Проверка конструкции протезов

Момент проверки конструкции съемных протезов является весьма важным и ответственным, так как на этом этапе проводится оценка всех предыдущих клинических и лабораторных методов изготовления протезов и еще можно внести исправления. До введения протезов в полость рта проверяют качество моделей. Обращают внимание на то, нет ли сколов модели, пор, следов от технического шпателя при постановке зубов, хорошо ли отображена переходная складка. При наличии дефектов необходимо вновь получить слепки и отлить новые модели.

Затем проверяют цвет, размер, фасон зубов и правильность их постановки. У пожилых людей зубы более темные, чем у молодых, поэтому им не следует ставить светлые гарнитуры. Иногда целесообразно поставить зубы с удлиненными шейками, имитирующими пародонтит. Белые, идеально расставленные передние зубы у пожилых людей сразу бросаются в глаза. Для маскировки искусственных зубных рядов у пожилых людей иногда применяют так называемую косметическую постановку, заключающуюся в том, что передние зубы расставляют аномалийно: центральные верхние резцы ставят с напуском одного на другой, разворачивают медиальную сторону вторых резцов, в области зубных сосочков создают сквозные треугольные пространства.

Применять для этих целей так называемые плакировки стальных или золотых штампованных вестибулярных поверхностей коронок не следует.

Верхние передние зубы располагают таким образом, что нижние две трети их лежат кнаружи от середины альвеолярного гребня, а одна треть — по центру его. Иногда это правило нарушается и зубы могут быть расположены еще значительнее кнаружи (западает верхняя губа, мало места для языка и т. д.). Верхние передние зубы должны перекрывать нижние на 1— 2 мм, но не больше, так как большое перекрытие может отразиться на стабильности протезов. Зубы должны быть поставлены в межбугорковом контакте. Все зубы должны иметь по два антагониста, за исключением второго верхнего моляра и первого нижнего резца. Жевательные зубы должны стоять посередине альвеолярного отростка с соблюдением межальвеолярных линий.

Рассматривая постановку в окклюдаторе с тыльной поверхности, проверяют наличие контактов небных и язычных бугорков жевательных зубов с внутренней стороны. Затем обращают внимание на моделировку воскового базиса, объемность его краев, степень прилегания к модели.

После подробного изучения восковой композиции с зубами на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в полость рта и проверяют правильность определения центрального соотношения челюстей. Затем контролируют правильность расположения средней линии между центральными резцами, которая должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открывании рта должны быть видны режущие края резцов, а при улыбке зубы обнажаются почти до их шейки, но не более.

Тип зубов должен соответствовать форме лица.

При квадратной форме лица показана постановка квадратных зубов, при треугольной — клиновидных, при овальной — овальных.

Если у больного при улыбке опускаются углы рта, то верхние клыки необходимо опускать несколько ниже, и, наоборот, при приподнятых углах рта клыки нужно приподнимать.

В зависимости от постановки передних зубов верхнего ряда в вертикальной плоскости может значительно меняться лицо человека (рис. 219). Пациентам предлагают произвести речевую пробу, при которой расстояние между передними зубами верхней и нижней челюстей должно быть приблизительно 5 мм.


Рис. 219. Внешний вид в зависимости от постановки передних зубов.


Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей

При проверке конструкции протезов можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей.

Эти ошибки можно объединить в 5 основных групп.

1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение). При завышенном прикусе выражение лица больного будет несколько удивленным, носогубные и подбородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно услышать стук зубов; щель в переднем участке менее 5 мм; отсутствует просвет (2—3 мм) при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

Устраняется эта ошибка следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый прикусной валик или взять базис с прикусным валиком, на котором определялось центральное соотношение челюстей, и переопределить заново. Если постановка верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), прикусные валики изготавливают и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и производят постановку зубов.

При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются верхние зубы, то необходимо переопределять центральное соотношение челюстей с новыми верхними и нижними валиками.

2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в переднем, заднем или боковом (правом, левом). Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции будет прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между передними зубами, повышение прикуса на высоту бугорков (рис. 220).


Рис. 220. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти в сагиттальном положении.

Устраняется данная ошибка переопределением центрального соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых участках на нижней челюсти, а передняя группа зубов оставляется для контроля.

Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения челюстей возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение прикуса на высоту бугорков (рис. 221). Устраняется ошибка переопределением центрального соотношения челюстей с новым прикусным валиком на нижней челюсти. Однако это не всегда удается, потому что такие больные довольно часто фиксируют нижнюю челюсть в определенном положении, которое не всегда является правильным.



Рис. 221. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти со смещением кзади.


Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево, можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить данную ошибку можно при помощи переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним прикусным валиком.

3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием прикусных валиков к протезному ложу (модели). Ошибки возникают от неравномерного сдавливания прикусных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами могут быть недостаточно тщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Чаще всего такая ошибка выражается в отсутствии контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон (рис. 222). Определяется она введением между жевательными зубами холодного шпателя. Производят поворот шпателя вокруг своей оси и в этот момент можно наблюдать, как восковые базисы плотно прилегают к подлежащим тканям. Исправляется данная ошибка наложением пластинки несильно разогретого воска в области жевательных зубов и переопределения прикуса.

4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновременным раздавливанием базиса или окклюзионного валика. Ошибки могут возникать в случаях, если окклюзионные валики не укреплены дугообразными проволоками; альвеолярная часть на нижней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно, что они неплотно прилегают к последним. В клинике данная ошибка проявляется в виде повышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области передних зубов. Исправляется ошибка переопределением центрального соотношения челюстей при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами.

5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (атрофия II степени на нижней челюсти и III степени на верхней) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед или назад верхний или, что встречается чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком.

Проверяя конструкцию протеза, можно наблюдать такую же картину, как при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении.

Исправление ошибок производится повторным переопределением центрального соотношения челюстей при помощи новых валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае является целесообразным, так как они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые.

Во всех случаях, если при проверке конструкции протезов обнаружены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивается верхняя модель и загипсовывается в новом положении.

Требования, предъявляемые к базису протеза. После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассу.

Посмотрев на разрез челюстно-лицевой области по фронтальной плоскости в области первых моляров (рис. 223), нужно обратить внимание на пространства в полости рта, где располагаются обычно зубные протезы. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей на разрезе V-образные и обращены друг к другу острыми краями.


Рис. 222. Отсутствие контакта между жевательными зубами.



Рис. 223. Разрез челюстно-лицевой области во фронтальной плоскости.


Слизистая оболочка щек и языка в значительной мере повторяет конфигурацию скатов альвеолярных отростков, но судя по рисунку неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия, а также дна полости рта между альвеолярными отростками и слизистой оболочкой щек и языка имеется щелевидное пространство. Язык выходит на вершины альвеолярных отростков и почти соприкасается со слизистой оболочкой щек.

Язык является мощным мышечным органом, принимающим активное участие в акте жевания, глотания и образования речи. Поэтому конструирование искусственных зубных рядов и базисов протезов необходимо проводить в соответствии с функциональными особенностями движений и формой последнего. Зубная дуга ни в коем случае не должна быть зауженной, а базис нижнего протеза необходимо смоделировать таким образом, чтобы он имел вогнутую поверхность как с язычной, так и со щечной стороны (рис. 224).


Рис. 224. Форма базисов протезов.


Такая моделировка базиса нижнего протеза будет способствовать тому, что язык с одной стороны, а щека с другой как бы укладываются на базис протеза и хороший контакт со слизистой оболочкой в значительной мере будет препятствовать проникновению воздуха под протезный базис, в результате чего функциональное присасывание последнего улучшается.

Края протезов необходимо моделировать объемными. Степень объемности определяется шириной углубления на модели, полученной по слепку.

Зубы должны быть полностью освобождены от воска и касаться базиса только предназначенными для этого площадками. Небная часть верхнего пластиночного протеза должна быть тонкой, не толще 1 мм. Это на прочности протеза не отражается.

На оральной стороне верхнего протеза можно смоделировать поперечные небные валики. Для этого есть два способа:

1) стандартным гипсовым или пластмассовым контрштампом, имеющимся у техника, отдавливают оральную поверхность воскового базиса;
2) после постановки зубов вырезают небную поверхность воскового базиса и гипсом или сиэластом-03 (плотной массой) получают слепок этой поверхности модели, укладывают размягченную пластину воска, соединяют ее края с остальной восковой композицией, а сверху отжимают полученным контрштампом.

Многие больные гораздо лучше чувствуют себя в протезах с нанесенными на оральную поверхность последних поперечными небными складками.

Учитывая, что слизистая оболочка рта не имеет такой гладкой поверхности, как полированные протезы, некоторые больные ощущают в них дискомфорт. Чтобы приблизить поверхность базисов к слизистой оболочке в этом отношении, необходимо восковой базис слегка разогреть пламенем пистолета и обработать его поролоном, смоченным в бензине. В результате такой обработки на базисе протеза появляются углубления, неровности, имитирующие естественную слизистую оболочку.

Протезы с металлическим базисом

Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки рта и этим уменьшают рецепторное поле. Слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражителей, в результате чего в первое время пользования протезами нарушаются вкусовые ощущения, теряется ориентация в определении холодного и горячего. Вот почему люди, пользующиеся съемными протезами, говорят, что, для того чтобы ощутить вкус, они иногда принимают пищу, снимая протезы.

В последующем эти нарушения частично устраняются за счет коррелятивной деятельности рецепторов, не покрытых базисом протеза.

Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, хорошо проводящего тепло и холод. К таким материалам относятся сплавы из благородных (в большей степени) и неблагородных металлов.

Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у больных отмечаются частые и неоднократные поломки пластиночного протеза на верхней челюсти. Это часто бывает, если на нижней челюсти сохранились зубы.

Применение металлических базисов иногда показано при мощной жевательной мускулатуре, бруксизме, а также при непереносимости аллергического характера к базисам из пластмассы.

Базисы из металла изготавливают или методом штамповки листовой стали толщиной 0,3—0,4 мм, или методом литья хромокобальтового сплава.

Базисы, изготовленные методом штамповки, не точны, поэтому в настоящее время этот метод не применяется.

При помощи литья можно изготавливать базисы, покрывающие слизистую оболочку челюстей как с небной, так и с вестибулярной поверхностей, на верхнюю и нижнюю челюсти. Однако такие протезы довольно тяжелы, как правило, плохо фиксируются на челюстях и коррекция затруднена.

В настоящее время применяется метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная — из пластмассы. В частности, находит применение изготовление базисов полных съемных протезов на верхнюю челюсть из титана (сплав ВТ-14) методом сверхпластичной формовки.

Модель из высокопрочного гипса получают обычным способом. На модели расчерчивают границы будущего базиса. Базис из металла в протезе нижней челюсти не доходит до обычной границы протеза на 3-4 мм на всем протяжении. Затем производят дублирование модели из огнеупорной массы. Используя 1— 2 пластинки бюгельного воска (толщина каждой 0,3 мм), размягчают над пламенем и обжимают его по модели. Отрезав излишки воска по отмеченным границам, по периферийному краю вырезают участки в виде ласточкина хвоста и слегка отгибают их от модели, а по линии А, отступя от края на 1— 2 мм, делают отверстия диаметром 0,5—1 мм (рис. 225). Дополнительно над вершиной альвеолярного отростка, отступя от центра на 2—3 мм в сторону неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в дальнейшем будут способствовать укреплению пластмассы.

Чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу «ограничителя базиса» бюгельных протезов. Затем устанавливают литникобразующие штифты и в специальной кювете заформовывают огнеупорной массой.

После отливки базиса из хромокобальтового сплава литники срезают, а пластинку шлифуют и полируют.

Небную пластинку устанавливают на модель и приступают к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов.

Для предотвращения смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели при помощи ацетонового клея или клея БФ-2.

При наложении протеза на челюсть (для замыкания заднего клапана) по линии А укладывают размягченную полоску воска и протез с усилием прижимают в области заднего края неба.

В дальнейшем эту восковую пластинку заменяют на пластмассу, которая войдет в имеющиеся в этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться.


Рис. 225. Металлический базис.
а — базис на модели; б — протез с металлическим базисом.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова