Методы имплантации

Существующие методы имплантации могут быть сгруппированы по следующим классификационным признакам: по сроку имплантации — непосредственно после удаления зуба (имплантация в свежую лунку удаленного зуба), отсроченные (после полного заживления лунки зуба); по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплантата — сообщающиеся (однофазная имплантация), несообщающиеся (двухфазная методика с «закрытым» приживлением корневой части имплантата в первой фазе). В зависимости от выбора этих методик приживление имплантата происходит в условиях функциональной нагрузки или без нее.

Сущность методики непосредственной имплантации заключается в том, что операцию имплантации проводят одновременно с удалением зуба. Этот метод целесообразно применять для замещения передних зубов, но он противопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта.

По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки имплантата волокнами маргинальной связки, если их аккуратно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба.

Классическим примером для непосредственной имплантации являются тюбингенские непосредственные имплантаты (Frialit) из алюминийоксидной керамики ступенчато-цилиндрической формы с лакунами по всей корневой поверхности. В пришеечной области этих имплантатов имеется гладко отполированная бороздка для десны. Головка имплантата разборная, она фиксируется в корневой части после введения ее в костное ложе. Тюбингенские имплантаты применяют для замещения резцов, клыков и премоляров, подлежащих удалению вследствие травмы, резорбции корней и других причин, кроме заболеваний пародонта.

Операция заключается в удалении зубов или их корней, последовательной обработке лунки конусовидным, цилиндрическим и ступенчатым сверлом, введении имплантата в костное ложе, фиксации имплантата с помощью лигатурного связывания, защиты раны эластичной повязкой на 6 дней. После этого проводят временное протезирование, а через 3 мес — постоянное; обычно изготавливают металлокерамические протезы.

Методика отсроченной имплантации заключается в формировании искусственной лунки (костного ложа) для имплантата после окончательного заживления костной раны после удаления зубов. Сроки здесь могут быть разными — от 1, 5 мес до 1 года в зависимости от интенсивности репаративных процессов. Имплантологи справедливо считают, что только при полном заживлении костной ткани возможно создание искусственной лунки, обеспечивающей плотный контакт имплантата с костью и его устойчивость. Этот способ применяют наиболее часто, поскольку у большинства больных, обращающихся по поводу имплантации, как правило, зубы давно отсутствуют.

Операция имплантации включает четыре последовательных этапа:

1) иссечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута;
2) создание костного ложа для имплантата;
3) введение имплантата в костное ложе;
4) закрытие послеоперационной раны.

Первый этап может быть выполнен двумя способами: иссечением слизисто-надкостничного лоскута с помощью пробойника (компостера) или скальпеля с последующей отслойкой и откидыванием его.

Костное ложе для имплантата (второй этап) может быть создано разными способами: сверлением, с помощью долота или комбинированным методом (сверление и формирование ложа с помощью долота). Сверление можно производить бормашиной на низких оборотах или ручным способом, что полностью исключает перегревание костной ткани. Оптимальные условия для сверления кости возникают при применении локальной гипотермии с помощью аппарата «Ятрань» [Миргазизов А.М., 1988].

Третий этап — введение имплантата в костное ложе — также может быть выполнен разными способами: вкручиванием (при использовании винтообразных имплантатов), вколачиванием и свободным размещением имплантата в костное ложе.

Последний этап — закрытие послеоперационной раны — заключается в укладывании слизисто-надкостничного лоскута и фиксации его швами. При иссечении слизисто-надкостничного лоскута с помощью компостера швы не накладывают: достаточно закрыть рану тампоном или защитной базисной пластинкой.

Далее рассмотрим методы однофазной и двухфазной имплантации.

Методика однофазной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантата плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого применения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку при сообщении с полостью рта процессы регенерации замедляются.

Методика двухфазной имплантации предусматривает приживление сначала только корневой, внутрикостной части имплантата в условиях изоляции от полости рта. Лишь после успешного решения этой задачи к корневой части имплантата присоединяют его головку. Классическим примером двухфазной методики имплантации является система Бренемарка, применяемая при полном отсутствии зубов. Показания к этой системе: 1) недостаточная фиксация полных съемных протезов из-за выраженной атрофии альвеолярных отростков; 2) неспособность больного адаптироваться к съемным протезам независимо от степени их фиксации; 3) функциональные расстройства (тошнота, рвота), связанные с применением съемных протезов, при этом возраст больных колеблется в больших пределах — от 20 до 77 лет.

Для большинства больных необходим примерно год пользования полными съемными протезами, чтобы произошла окончательная функциональная перестройка кости после удаления зубов.

В некоторых источниках встречается утверждение о необходимости применения числа имплантатов, соответствующего количеству удаленных зубов. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев это невозможно. Наиболее приемлемой следует считать конструкцию, когда двум прижившимся имплантатам соответствует один искусственный зуб (фасетка).

Оперативные вмешательства производят в два этапа (фазы): введение корневой части имплантата (первая фаза) и подсоединение головки (вторая фаза).

Первая фаза операции состоит из ряда последовательных манипуляций, проводимых под местной анестезией с премедикацией:

1) проведение широкого горизонтального разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны примерно на уровне половины высоты альвеолярного отростка, отслаивание и откидывание в язычную или небную сторону слизисто-надкостничного лоскута до обнажения альвеолярного отростка от одного ментального отверстия до другого на нижней челюсти и до стенок верхнечелюстных пазух — на верхней;
2) выравнивание альвеолярного гребня в зоне расположения имплантатов путем сошлифовывания;
3) определение местоположения шести имплантатов на каждой челюсти и разметка их путем сверления с помощью обычного шаровидного бора;
4) создание первого костного ложа для имплантата, место для которого выбирают ближе к средней линии челюсти, тщательно ориентируя его по отношению к гребню и телу челюсти;
5) создание костного ложа для остальных имплантатов с обеспечением параллельности гнезд с помощью специального приспособления (параллелометра), которое устанавливают в костном ложе первого имплантата;
6) расширение и подготовка костного ложа для введения корневой части имплантата;
7) введение корневой части имплантатов в костные ложа;
8) ушивание раны;
9) послеоперационное ведение больного.

Вторую фазу операции проводят после заживления — через 3—4 мес на нижней челюсти и 5—6 мес — на верхней. Она состоит в установлении опорных головок, т.е. внеальвеолярной части конструкции. С этой целью обнажают винты-заглушки, осторожно вывинчивают их и заменяют опорными головками. Операционное поле закрывают защитной каппой, оставляя ее на неделю.

Протезирование начинают через 2 нед после операции по установке опорных головок. Послеоперационные результаты весьма успешны: по наблюдениям на протяжении 15—20 лет, стабильность протезов на нижней челюсти отмечена в 99 % и на верхней — в 95 % случаев.

Близка к системе Бренемарка двухмоментная внутрикостная система имплантатов IMZ (интрамобильные цилиндрические имплантаты). Эта система снабжена амортизатором, который доступен наблюдению и замене, поскольку протезные конструкции, опирающиеся на амортизирующий элемент, соединены с имплантатом с помощью винтов. По данным Kirsch и Mentag (1986), 95 % IMZ-имплантатов продолжали успешно функционировать через 7,5 лет после их установления. Такой успех объясняется надежной остеоинтеграцией, а также тем, что к имплантату за счет специального формирователя десневого края прикрепляется слизистая оболочка. Кроме того, большую роль играют тщательный отбор пациентов, высокий уровень диагностики, дооперационное планирование лечения, точность хирургической техники и высокий уровень гигиены полости рта, поддерживаемый пациентом.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова