензией, контролируемой антигипертензивными препаратами.

Течение склеродермии чаще хроническое. Заболевание продолжается десятки лет с минимальной активностью процесса и постепенным распространением поражений на разные внутренние органы, функция которых долго не нарушается. Характеризуется длительным доброкачественным течением с крайне медленным развитием висцеральной патологии.

При подостром течении заболевание начинается с артралгий, похудания, быстро нарастает висцеральная патология, а заболевание приобретает неуклонно прогрессирующее течение с распространением патологического процесса на многие органы и системы. Смерть обычно наступает через 1-2 года от начала заболевания.

Диагностика

Лабораторные показатели неспецифичны: отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипер- и диспротеинемия, повышение в сыворотке церулоплазмина, серомукоида, сиаловых кислот, наличие С-реактивного белка. Часто у больных обнаруживаются антинуклеарные антитела, реже — ревматоидный фактор, еще реже LE-клетки. Может развиваться умеренно выраженная гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, иногда — гемолитическая анемия. Определение оксипролина в крови и моче отражает нарушение обмена коллагена при системной склеродермии.

Диагноз устанавливается на основании диагностических критериев (Гусева Н. Г.), которые подразделяются на основные (большие) и дополнительные (малые). Основные критерии

• Периферические; синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, суставно-мышечный синдром, остеолиз, кальциноз.
• Висцеральные: базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение пищеварительного тракта, острая склеродермическая нефропатия.
• Лабораторные: наличие специфических антинуклеарных антител (анти-СКЛ-70 и антицентромерные антитела). Дополнительные критерии
• Периферические: гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, трофические нарушения, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.
• Висцеральные: лимфоаденопатия, полисерозит, хроническая склеродермическая нефропатия, полиневрит, поражение центральной нервной системы;
• Общие: потеря веса до 10 кг, лихорадка.
• Лабораторные: увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, антитела к ДНК, антинуклеарный, ревматоидный фактор.

Диагноз системной склеродермии считается достоверным при наличии трех основных критериев или сочетании одного основного и трех и более дополнительных критериев.

Лечение

Основу терапии системной склеродермии составляют антифиброзные, сосудистые и противовоспалительные препараты. Антифиброзные препараты (Д-пеницилламин, унитиол) оказывают многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани, препятствуют синтезу и созреванию коллагена, ускоряют его распад, тем самым предотвращая фиброзообразование; также данным препаратам присущи противовоспалительные, иммунодепрессивные и антиоксидантные свойства. Применяют Д-пеницилламин начиная с небольших доз (150-300 мг в сутки) с постепенным повышением доз — 900-1200 мг; максимальная терапевтическая доза применяется в течение нескольких месяцев, затем ее снижают до поддерживающей (300-150 мг в сутки); применяют длительно (месяцы, годы); ограничения связаны с развитием и тяжестью осложнений. При остром и подостром течении, высокой активности патологического процесса, диффузной индурации кожи, тяжелых артропатий и висцеральных поражений унитиол назначают по 5-10 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно курсом 40-60 инъекций. При хроническом течении с умеренной и минимальной активностью склеродермического процесса препарат вводят по 5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно в течение 30-40 дней; повторные курсы назначают через 5-6 месяцев. К другим антифиброзным препаратам, применяемым в терапии склеродермии, относятся колхицин, лидаза, кетотифен, димексид. Лидазу вводят через день по 64 ЕД в 0,5% растворе новокаина (12 инъекций на курс); через 1-2 месяца курс можно повторить; всего 4-6 курсов в год.

При синдроме Рейно, легочной и ренальной гипертензии применяют вазодилататоры: антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, фенигидин) по 10-20 мг 3 раза в день, с повторными курсами через 2-3 месяца; ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, энап, эднит, вазапростан), вазодилататоры целесообразно сочетать с антиагрегантами.

Активная противовоспалительная терапия кортикостероидами показана при подостром течении и в периоды обострений при хроническом течении. Назначают преднизолон по 20-30 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев до достижения выраженного терапевтического эффекта, затем дозу медленно снижают до поддерживающей (5-10 мг) и применяют до стойкого положительного эффекта. В период снижения дозы гормональных препаратов рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных средств. При выраженной активности и прогрессировании заболевания, поражении внутренних органов в комплексное лечение включают иммунодепрессанты (азатиоприн или циклофосфамид — 100-200 мг в сутки в течение 2-3 месяцев; хлорбутин — 8-15 мг в сутки; метотрексат — 7,5-10 мг в неделю). Аминохинолиновые производные показаны при любом варианте течения, особенно при хронизации процесса и ведущем суставном синдроме: делагил — по 0,25 г 1 раз в день, плаквенил — по 0,2 г 2 раза в день; можно назначать длительно (годами). В последние годы широко применяются блокаторы кальциевых каналов — коринфар (нифедипин) по 30-80 мг в сутки месяцами при хорошей переносимости. При «истинной склеродермической почке» — плазмаферез, длительный прием каптоприла — по 400 мг в день (до 1 года и более).

Лечение системной склеродермии проводится с учетом наличия и степени поражения внутренних органов. При наличии миокардита, кардиосклероза, нарушений ритма дополнительно к антифиброзной, сосудистой и противовоспалительной терапии назначают метаболические и антиаритмические средства, при развитии сердечной недостаточности — сердечные гликозиды и диуретики. При поражении пищеварительного тракта могут использовать антибиотики, трихопол, викалин, омепразол, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы. При развитии «склеродермической почки» применяют плазмоферез.

Современная комплексная терапия также подразумевает использование методов локального воздействия (лазерная терапия, ультразвук, гипербарическая оксигенация, бальнеолечение, рефлексотерапия — локальная акупунктура), а также эффективен массаж и лечебная физкультура.

При всех вариантах течения болезни рекомендуется активная витаминотерапия, АТФ.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная