Основы ортопедического лечения при вторичной частичной адентии

При частичных дефектах в зубных рядах в профилактических и лечебных целях применяется зубное протезирование. Термин «зубное протезирование» введен в стоматологию при ограниченном представлении о его значении. До недавнего времени зубное протезирование рассматривалось как вмешательство «технического порядка», направленное на восстановление недостающих зубов в зубных рядах с целью улучшения обработки пищи во рту и устранения косметических недостатков.

В настоящее время задачи зубного протезирования значительно расширены, на его базе разработаны профилактические и лечебные вмешательства ортопедического порядка. Расширение задач зубного протезирования до ортопедических вмешательств обусловлено тем, что поражения зубочелюстной системы включают нарушения ее скелета и опорного аппарата зубов. Естественно, что при этом только количественное восполнение зубных рядов и медикаментозное лечение оказываются недостаточными. Необходимы ортопедические приемы, нормализующие состояние всей зубочелюстной системы.

При ортопедическом лечении одновременно разрешаются и вопросы протезирования — восстановление функции жевательного аппарата и устранение косметических недостатков.

Зубное протезирование до недавнего времени применялось только у взрослых (косметическое — при дефектах во фронтальных участках зубных рядов, функциональное — при недостаточности жевательного аппарата). Теперь оно применяется и в детском возрасте. Стоматологические аппараты в детском возрасте способствуют нормализации развития зубочелюстной системы, предупреждают возникновение деформации ее скелета и зубных рядов. Зубное протезирование дает хорошие результаты при задержанном прорезывании постоянных зубов, при преждевременном удалении молочных зубов, при удалении постоянных зубов и т.п.

У взрослых наложением протезов и специальных лечебных аппаратов достигают устранения различных патологических состояний в зубочелюстной системе, особенно обусловленных частичными дефектами в зубных рядах. Лечебный эффект при этом состоит в том, что при ортопедических вмешательствах качественно перестраивается состояние зубочелюстной системы. Этим снимаются деформации или восстанавливаются форма и функция зубочелюстной системы.

Ортопедические вмешательства облегчают процессы приспособления зубочелюстной системы и улучшают ее функцию.

Таким образом, зубное протезирование в современном понимании нужно рассматривать как один из методов ортопедического лечения.


Рис. 298. Основные виды конструкции протезов,
а — мостовидный; б — пластиночный; в — бюгельный.


Ортопедическое лечение при частичных дефектах в зубных рядах основывается на возможности нагрузки пародонта зуба или группы зубов зубными протезами в пределах максимальной его (их) выносливости за счет имеющихся физиологических резервов, а также способствующих силовому уравновешиванию функционально ориентированных групп зубов. Кроме того, важно установить функциональное силовое соответствие между зубными рядами с их опорным аппаратом и жевательной мускулатурой с ее нервными рецепторами — приемником внутренних и внешних раздражений.

При недостаточности физиологических резервов пародонта, что наблюдается при значительном поражении зубных рядов, для опоры протезов и аппаратов используются беззубые альвеолярные отростки челюсти и твердое небо.

В связи с этим зубные протезы, применяемые при частичных дефектах в зубных рядах, разделяют на три основные группы.

Первая группа— протезы, опирающиеся на зубы, — консольные и мостовидные, протезы, передающие нагрузку физиологическим путем через пародонт (рис. 298,а).

Вторая группа — протезы, опирающиеся на беззубые альвеолярные отростки челюстей и небо, — пластиночные протезы, передающие нагрузку через ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,6).

Третья группа — протезы, опирающиеся на зубы, беззубые альвеолярные отростки челюстей и небо, — бюгельные протезы, передающие нагрузку смешанным путем — через пародонт и ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,в).


Физиологические резервы пародонта основы ортопедического лечения

В развитии патологических состояний зубочелюстной системы, как отмечалось, главное значение имеет функция.

Под влиянием функциональных раздражений, возникающих во время еды и смыкания зубных рядов, в пародонте при патологическом процессе в зубочелюстной системе развиваются травматические, деформирующие процессы. Исходя из представления о том, что пародонт зубов является первым амортизатором действия внешних раздражителей, основной задачей при его поражении следует считать либо устранение действия раздражителя, либо, если этого невозможно достигнуть, усиление выносливости пародонта к внешним раздражителям. На этом принципе основывается современная ортопедическая профилактика и терапия, и это самое крупное ее достижение.

Устранение действия внешнего раздражителя при заболеваниях зубочелюстной системы не представляется возможным и не является целесообразным, поскольку работа ее тесно связана со всей деятельностью организма человека. Поэтому в профилактике и лечении применяются принципы ослабления действия внешнего раздражителя (путем изменения физических свойств пищи; главное при этом — механическая обработка пищи вне организма) и усиления (включение в функцию) выносливости пародонта соседнего зуба. Этот фактор базируется на использовании с помощью ортопедических приемов физиологических резервов пародонта.


Использование физиологических резервов пародонта при применении консольных несъемных протезов

Выявление абсолютной выносливости пародонта отдельного зуба с непораженным рецепторным аппаратом к нагрузке производится гнатодинамометром и не представляет трудностей. Сопоставляя средние цифры, характеризующие выносливость пародонта зуба к нагрузке, со средними усилиями, необходимыми для первого дробления пищи, можно сделать вывод, что пародонт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в физиологических условиях. Подобно тому как одна почка, одно легкое может работать с двойной нагрузкой, пародонт одного зуба может вынести нагрузку, приходящуюся на два зуба.


Рис. 299. Консольные протезы с одной (А), двумя (Б) опорами зубов и конструкцией, создающей условия нагрузки их при расположении опор с промежутками (В). N—N — ось опорного зуба; а — длина плеча рычага; b — величина опоры.


На основе этого проверенного практикой принципа производится количественное восстановление зубов в зубных рядах несъемными протезами при частичных дефектах.

Одним из видов протезов, построенных на принципе использования физиологических резервов пародонта зуба, является консольный.

Консольные и мостовидные протезы состоят из опорных частей и тела (рис. 299). Опорными частями могут являться коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы, кламмеры и различные замковые приспособления. Тело протеза составляют искусственные зубы, изготовленные из металла, пластмассы, комбинации металла с фарфором или пластмассой, комбинации фарфора с пластмассой. Комбинированные искусственные зубы называют фасеточными.

Обработка пищи во рту при консольных и мостовидных протезах сходна с обработкой ее естественными зубами как по времени, так и по возможности размельчения пищи с различными физическими свойствами. По размерам консольные и мостовидные протезы занимают во рту не больше места, чем утраченные естественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают.

Консольный протез является одним из типов несъемного протеза. Он состоит из опорной части и искусственного зуба. Крепление протеза одностороннее. Опорной частью протеза могут являться полукоронка, коронка, штифтовой зуб.

При консольном протезировании пародонт зуба при определенных условиях воспринимает более чем двойную нагрузку.

Дополнительное давление на пародонт создается вследствие рычажного действия консоли. В результате пародонт зуба находится в менее благоприятных условиях, чем орган, непосредственно воспринимающий двойную нагрузку. Последнее иллюстрирует рис. 299,а. Консольный [6 укреплен к коронке [5. Жевательная поверхность [б больше или равна жевательной поверхности [5. В этом случае при наличии устойчивых антагонистов в виде естественных зубов опорный зуб консольного протеза будет перегружен в дистальном направлении, при вертикальной нагрузке — в щечно-язычном и язычно-щечном направлении. Вывод: пародонт опорного зуба консольного протеза будет перегружен, если

Уменьшения или исключения перегрузки пародонта зуба достигают дополнительной мобилизацией резервов пародонта зубного ряда: например, в качестве опоры используют не один, а два зуба, составляющих блок |45 (спаянные вместе коронки), к которому прикрепляют консольный зуб (рис. 299,6). В благоприятном состоянии находится пародонт опорного зуба консольного протеза и в том случае, если антагонисты ослаблены в силу какой-либо причины: например, имеется атрофия лунок или антагонистами являются искусственные зубы, которые не могут нагружать консоль, как хорошо устойчивые естественные зубы.

Таким образом, для протезирования консольными протезами необходимо, чтобы резервные силы пародонта были способны противостоять жевательному давлению, падающему на конец консоли, т.е. g = 1.

Еще лучше, если пародонт опорных зубов контрольного протеза способен вынести большую нагрузку, чем та, которая необходима для первого дробления пищи на конце консоли, т.е. < 1.

В этом случае пародонт опорных зубов протеза сможет ответить адекватной реакцией на повышенное давление при жевании, так как, несмотря на добавочную нагрузку в виде консоли, пародонт сохраняет резервные силы.

Практически необходимо учитывать следующее:

1) центральный резец верхней челюсти или клык в случае хорошей сохранности антагонистов может нести дополнительную нагрузку в виде консольно прикрепленного резца;
2) моляр может нести дополнительную нагрузку в виде премоляра, если антагонисты являются естественными зубами и не имеют поражения пародонта;
3) все другие зубы при этих же условиях не приспособлены к несению дополнительной нагрузки; они могут нести консоль при ослабленном состоянии пародонта антагонистов или при блокировании ряда зубов.

Несколько иные механические условия для восприятия пародонтом нагрузки возникают в том случае, если опорные зубы расположены с промежутком. В приводимом примере нагрузка, падающая на плечо а (по отношению к оси N—N опорного [5), может быть уравновешена за счет плеча в. В этом случае д <1, так как момент, действующий на плечо консоли а, значительно меньше уравновешивающего плеча в, т.е. силы пародонта сохраняются не только за счет усиления опоры (опора на двух зубах), но и за счет сил сопротивления, возникающих в большем плече в.

Приводимые примеры показывают значение топографии дефекта и расположения опорных зубов при применении консольных протезов. Эти примеры свидетельствуют о том, что при использовании физиологических резервов пародонта нельзя основываться только на технических расчетах, поскольку пародонт зуба является биологическим образованием, находящимся в зависимости от общих и местных факторов: общесоматического состояния больного и состояния зубочелюстной системы, в частности состояния опорных зубов и зубов-антагонистов, нагружающих опорные зубы консольного протеза.

При решении вопроса о возможности применения консольных конструкций протезов необходимо учитывать:

1) состояние резервных сил пародонта опорного зуба или блока;
2) топографию дефекта;
3) состояние зубов-антагонистов.


Использование физиологических резервов пародонта при применении мостовидных протезов.

Мостовидные протезы в отличие от консольных накладывают на две опоры, расположенные по обеим сторонам дефекта зубного ряда.

При применении мостовидных протезов резервные силы пародонта используются путем соединения в единый блок зубов, расположенных по обеим сторонам дефекта зубного ряда. При этом изменяются условия нагрузки блоком зубов-антагонистов.


Влияние блокированных мостовидным протезом зубов на зубы-антагонисты

Изменение условий восприятия жевательного давления блокированными протезом зубами состоит в том, что нагрузка, падающая на тело протеза в любой точке, воспринимается пародонтом всех опорных зубов , т.е. опорные зубы, соединенные в блок, представляют собой относительно постоянную величину, воспринимающую жевательное давление.

Жевательное давление, приходящееся на блок от зубов-антагонистов, является величино й переменной . Оно зависит от величины куска пищи и места его расположения на протезе, этому соответствует участие в дроблении пищи меньшего или большего числа зубов-антагонистов.

Анализируя схему, приведенную на рис. 300, можно установить, что опорные зубы протеза при дроблении пищи испытывают давление от одного до четырех зубов-антагонистов, т.е. пародонт опорных зубов, несмотря на то что он нагружен искусственными зубами, при участии в дроблении пищи малого числа зубов-антагонистов сохраняет резервные силы. Последние используются полностью в случае, если в дроблении пищи принимают участие все антагонисты. При этом пародонт опорных зубов работает на пределе своих физиологических возможностей и не может ответить адекватной реакцией на повышенное давление. Оно должно восприниматься как травматическое, однако этого не бывает, так как регулирование сил давления на опорные зубы и зубы-антагонисты осуществляется рецепторным аппаратом пародонта, если в нем нет каких-либо нарушений. Условия нагрузки пародонта блокированных зубов и зубов-антагонистов блокированными зубами зависят от состояния антагонистов (числа и состояния их пародонта).

При малом числе антагонистов или при поражении их пародонта нагрузка на блок уменьшается; в то же время она повышается для зубов-антагонистов. В результате этого в пародонте антагонистов могут образовываться патологические состояния.

Таким образом, мостовидное протезирование ведет не только к количественному изменению зубногоряда, но и к качественной перестройке его. В связи с этим решение вопроса о применении мостовидных протезов является довольно сложным, так как важно создать физиологически уравновешенную систему, при которой как опорные зубы протеза, так и зубы-антагонисты находились бы в условиях необходимой адаптации.




Решение вопроса о возможности применения мостовидных протезов зависит от: 1) состояния пародонта опорных зубов, 2) протяженности дефекта, 3) состояния зубов-антагонистов.

На основе этих данных может быть, например, установлено, что два опорных зуба могут нести тело протеза из трех или четырех зубов, если антагонисты ослаблены (при малом числе их или наличии поражения пародонта). Наоборот, два опорных зуба с ослабленным пародонтом не могут нести тело протеза, состоящее из двух зубов. Таким образом, в зависимости от этих сведений решаются вопросы о необходимом числе опорных зубов для мостовидного протеза и о вмешательстве на зубах-антагонистах, если имеется небольшое количество этих зубов или отмечается поражение их опорного аппарата.


Отрицательные стороны применения несъемных мостовидных протезов

Несмотря на несомненно большое положительное значение профилактического и лечебного применения несъемного протеза, последнее имеет недостатки.

При лечении и восстановлении пораженной зубочелюстной системы несъемными мостовидными протезами отмечаются следующие недостатки.

1. Необходимость препарирования зубов, что часто весьма болезненно, а также небезразлично для твердых тканей зуба, пульпы и периапикальных тканей (инфицирование дентинных канальцев, травма и ожог пульпы, возникновение хронических периапикальных процессов и др.).
2. Десневой край коронки, травмируя край десны, обусловливает появление хронического гингивита. Особенно это выражено при неправильно изготовленной коронке: удлинен ее край или она широка у шейки зуба.
3. Несъемные протезы образуют ниши между десной и искусственными зубами. В нишах отлагаются частицы пищи и зубной камень с обильным количеством микроорганизмов. Ниши усложняют, а часто делают невозможной гигиеническую очистку полости рта.
4. При ошибке в выборе конструкции протеза и числа опорных зубов для него в опорном аппарате опорных зубов или зубов-антагонистов возникают деструктивные и воспалительные процессы, ведущие к гибели пародонта и зубов. Они диагностируются как:

• прямой травматический узел, обусловленный усилением одного из участков зубного ряда несъемным протезом, появлением травмы зубов-антагонистов к протезу или выбором недостаточного числа опорных зубов — расшатыванием опорных зубов;
• отраженный травматический узел, обусловленный установлением несъемного протеза на жевательные зубы ниже окклюзионной линии или на фронтальные зубы с повышенной на них опорой;
• силовая диссоциация, обусловленная усилением протезами одного из зубных рядов;
• травматическая артикуляция, обусловленная нерациональным протезированием.

Предупреждения возникновения зубопротезного травматизма достигают увеличением числа опорных зубов при перегрузке основных опор или блокированием зубов-антагонистов, если они перегружены мостовидным протезом.


Увеличение числа опорных зубов мостовидного протеза

Как было сказано выше, два опорных зуба, несущих тело протеза из двух зубов, при участии в жевании всех зубов-антагонистов воспринимают давление на пределе своих физиологических возможностей. В случае присоединения к блоку рядом стоящего зуба создаются лучшие условия для всех блокированных зубов. При этом возникают резервные силы в блоке, которые могут быть использованы в случае появления повышенного давления на тело протеза. Добавочная опора успешно используется и с целью уравновешивания между группами антагонирующих зубов, если в пародонте опорных зубов протеза имеется какая-либо патология, снижающая их выносливость к давлению. Увеличение числа опорных зубов мостовидного протеза возможно в пределах одной функционально ориентированной группы зубов или же добавочная опора может быть взята из другой функционально ориентированной группы: например, в блок жевательных зубов включают группу откусывающих зубов. При этом создаются новые функциональные условия для зубов, образующих блок: они характеризуются тем, что, например, зубы, предназначенные для откусывания пищи, будут участвовать в разжевывании пищи или наоборот.


Рис. 301. Мостовидный протез с фронтально-сагиттальной стабилизацией.





Кроме того, различно функционально ориентированные группы зубов располагаются в различных направлениях друг к другу — параллельно или перпендикулярно. Это обусловливает возможность ослабления наиболее травматических сил давления, возникающих при откусывании или разжевывании пищи. Так, например, при откусывании пищи наибольшая нагрузка на пародонт фронтальных зубов падает в орально-вестибулярном направлении. Если в этом случае в блок включены фронтальные и жевательные зубы, то эта нагрузка снимается жевательными зубами, имеющими наибольшую устойчивость именно в орально-вестибулярном направлении (рис. 301).

При том же блоке наступает разгрузка жевательных зубов в поперечном направлении при разжевывании пищи за счет фронтальных зубов, расположенных перпендикулярно к жевательным зубам (см. рис. 301).

Таким образом, соединение в блок различно функционально ориентированных групп зубов создает функционально новую зубную систему, способную ослабить вредные силы давления, возникающие во время обработки пищи во рту.


Виды стабилизации зубного ряда и их терапевтическое значение

С помощью мостовидного протезирования можно создавать следующие виды стабилизации зубного ряда: фронтальную, сагиттальную, фронтально-сагиттальную, парасагиттальную и стабилизацию по дуге (рис. 302).

В предыдущем разделе были подробно рассмотрены конструкции мостовидных протезов, с помощью которых в основном образуют фронтальную или сагиттальную стабилизацию.

Кроме того, с помощью мостовидных несъемных (монолитные или составные) протезов можно также создавать фронтально-сагиттальную или фронтально-парасагитгальную стабилизацию (по дуге).

При каждом виде стабилизации в различной степени активизируются резервные силы пародонта зубного ряда: меньше — при фронтальной или сагиттальной стабилизации, больше — при фронтально-сагиттальной или парасагиттальной. Полная активизация резервов пародонта зубного ряда достигается при стабилизации по дуге. Блокирование зубов по дуге — это предел возможности использования резервных сил пародонта зубного ряда в восстановительных и терапевтических целях.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова