Роль окклюзии в поддержании здоровья пародонта и развитии пародонтологических заболеваний

Единственной проблемой, имеющей отношение ко всем стоматологическим клиническим специальностям, является проблема окклюзии. Первые исследователи считали, что наиболее важной функцией стоматогнатической системы было жевание. Были разработаны артикуляторы, которые позволяли воспроизводить жевательные движения челюстей. Сформировалось мнение о значительной роли ВНЧС и окклюзии в стоматогнатической системе. Была разработана концепция стабилизации движений мыщелка и предложены методы, предотвращающие изнашивание зубов.

В прошлом основная задача состояла в стабилизации зубного ряда. Исходя из этого специалисты, занимавшиеся проблемами окклюзии, разработали схему прикуса с наличием билатерального баланса (наличие контактов на рабочей стороне и балансирующей стороне при латеральных движениях нижней челюсти). В конечном итоге это привело к развитию концепции групповой функциональной окклюзии. Стоматологическая общественность быстро поменяла свое мнение, когда была предложена концепция клыковой защиты окклюзии после публикации результатов исследования черепов индейцев Калифорнии. Исследование показало минимальную атрофию кости при наличии защиты окклюзии со стороны высокой клыковой направляющей (клыковая защита окклюзии) во время боковых движений челюсти. Однако это не позволило избавиться от путаницы, поскольку в тоже время один из австралийских ортодонтов изучал особенности черепа и прикуса живых австралийских аборигенов и определил, что наименьшая потеря тканей пародонта возникает при групповой функциональной окклюзии.

Относительно недавно проведенное эпидемиологическое исследование населения Северной Америки показало, что у 46% популяции имеется билатеральная групповая функция, у 21% билатеральная клыковая направляющая, а у 27% популяции - клыковая направляющая с одной стороны и групповая функция с другой. Кроме того, исследователи не обнаружили значительной связи между центральным соотношением или нефункциональными контактами и глубиной карманов. Оказывается, что чем старше пациент, тем больше вероятность наличия групповой функции.

Концепции окклюзии развивались и принимались на основе исследований противоречивых и с точки зрения дизайна, и с точки зрения сделанных выводов. Современные исследования окклюзии в основном проводятся на животных моделях, чаще всего собаках и обезьянах. Проблема заключается в трудностях экстраполяции результатов на человека, поскольку эти животные не делают боковых движений во время жевания. Из-за этого были разработаны схемы и устройства, имитирующие условия человека. Не вызывает удивления тот факт, что стоматологическая общественность настороженно относится к данным подобных исследований. К счастью, некоторые краткосрочные и долгосрочные клинические исследования пролили свет на роль окклюзии в поддержании здоровья пародонта и развитии пародонтологических заболеваний. Для получения окончательного представления о концепциях окклюзии необходимо получить больше данных. В настоящей главе предпринята попытка объяснить влияние окклюзии на пародонт, основываясь на результатах современных исследований (в частности на данных, полученных в ходе клинических исследований).

Стоматогнатическая (гнотостоматическая) система состоит из височно- нижнечелюстных суставов, нервов и мышц жевательного аппарата и зубов с пародонтом. Любой из раздражителей, влияющий на один из компонентов системы, может повлиять и на другие компоненты. Лечение одной из составляющих тоже может повлиять на другие составляющие. Таким образом, необходимо исключительно тщательно идентифицировать причину заболевания, в отношении которого предполагается провести лечение.

Первичной причиной развития пародонтита являются живущие в налете микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В развитии и прогрессировании патологического процесса окклюзия играет вторичную роль. Окклюзионная травма может повлиять на прогрессирование заболевания, но не вызывает воспалительного поражения.

Следующие термины помогут избежать путаницы, возникающей при описании окклюзии:

• Травма в результате окклюзии (окклюзионная травма). Повреждение пародонта посредством окклюзионной нагрузки, которая превышает компенсаторные способности пародонта. Клинически повреждение может проявиться подвижностью, перемещением зубов под действием нагрузки, болезненностью при накусывании или постукивании. При использовании радиографических методов исследования повреждение может характеризоваться разрывом твердой пластины в боковых отделах и вокруг верхушек вовлеченных зубов. Расширение пространства пародонтальной связки может произойти, а может и не произойти.

• Первичная окклюзионная травма

• Первичная окклюзионная травма. Повреждение пародонта, не измененного в результате заболевания (здоровый пародонт), под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки. Первичная окклюзионная травма в результате чрезмерной окклюзионной нагрузки возникает при наличии таких факторов, как парафункциональные привычки, высокие реставрации (завышенные контакты) и съемные протезы. При этом состоянии нет потери прикрепления. Поражение обратимо и может быть устранено после элиминации местных факторов (например, бактерий и продуктов их жизнедеятельности) и/или коррекции окклюзии.
• Вторичная окклюзионная травма. Повреждение пародонта под действием нормальной окклюзионной нагрузки на ослабленный в результате заболевания пародонт. Это состояние часто наблюдается после лечения хронического пародонтита тяжелой степени. Чем больше потеря пародонтальной поддержки, тем большее значение для прогноза и лечения заболевания имеют окклюзионные факторы.
• Комбинированная травма. Повреждение под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки на ослабленный в результате заболевания пародонт. В таком случае присутствует воспаление, имеются карманы, а чрезмерная окклюзионная нагрузка усиливает и/или ускоряет патологический процесс. Окклюзионная травма может быть сопутствующим повреждающим фактором в комбинации с имеющимся активным повреждающим пародонт фактором. Повреждение невозможно устранить посредством коррекции окклюзии.

 

Вторичная окклюзионная травма

Данные современных исследований предлагают достаточные доказательства того, что окклюзионная травма не приводит к возникновению пародонтальных карманов и не в состоянии вызвать воспаление краевой десны. Окклюзионная травма не влияет на прогрессирование гингивита или пародонтита. При наличии пародонтита окклюзионная травма накладывается на активное поражение. Данные клинических исследований показывают, что чрезмерная окклюзионная нагрузка не позволяет пародонту адаптироваться.

В последствии скорость развития воспалительного процесса в подлежащих тканях может увеличиться. Окклюзионная травма, накладываясь на активный воспалительный пародонтологический процесс, может являться сопутствующим фактором деструкции пародонта с увеличением глубины пародонтальных карманов и образованием костных дефектов. Тем не менее очень важно помнить, что такой эффект окклюзионной травмы может возникнуть только при наличии первичного поражения в результате воспаления, ассоциированного с налетом.

Роль травмы при деструкции пародонта и формировании внутрикостных дефектов легче понять, если разделить пародонт на две зоны, как это предложил сделать доктор Irving Glickman:

• Зона раздражения. Представлена волокнами мягких тканей корональнее альвеолярного гребня и транссептальными волокнами.
• Зона деструкции. Представлена пародонтом апикальнее волокон альвеолярного гребня и транссептальных волокон.

Воспалительный процесс начинается в зоне раздражения в результате действия бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Окклюзионная травма не приводит к развитию гингивита и образованию пародонтальных карманов. Краевая десна не страдает в результате окклюзионной травмы и, до тех пор, пока патологический процесс ограничен десной (зоной раздражения), окклюзионная нагрузка не будет участвовать в патогенезе пародонтологического заболевания.

При переходе воспалительного процесса на альвеолярный отросток (зона деструкции) окклюзионная травма может принимать участие в патогенезе заболевания. Наличие чрезмерной окклюзионной нагрузки может привести к тому, что окклюзионная травма приведет к изменению условий в очаге заболевания и будет способствовать распространению воспалительного процесса. Такая чрезмерная нагрузка способна вызывать повреждение пародонта и, таким образом, является сопутствующим повреждающим фактором, усугубляющим деструкцию тканей. Существуют несомненные доказательства увеличения потери альвеолярной кости и изменения костной морфологии при пародонтите, отягощенном травматической окклюзией. Кроме того, данные исследований показывают увеличение сроков заживления при наличии окклюзионной травмы, а также подтверждают ухудшение результатов лечения при наличии подвижности зубов по сравнению с неподвижными зубами.

Ниже представлен краткий обзор современных концепций влияния окклюзии на состояние пародонта:

• Окклюзионная травма при отсутствии гингивита не приводит к образованию пародонтальных карманов
• Окклюзионная травма не приводит к потере соединительнотканного прикрепления.
• Смещение зубов происходит в направлении действия окклюзионной нагрузки.
• Односторонняя травма может привести к резорбции кости на стороне контакта и образованию костного нароста на противоположной стороне.
• Потеря кости может произойти со всех сторон зуба и может быть настолько значительной, что приведет к подвижности последнего.
• Окклюзионная травма при наличии воспаления может привести к потере альвеолярной кости.
• Окклюзионная травма может повлиять на ход заживления пародонта после проведения лечения.
• Чем меньше подвижность зуба в послеоперационном периоде, тем эффективнее достижение прикрепления пародонта.

При отсутствии окклюзионной травмы нет необходимости проводить коррекцию окклюзии. При наличии показаний к коррекции окклюзии ее следует проводить на этапе пародонтологического лечения, направленного на устранение активного воспаления (первоначальная подготовка) до проведения хирургического вмешательства. Окклюзионная терапия показана при следующих показаниях:

• Болезненность в результате действия травматической окклюзии.
• Увеличение подвижности зуба. Важно, чтобы клиницист тщательно отмечал подвижность зуба во время каждого визита пациента с целью выявления динамики ее увеличения.
• Формирование внутрикостных дефектов и внутрикостных карманов в результате окклюзионной травмы.
• Когда коррекция окклюзии может помочь улучшить функцию жевания.
• Наличие патологии ВНЧС в результате травматической окклюзии.

Существуют различные методы лечения окклюзионной травмы. К основным методам относятся:

• Коррекция окклюзии (эквилибрация).
• Прикусные пластины (ночные каппы, прикусные каппы).
• Ортодонтическое перемещение зубов.
• Шинирование (временное или постоянное).
• Реконструктивная стоматология.

Первичная цель коррекции окклюзии состоит в создании гармоничной стоматогнатической системы. Общей целью пародонтологического лечения является устранение воспалительного процесса. Избирательное пришлифовывание - это методика, наиболее часто используемая при необходимости проведения минимальной коррекции окклюзии. Цели избирательного пришлифовывания:

• Устранение преждевременных контактов в максимальном межбугорковом и центральном отношении.
• Устранение контактов на балансирующей стороне, которые приводят к созданию консольной нагрузки и препятствуют свободе латеральных движений нижней челюсти.
• Коррекция контактов на рабочей стороне для защиты зубов с ослабленным пародонтом.
• Устранение помех при протрузионных движениях.
• Направление окклюзионной нагрузки вдоль длинной оси зуба.

Прикусные пластины наиболее часто используют, при наличии у пациентов стоматогнатической патологии, вызванной парафункциональными привычками (бруксизм, скрежетание зубами). Шинирование может быть показано пациентам, дискомфорт которых связан с подвижностью зубов или чрезмерной подвижностью, препятствующей жеванию, или при увеличении подвижности после проведения пародонтологического лечения. Ортодонтическое лечение пациентам с заболеваниями пародонта показано для достижения наиболее оптимальной окклюзии.

В большинстве случаев желательно проводить коррекцию окклюзии на этапе устранения инфекции (первый этап), но после купирования воспаления пародонта. Если для коррекции окклюзии предполагается установка значительных фиксированных реставраций, их проведение необходимо осуществлять, по меньшей мере, через 30-60 дней после завершения пародонтологической операции.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray