Исследование отдельных зубов

При исследовании отдельных зубов определяют цвет, форму и величину зубов и их корней, устойчивость зубов и состояние периапикальныхтканей, количество, расположение, интактность зубов.

Цвет, форма и величина зубов. Зубы человека могут иметь различную окраску: от молочно-белой до темно-коричневой. Окраска в тот или иной цвет может обусловливаться зубным налетом. Зубы могут быть окрашены в темный цвет также в связи с проведенным лечением. Окрашивание зависит от применяемых при лечении медикаментов и пломбировочных материалов. Цвет зубов следует определять при дневном освещении, предварительно зубы должны быть очищены от налета.

При исследовании может быть установлена дефектность коронковой части зуба или ослабленность его стенок, что часто является следствием кариозного процесса, повышенной стираемости эмали и дентина, травмы или аномалии развития структуры твердых тканей зуба.

При аномалийном развитии зуб бывает разной формы и различной величины.

Для ортопедических целей большое значение имеет состояние корня зуба. Клиническое исследование корня зуба и окружающих его тканей обычно должно быть дополнено изучением рентгеновского снимка. Если зуб депульпирован, необходимо отметить метод, которым было проведено лечение (ампутационный, экстирпационный, смешанный), и степень обтурации разных каналов корней (обтурация устьев каналов, обтурация до верхушки зуба или части канала). Весьма желательно установить, чем проведена обтурация каналов: пастой или цементом. На основании рентгеновского снимка могут быть выявлены патологические процессы в окружающих зуб тканях. В пульповой камере зуба можно обнаружить дентиклы, в канале корней — инородные тела и др.

Тщательное обследование коронки зуба и его корней, установление метода лечения и результатов его дают возможность определить пригодность коронки зуба или корня к зубному протезированию. В некоторых случаях решается вопрос о новой попытке лечения зуба, если проведенное лечение было недостаточным и без дополнительного лечения зуб не может быть использован в качестве опоры для протеза. Данные исследования каждого зуба заносят в схему зубной формулы условными обозначениями.

Состояние депульпированных зубов и характер пломбирования зуба, как и другие установленные особенности, при исследовании каждого зуба описываются дополнительно.

Расположение зубов в зубном ряду сформированного прикуса может быть различно. При аномалийном прорезывании зубов последние могут располагаться в вестибулярном, небном или язычном направлении. При сужении челюстных дуг зубы могут располагаться вне зубного ряда. Аномалийное расположение зубов иногда ведет к возникновению патологических процессов.

Зубы могут также менять свое положение в зубном ряду под влиянием перегрузки при нарушении целостности зубного ряда или в связи с дистрофией опорного аппарата зуба. Зубы смещаются в сторону дефекта зубного ряда, отсутствующих антагонирующих зубов или в вестибулярном направлении. При описании расположения зубов в зубном ряду указывают только атипично расположенные или смещенные зубы.

Определение устойчивости зуба. Физиологическая подвижность зуба настолько незначительна, что имеющимися в распоряжении стоматолога методами установить эту подвижность не удается. Свидетельством физиологической подвижности зуба является образование пришлифованных площадок в контактных пунктах зубов с соседними зубами. Возникновение патологической подвижности зуба обычно устанавливается инструментальным или пальпаторным обследованием. Констатация подвижности зуба указанными методами характеризует далеко зашедший патологический процесс в опорных тканях зуба. В ранних стадиях появление сниженной устойчивости зуба может быть установлено рентгенографически. Клинически определяют патологическую подвижность зуба в четырех направлениях: медиальном, дистальном, язычном или небном, губном или щечном. Д.А.Энтин различает еще и вертикальную подвижность. Подвижность зуба — процесс устранимый, если сохранились периодонт и лунка зуба. Зуб приобретает устойчивость после ликвидации воспалительного процесса, если этот процесс обусловливал возникновение патологической подвижности, или после выключения зуба из перегрузки, которая является частой причиной патологической подвижности.

Определение степени атрофии кости лунок зубов. В ортопедической клинике весьма важен учет поражения пародонта. Поражение характеризуется степенью атрофии лунки. Эти определения необходимы, поскольку зубные протезы дополнительно нагружают пародонт. Атрофия кости лунки — процесс необратимый, поэтому только на основе сохранности пародонта решаются основные вопросы ортопедического лечения. Степень атрофии кости лунки зуба устанавливается на основе клинических и рентгенологических данных. Сочетание клинических и рентгенологических данных обязательно, так как один рентгеновский снимок не показывает истинного состояния атрофического процесса. Рентгеновский снимок представляет собой плоскостное изображение, в то время как атрофические процессы чаще всего происходят неравномерно у одного и того же зуба. В связи с неравномерной атрофией лунки зуба степень атрофии определяется по участку наибольшей атрофии. Клинически степень атрофии устанавливается с помощью зондирования. Для исследования применяют прямой зонд и зонд под углом. На зонд наносят деления. Острие зонда затупляют или же него наваривают шарик, который предохраняет дно кармана от повреждения.

Различают четыре степени атрофии лунки: I степень — обнажение корня на 1/4 его длины; II степень — обнажение корня зуба наполовину; III степень — обнажение корня на 3/4 его длины; IV степень — полное обнажение корня.

Описание и расшифровка состояния опорного аппарата каждого зуба на основе сопоставления клинических и рентгенографических данных не представляют трудностей. Однако анализ и синтез сведений о состоянии опорного аппарата всех сохранившихся зубов весьма трудны. Пользуясь текстом записи, нельзя решить терапевтические задачи и составить представление об эффективности проведенного лечения.


Одонтопародонтограмма

Наглядную картину состояния зубных рядов опорного аппарата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зубных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения процесса (при сопоставлении динамических записей) дает одонтопародонтограмма, которую получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж.

На чертеже даны обозначения каждого зуба. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи данных о состоянии опорного аппарата зубов верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи данных о состоянии опорного аппарата зубов нижней челюсти.



Рис. 297. Заполненная схема-чертеж одонтопародонтограммы (а); резервные силы и функциональная недостаточность пародонта при различных степенях атрофии лунки (б).


Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в чертеж с помощью условных обозначений. В первых от зубной формулы графах приводят сведения о состоянии тканей зуба, во вторых — сведения о состоянии опорного аппарата зуба (схему-чертеж одонтопародонтограммы см. рис. 297, а).

Условные обозначения : N — патологических изменений нет; 0 — зуб отсутствует; 1/4 — атрофия I степени; 1/2 — атрофия II степени; 3/4 ~ атрофия III степени; более 3/4 — атрофия IV степени; 05 — зуб или корень имеется, но подлежит удалению.

Одонтопародонтограмму заполняют в присутствии больного. Запись ведут последовательно: от правого зуба мудрости нижней челюсти до левого зуба мудрости нижней челюсти и от левого зуба мудрости верхней челюсти до правого зуба мудрости верхней челюсти.

Повторно составляемая одонтопародонтограмма дает возможность судить о динамике процесса.

Изменения выносливости опорного аппарата зуба при различной степени атрофии лунки. Выносливость опорного аппарата зуба к давлению определяется гнатодинамометром. При атрофии лунки выносливость пародонта снижается, причем тем больше, чем больше атрофия. Обычно одновременно с атрофическими процессами в лунке зуба происходят значительные изменения в рецепторном аппарате пародонта. В связи с этим, а также вследствие появившейся патологической подвижности зуба, обусловленной атрофией, установить фактическую выносливость пародонта к давлению не удается. Поэтому выносливость пародонта к нагрузке при атрофии исчисляется с помощью условных коэффициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости пародонта различных зубов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при непораженном пародонте. Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степенях атрофии лунки у различных зубов.

При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагрузке не обладает (зуб подлежит удалению).

В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии вынести нагрузку, вдвое большую, чем нагрузка при обработке пищи.

На рис. 297, б приведена схема, показывающая изменение резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии и появление функциональной недостаточности. Для примера взят моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3 единицам. Если считать, что в физиологических условиях при дроблении пищи используется половина выносливости пародонта (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба сохраняются резервы в 1, 5 единицы, которые частично или полностью мобилизуются в моменты раздражения, превышающего средний уровень. По мере развития атрофических процессов выносливость пародонта падает и уменьшаются его резервы. Если исходить из предположения, что при разных степенях атрофии пародонта выносливость его снижается в арифметической прогрессии, то при атрофии I степени общая выносливость составляет 2,25 единицы, а резервы — 0,75 единицы. При II степени атрофии необходимая для дробления пищи величина усилий (1,5 единицы) равна минимальной выносливости пародонта (1,5 единицы). В этом случае резервных сил не остается, следовательно, пародонт зуба уже не в состоянии ответить адекватной реакцией, если раздражение при дроблении пищи окажется выше средних величин. При III степени атрофии имеется выраженная функциональная недостаточность пародонта. Клинические наблюдения показывают, что при сохранении резервных сил в пародонте патологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резервных сил патологические процессы протекают особенно остро.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова