Конструкции имплантатов

Существует множество систем имплантатов, многообразие которых обусловило необходимость их систематизации. Если взять за основу тот или иной признак, можно создать довольно стройную классификацию имплантатов. Например, в зависимости от формы различают цилиндрические (сплошные, полые), винтообразные, листовидные (пластинчатые), конусовидные формы корня естественного зуба; по структуре материала — беспористые, поверхностно-пористые, со сквозной пористостью, комбинированные; по свойству материала — без эффекта «памяти» формы, с эффектом «памяти» формы; по конструкции внутрикостной части — разборные, неразборные; по конструкции соединения имплантата с супраструктурой — неразъемное, разъемное соединение, винтовое и с помощью магнитных систем.


Рис. 277. Субмукозные имплантаты на полном съемном протезе верхней челюсти.


Наиболее известна классификация, основанная на положении имплантата по отношению к костной ткани и мягким тканям полости рта.

1. Внутрислизистые имплантаты (субмукозные). Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития неба. Имплантат представляет собой двусторонний колпачок, одна часть которого жестко фиксирована в базисе съемного пластиночного протеза, другая часть (грибовидной формы) вводится в созданное (под анестезией) шаровидным бором отверстие в слизистой оболочке верхней челюсти. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана, высоко коррозионно-стойкой стали, КХС. Обычно применяют два ряда: один — по альвеолярному гребню, другой — на небном скате, но не более 14 (рис. 277).

2. Поднадкостничные имплантаты (субпериостальные) представляют собой литые металлические каркасы из благородных сплаВОВ или нержавеющей стали. Их изготавливают индивидуально на основании анатомического слепка, снятого со скелетированного участка альвеолярного отростка челюсти. После припасовки и установки на место каркас покрывают заранее отсепарированным слизисто-надкостничным лоскутом и ушивают. Сквозь лоскут в полость рта выступают металлические штифты, которые могут служить опорой для несъемных мостовидных протезов или дополнительными ретенционными элементами для съемных протезов. Их можно использовать как на верхней, так и на нижней челюсти, но в большинстве случаев субпериостальные имплантаты применяют на нижней челюсти (рис. 278).

3. Чрескостные имплантаты (трансоссальные). Наиболе е рас пространенной формой таких имплантатов является трансмандибулярная скоба, состоящая из пластинки, прилежащей к нижнему краю нижней челюсти во фронтальном отделе, ограниченном ментальными отверстиями, и штифтов, выступающих из этой пластинки. Одни из штифтов (винты) внедряются в челюстную кость, осуществляя внутрикостную фиксацию конструкции; другие, проходя сквозь нее и через слизистую оболочку, выходят в полость рта, где и служат опорными или дополнительными ретенционными элементами для фиксации протезов. Имплантаты изготавливают из виталлия, титана или золотосодержащих сплавов (рис. 279).

4. Эндодонтические имплантаты (эндодонто-эноссальные) — это штифты, выводимые по предварительно расширенным каналам корней фронтальных зубов через апикальные отверстия в кость на глубину от 3 до 5,5 мм. Они служат для закрепления (шинирования) подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Внутрикорневая поверхность имплантата ровная, внутрикостная может быть с резьбой для ввинчивания. Эндодонто-эноссальные имплантаты изготавливают из титана, тантала, КХС, окиси алюминия (рис. 280).

5. Внутрикостные имплантаты (эндоссальные, эноссальные). В на стоящий момент это наиболее широко применяемый тип имплантатов. В отличие от других типов внутрикостные имплантаты фиксируются не только за счет механических сил, но и благодаря процессам остеоинтеграции. Различают внутрикостные имплантаты по Линкову — пластинчатые (рис. 281) и по Бренемарку — цилиндрические, винтовые (рис. 282); последние благодаря приближенной к корню естественного зуба форме получили наибольшее распространение во врачебной практике. После вживления имплантата, если соблюдены все условия, начинается процесс остеоинтеграции, т.е. имплантат, который может иметь как цилиндрическую, так и винтовую форму с отверстиями или без них, закрепляется в кости не только за счет формы, но и за счет образования костной ткани непосредственно на поверхности имплантата, «отложения» костной ткани на поверхности имплантата и «внедрения» ее в структуру поверхности.


Рис. 278. Субпериостальные имплантаты.
а — каркас одностороннего субпериостального имплантата на модели; б — каркас двустороннего субпериостального имплантата на модели.


Внутрикостные имплантаты состоят из внутрикостной части, которая обеспечивает фиксацию всей конструкции имплантата в костной ткани. Для фиксации опорной части к имплантату используют винт. В некоторых системах эти компоненты составляют единое целое.





Конструктивно в имплантате выделяют три основные части: корневую часть, шейку и головку (опорная головка). Применяют и другие термины: корневую часть называют внугриальвеолярнои, или внутриопорной конструкцией, шейку — пришеечной областью имплантата, шейку и головку вместе — внеальвеолярной коронковой частью имплантата. В отдельных конструкциях выделяют плечи, ножки имплантата, каркас и т.д.


Рис. 280. Схема эндодонто-эноссального имплантата (а); рентгеновский.



Рис. 281. Пластиночныйимплантат по Линкову.



Рис. 282. Имплантаты: цилиндрический (а); винтовой (б).


В зарубежной литературе конструкции имплантатов объединяют в системы, давая им определенные названия: CBS (рис. 283,а), диск-имплантат по Скортеччи (рис. 283,6), имплантат по Линкову (рис. 283,в), фриолит-имплантат по Шульту (рис. 283,г), AMS (рис. 283,д), IMZ по Киршу, система «Biolox» и др. Каждая система имеет свое инструментальное обеспечение.


Рис. 283. Виды имплантатов.
a — CBS; б — Disk-имплантат; в — пластиночный имплантат; г — Frialit-имплантат; д — AMS.


В связи с тем, что стоматологическая имплантация находит все более широкое применение и врачам предлагается большое количество разнообразных имплантационных систем, в 1991 г. на Международном съезде имплантологов были выработаны следующие обязательные требования, предъявляемые к дентальным имплантационным системам:

• подтвержденная клиническим опытом гарантия успеха в отдаленный период;
• адекватный материал имплантата;
• соответствующий дизайн имплантата;
• наличие специальных инструментов для подготовки соответствующих костных полостей под имплантат;
• адекватная система охлаждения для предупреждения термических поражений;
• точность форм составляющих частей имплантата;
• гарантия поставок составных частей и принадлежностей при изменении системы со стороны фирмы-производителя;
• простая и надежная операционная техника и ортопедическая конструкция;
• стерильная упаковка с возможностью имплантации без прикосновения к поверхности имплантата;
• указание даты стерилизации и срока гарантированной стерильности.

Следует более подробно остановиться на некоторых системах.

Система CBS представляет собой набор внутрикостных имплантатов из алюминийоксидной керамики и инструментов для их имплантации. Корневая часть имплантата имеет винтообразную форму, коронковая — круглую форму со шлицами. Размеры: общая длина 15—20 мм, диаметр 4—5 мм.

Система AMS — набор пластиночных имплантатов из сплава Ti6A14V и инструментов для имплантации. Конструктивно имплантат состоит из пластиночной решетчатой внутрикостной части и головки. Разновидности внутрикостной части различаются по величине пластинки, ее форме (выпуклая и вогнутая), локализации (тело, ветвь нижней челюсти).

Диск-имплантат по Скортеччи — это цилиндрический стержень с основанием в форме диска и головной частью с винтовой нарезкой, на которую навинчивают коронковую часть имплантата. Имплантат изготавливают из чистого титана; выпускается в виде набора, состоящего из трех типоразмеров имплантатов и трех типоразмеров режущих инструментов, соответствующих по форме диск-имплантату.

Система «Biolox» содержит внутрикостные и эндодонтические имплантаты из алюминииоксидной керамики как для однофазной, так и для двухфазной имплантации, а также инструменты для их установки в челюстных костях. При однофазной имплантации в качестве боковой опоры на нижней челюсти используют имплантаты с анкерными крыльями, на верхней челюсти (в переднем отделе) — имплантаты цилиндрической формы с ретенционной прорезью в корневой части. Коронковая часть имплантата повторяет форму препарированного зуба с уступом под керамическую коронку. Для беззубой нижней челюсти выпускают винтовой цилиндрический имплантат с граневой коронковой частью. В комплект для двухфазной имплантации входит разборный имплантат с винтовой нарезкой и внутренним отверстием для соединения с коронковой частью имплантата.

В настоящее время наиболее широкое применение нашли цилиндрические внутрикостные имплантаты как результат развития системы Бренемарка. По статистическим данным, свыше 80 % всех видов имплантатов, используемых в настоящее время за рубежом во врачебной практике, составляют именно такие имплантаты.

Применяется также классификация дентальных имплантатов по их «поведению» в костной ткани:

1) пассивные;
2) механически активные (с памятью формы);
3) химически активные (ГАП).

Пассивными называют имплантаты с инертным поведением в зонерепаративного остеогенеза; химически активными — участвующие в процессе остеогенеза; механически активными — участвующие как в процессе репаративного остеогенеза, так и в ремоделировании костной ткани на всем протяжении функционирования имплантата.

Типичным механически активным имплантатом является конструкция, предложенная М.З.Миргазизовым, В.Э.Понтером, В.И.Итиным, получившая название МГИ (рис. 284). Этот имплантат в своей конструкции содержит механически активные элементы из сплавов с «памятью» формы в виде тонких нитей, имитирующих периодонтальные связки. Конструкция построена с учетом роли механических факторов в процессах моделирования, ремоделирования и репаративной регенерации костной ткани, которая состоит в следующем:

• Обеспечение способности костной ткани генерировать электрические потенциалы под влиянием механических воздействий.
• Поддержка квазипостоянной электрической активности кости за счет внутренних механических напряжений в костной ткани.
• Регуляторное влияние сил сжатия на пролиферацию и выработку компонентов внеклеточного матрикса в костной ткани.
• Стимуляция функциональной активности костной ткани.
• Возрастание уровня костной перестройки в зонах повышенной нагрузки как за счет количества циклов ремоделирования, так и за счет усиления репаративных процессов в ответ на появление микроповреждений вследствие перегрузки.
• Активация процессов резорбции в зонах сниженной нагрузки в результате увеличения частоты циклов ремоделирования.


Рис. 284. Цилиндрический имплантат с памятью формы.


Многообразие конструкций имплантатов затрудняет их выбор.

С целью облегчения этой задачи можно пользоваться следующими рекомендациями. Конструкцию имплантата следует выбирать в соответствии с клиническими условиями с учетом:

• переносимости организмом пациента материала;
• степени атрофии альвеолярных отростков на тех участках, где отсутствуют зубы;
• анатомо-топографических соотношений альвеолярных гребней и верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала;
• толщины слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки;
• толщины нижней челюсти в переднем и боковых отделах.

Например, при выраженной атрофии альвеолярных отростков и близком расположении к гребню пазух и канала показано применение поднадкостничного имплантата, при небольшой толщине нижней челюсти в боковых отделах целесообразно использовать пластиночные имплантаты. В остальных случаях отдают предпочтение цилиндрическим имплантатам.

Если ожидается значительная жевательная нагрузка на имплантат, необходимо сделать выбор в пользу имплантатов с амортизаторами. Кроме того, выбор конструкции имплантата может быть обусловлен методом имплантации, который планируется использовать в том или ином случае. Например, для двухфазной имплантации может быть применена только разборная конструкция; для непосредственной имплантации предпочтительнее керамические имплантаты, имеющие форму корня естественного зуба. Выбор конструкции имплантата зависит также от возможностей их приобретения или изготовления в конкретном учреждении и инструментального обеспечения. В связи с этим большую ценность для врача представляют готовые комплекты имплантатов и инструментов, которые облегчают выбор имплантата и его применение, поскольку эти комплекты создают для решения конкретных задач ортопедического лечения с использованием имплантатов.

После выбора типа имплантата подбирают конструкционные элементы, лабораторные приспособления и инструменты.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова