Работа с мягкими тканями: гингивопластика, гингивэктомия и десневые лоскутные операции

ГИНГИВОПЛАСТИКА И ГИНГИВЭКТОМИЯ

Основная цель гингивопластики заключается в воссоздании физиологического десневого контура, что позволяет предотвратить повторное возникновение болезней пародонта. Создание эстетичного результата тоже является важным показанием для проведения гингивопластики. Гингивэктомией называют иссечение десневой стенки пародонтальных карманов. Таким образом, задача гингивэктомии заключается в устранении карманов. Обе процедуры заключаются в создании доступа для эффективной самостоятельной гигиены.


ГИНГИВОПЛАСТИКА

Показания

Гингивопластика показана для создания физиологического контура десны при условии наличия плотной кератинизированной десны, что облегчает иссечение и контурировку десны. Ткань подобного типа формируется в результате хронического воспалительного процесса.

Методика

Гингивэктомия заключается в создании скошенного десневого края или межзубных сосочков, другими словами, создании путей пассажа пищевого комка, посредством реконтурировки кости с проведением борозд в проекции межзубных промежтков (фестончатость). Гингивопластику обычно выполняют пародонтологическим ножом или грубыми алмазными борами.

• При использовании пародонтологического ножа, например Kirkland №15/16, проводят иссечение тканей до достижения желаемого контура. Нож применяют в качестве экскаватора, соскребая им ткани для создания предпочтительной десневой архитектуры.
• Можно использовать и крупнодисперсные алмазные боры. Боры могут быть различной формы в зависимости от требований и предпочтений клинициста. Для предотвращения ожога тканей и загрязнения камня необходима обильная ирригация бора стерильным физиологическим раствором или стерильной водой. При использовании алмазных боров на десне образуются клочки и обрывки тканей, которые нужно иссечь. Для удаления обрывков тканей используют деликатные ножницы или десневые щипчики.

После реконтурировки десны по одной из описанных выше методик поверх операционного поля можно нанести пародонтологическую повязку. Повязку нужно менять еженедельно до достижения достаточного заживления. При каждой смене повязки клиницист должен аккуратно удалять налет и отложения с помощью зубной нити, шнура или кюреты. Затем, стараясь избегать повреждения мягких тканей, необходимо отполировать зубы низкоабразивным полирующим средством с вестибулярной и оральной стороны. Во время окончательного удаления повязки все зубы снова полируют и проводят повторный инструктаж пациента по методикам самостоятельной гигиены полости рта.

 

ГИНГИВЭКТОМИЯ

Показания

Гингивэктомия может быть показана для устранения пародонтальных карманов, если иссечение стенки кармана не приведет к созданию недостаточной зоны прикрепленной десны. Несколько примеров состояний, при которых целесообразно применение гингивэктомии, приведены ниже:

• Гиперплазия десны в результате употребления дилантина.
• Хроническая воспалительная гиперплазия.
• Отсроченное пассивное прорастание.
• Наследственный фиброматоз.

Противопоказания

При наличии некоторых состояний проведение гингивэктомии не рекомендовано.

• Расположение дна кармана на уровне слизисто-десневого соединения или апикальнее.
• Стенка кармана представлена альвеолярной слизистой.
• Наличие уздечек или тяжей в области операции.
• Наличие показаний для устранения внутрикостных карманов.
• Вероятность создания эстетического дефекта.
• Недостаточная зона кератинизированной десны, когда выполнение гингивэктомии приведет к созданию десневого края, представленному альвеолярной слизистой.

Методика

• Проведите адекватную регионарную или инфильтрационную анестезию.
• Калиброванным зондом измерьте глубину карманов в области предполагаемой операции. Уровень дна отмечают кровоточащими точками, протыкая десну снаружи зондом. Кровоточащие точки составляют линию, по которой пройдет разрез.
• Проведите разрез апикальнее кровоточащих точек ножом с широким лезвием, например Kirkland №15/16. Срез должен быть скошенным под углом 45° к поверхности корня. Разрез заканчивается у зуба на уровне или апикальнее эпителиального прикрепления. При наличии толстой десны скос разреза нужно увеличить во избежание создания плоской площадки. Иногда доступ может быть настолько затруднен или ограничен, что делает проведение скошенного разреза невозможным. В таких случаях скос разреза можно будет откорректировать позже либо с помощью широкого ножа, либо крупнодисперсным алмазным бором.
• Для иссечения тканей в межзубных промежутках необходимо использовать нож с узким лезвием (например, Orban №1/2). Обратите внимание, что лезвие должно располагаться приблизительно под тем же углом, что и лезвие широкого ножа при проведении первоначального разреза.
• Удалите иссеченный участок десны с помощью кюрет.
• Проведите снятие отложений и сглаживание поверхности корня. На данном этапе удаление десневой стенки пародонтальных карманов делает поверхности корней более доступными для клинициста, чем на любом другом этапе манипуляции. Успех или неудача всей процедуры будет зависеть от качества обработки корня клиницистом.
• Завершите контурировку с помощью грубого алмазного бора или ножа с широким лезвием.
• Иссеките обрывки тканей ножницами или щипцами.
• Чтобы удалить обломки камня и тканей, промойте область операции стерильной водой или стерильным физиологическим раствором.
• Смоченной в стерильном физиологическом растворе или стерильной воде марлевой салфеткой надавите в течение 2-3 минут на рану, чтобы остановить кровотечение.
• Нанесите пародонтологическую повязку. Сначала положите небольшие кусочки повязки в межзубных промежутках с помощью пластикового инструмента. Затем поместите две длинные полоски с вестибулярной и оральной стороны и объедините полоски в межзубных промежутках. Вся область операции должна быть защищена повязкой. Повязка не должна влиять на окклюзию или располагаться в местах прикреплений мышц. Наиболее часто совершаемая ошибка заключается в нанесении повязки слишком большого размера.
• Каждую неделю меняйте повязку и проводите санацию тканей в области раны до полного заживления десны, когда пациент будет в состоянии осуществлять адекватную самостоятельную гигиену полости рта. Эпителизация раны происходит со скоростью 0,5 мм в день. Однако митотическая активность эпителия отсутствует первые 24 часа после операции.
• После удаления повязки отполируйте зубы и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта.

Методика проведения гингивэктомии

 

ДЕСНЕВОЙ ЛОСКУТ

Десневой лоскут - это методика выполнения поддесневого кюретажа с помощью пародонтологического ножа. Иссекают внутреннюю часть (эпителий, эпителиальное прикрепление и гранулематозная ткань) десневой стенки пародонтального кармана, после чего оставшуюся часть десны плотно адаптируют к поверхности корней (после предварительной детоксикации последних) и между ними, что создает условия для создания нового прикрепления после заживления. Десневой лоскут никогда не формируют апикальнее слизисто-десневого соединения. Десна остается прикрепленной к альвеолярной кости.

Показания

Лоскутные манипуляции показаны при следующих состояниях:

• Надкостные карманы мелкие или средней глубины (5 мм или меньше) при наличии достаточной по ширине и толщине зоны кератинизированной десны.
• Фронтальный отдел, где целесообразно сохранение эстетики и необходимо обеспечение доступа к корню для сглаживания его поверхности.

Противопоказания

Лоскутные операции противопоказаны при наличии следующих состояний:

• Недостаточная зона прикрепленной кератинизированной десны.
• Наличие костных дефектов, требующих устранения.
• Наличие ложных карманов, требующих устранения.

Задачи

Задача выполнения лоскутных манипуляций состоит в устранении карманов посредством создания нового прикрепления (эпителия или соединительной ткани) к зубу более коронально. После подобного хирургического вмешательства есть вероятность небольшой рецессии десны, тем не менее, результаты клинических исследований показывают, что, несмотря на это, возможно достижение коронального прикрепления мягких тканей.

Хирургическое вмешательство

На рисунке показана методика выполнения лоскутных операций.

• Проведите обезболивание нужного участка.
• Скальпелем проведите внутренний скошенный разрез от края десны апикально до гребня альвеолярной кости.
• Продолжите проведение разреза интерпроксимально с вестибулярной и оральной стороны, стараясь максимально сохранить межзубные сосочки. Цель заключается в иссечении внутренней части десневой стенки вокруг всего зуба. Нельзя предпринимать попыток формировать лоскут, отсепаровывая десну от подлежащей альвеолярной кости (в этом заключается отличие десневого лоскута от слизистого и слизисто-надкостничного лоскута).
• Вторичный разрез проводят от основания кармана через волокна альвеолярного гребня (в межзубных промежутках через транссептальные волокна) до гребня альвеолярной кости.
• Удалите иссеченную ткань кюретой.
• Аккуратно удалите загрязненный токсинами цемент, который контактировал с содержимым кармана. Попытайтесь создать гладкую плотную поверхность корня, которая будет свободна от налета и камня. Не старайтесь удалить соединительнотканные волокна, прикрепленные к зубу на 1-2 мм корональнее гребня кости, так как эти волокна обеспечивают сохранение биологической ширины.
• Промойте область вмешательства стерильной водой или стерильным физиологическим раствором и обследуйте поверхность корня на предмет обнаружения остатков камня и налета или крупных сгустков крови.
• Сопоставьте края раны. Если края раны нельзя сопоставить без натяжения, необходимо провести реконтурировку кости до пассивного сопоставления тканей.
• Наложите узловые швы в межзубных промежутках.
• Смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой в течение 2-3 минут надавите на лоскуты с вестибулярной и оральной стороны. Это позволит минимизировать размеры сгустка крови между лоскутом и зубом.
• Нанесите на область операции пародонтологическую повязку, стараясь избегать попадания материала между лоскутом и зубом.
• Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Проведите полировку зубов в области операции.
• Тщательно проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене в области операции. Рекомендуйте пациенту очень аккуратно, но тщательно чистить зубы щеткой и пользоваться зубной нитью. Применение методики вращения зубной щетки (модифицированная методика Stillman) и использование нити для чистки межзубных поверхностей во время начального периода заживления позволяет качественно удалять налет без нарушения заживления и повреждения срастания десневой ткани с зубом. Успех вмешательства зависит качества устранения налета в течение критического периода (первые 4 недели после операции).
• В течение первых 4 недель после вмешательства один раз в неделю необходимо проводить полировку зубов.
• Во избежание нарушения эпителиального и соединительнотканного прикрепления к зубу нельзя проводить зондирование в области вмешательства в течение 3 месяцев.

УСТРАНЕНИЕ ГЛУБОКИХ КАРМАНОВ В РЕТРОМОЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ (ИССЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО КЛИНА)

Глубокие карманы в ретромолярной области могут быть устранены с помощью иссечения дистального клина десны в комбинации с формированием щечного и язычного лоскутов.

Методика

Существуют различные методики иссечения дистального клина. Одна из них представлена ниже:

• Проведите разрез для откидывания расщепленного лоскута с вестибулярной и язычной стороны в ретромолярной области скальпелем №12В или 12D. При желании можно выполнить параллельные вестибулярный и язычный разрезы, после чего объединить их в дистальной части поперечным разрезом. Это приведет к созданию прямоугольной коробки, а не к клину.
• Захватите десневой клин изогнутым гемостатическим зажимом и отсеките его от костного гребня.
• Снимите отложения и проведите сглаживание дистальной поверхности корня моляра.
• При необходимости, проведите костную хирургию. Часто в области дистальной поверхности второго моляра обнаруживают глубокие костные дефекты, которые могут быть устранены с помощью подсадки костных материалов.
• Сопоставьте края раны и наложите узловые швы.
• Через 7-10 дней снимите швы и отполируйте зубы в области операции.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray