Профилактика образования бактериального налета и его устранение

Бактериальный налет является основной причиной воспалительных заболеваний пародонта. Без профилактики образования налета нельзя достичь здорового состояния паредонта или поддерживать здоровое состояние пародонта. От уровня самостоятельной гигиены зависит успех практически каждого из аспектов клинической стоматологии от профилактики патологии при отсутствии заболеваний до поддержания результатов самого сложного лечения, включая дентальные имплантаты.

Профилактику образования бактериального налета можно разделить на профессиональную и самостоятельную. Задача клинициста заключается в максимально возможном устранении налета и камня. После выполнения этой задачи большая часть ответственности за поддержание здорового состояния ложится на самого пациента. Значение сеансов профессиональной гигиены остается важным, однако, наиболее значимым фактором успеха терапии является ежедневная самостоятельная гигиена полости рта.

Слишком часто инструктаж по самостоятельной гигиене проводится поспешно или вообще не проводится. Инструктаж по гигиене полости рта - это первое, что исключают стоматологи из своего арсенала с целью экономии времени. Однако информирование и обучение пациентов является нашей первой обязанностью. Если пациент не поймет значения профилактики образования налета, то не станет проводить адекватную самостоятельную гигиену. Удивительно и неприятно осознавать, какое количество взрослых пациентов никогда не было информировано о методах правильной самостоятельной гигиены, что стало непосредственной причиной ухудшения состояния их зубов и десен.

Профилактика образования налета является неотъемлемой частью лечения заболеваний пародонта. В этом необходимо убедить пациента. Если этого не произойдет, то инструкции по самостоятельной гигиене могут быть восприняты пациентом в качестве рутинных и банальных наставлений. К несчастью, слишком много пациентов ассоциируют инструктаж по профилактике образования налета с обычными фразами: «Вас нужно чаще пользоваться зубной нитью!». Для того чтобы профилактика была эффективной, пациент должен быть информирован, обучен и мотивирован. Только после выполнения этих условий пациенту необходимы хорошие мануальные навыки. Отсутствие даже одного из перечисленных условий ставит под сомнение успех лечения.

Самым эффективным способом объяснить пациенту наличие заболевания и необходимость улучшения самостоятельной гигиены является демонстрация пациенту заболевания в его или ее собственной полости рта. Брошюры, иллюстрации и манекены представляют собой ценное дополнение к инструктажу, но сами по себе имеют весьма незначительное влияние. Вы привлечете большее внимание пациента, когда покажете проблему в его или ее рту. Например, продемонстрируйте пациенту, как глубоко зонд заходит под десну, и как легко начинает она кровоточить. Укажите на изменение цвета десны. Пациенту необходимо показать налет на его или ее зубах. Прекрасным средством для этого являются цветовые индикаторы.


МЕТОДИКИ УСТРАНЕНИЯ НАЛЕТА

Индикаторные средства

Не стоит ожидать осуществления пациентами адекватной самостоятельной гигиены, если они не знают, в чем заключается их ошибка. Для демонстрации налета пациенту используют индикаторные средства, которые хорошо мотивируют пациента. Подобные средства можно включать в инструктаж пациента, особенно, при работе с детьми или взрослыми с плохой гигиеной полости рта.

В качестве индикаторов давно используют йодин, пищевые красители, бисмарк коричневый, меркурохром и основной фузицин. В настоящее время наиболее широко используют эритрозин. Индикаторные средства производятся в виде ополаскивателей и жевательных таблеток. В стоматологических клиниках целесообразнее использовать растворы, которые можно наносить на зубы с помощью ватных аппликаторов, или нанеся несколько капель раствора под язык, просят пациента размазать индикатор в полости рта и сплюнуть. Таблетки удобнее применять в домашних условиях. Таблетки необходимо разжевать и сплюнуть. И ополаскивающие средства, и таблетки можно приобрести без рецепта в аптечной сети. Кроме того, можно использовать и флюоресцин. В отличие от других средств, видимых в обычном свете, флюоресцин визуализируется в синем свете. Флюоресцин идеален для пациентов, для которых неприемлема заметная окраска эритрозином.

Чистка щеткой

Для получения подробной информации, касающейся различных методов чистки зубов зубной щеткой, читатель может обратиться к современным учебниками по пародонтологии и стоматологической гигиене. В настоящей главе в качестве предпочтительной предлагается методика очистки бороздки (Bass), поскольку эта методика была специально разработана для удаления налета из бороздки и с прилегающих к ней участков.

Методика очистки бороздки рекомендуется в первую очередь из-за ее эффективности при профилактике образования налета в области краевой десны. Необходимо отметить, что инструкции по чистке зубов щеткой должны базироваться на индивидуальных требованиях каждого пациента. Для адекватного устранения налета одному пациенту может потребоваться овладеть несколькими методиками чистки зубов.

Методика чистки бороздки заключается в следующем. Щетинки щетки устанавливают под углом 45° к длинной оси зуба. При правильной установке некоторые щетинки попадут в бороздку. После этого щетку начинают перемещать с помощью коротких, возвратно-поступательных, почти вибрирующих движений, что приводит к удалению налета. Щетку постепенно перемещают от одного участка к другому.

При модифицированной методике Bass вибрирующие движения завершают вращающими. Вращающие движения предназначены для очищения язычной или небной поверхностей. Вращающее движение совершают, установив щетинки в апикальном направлении у поверхности десны, а затем вращая их коронально, как бы подметая поверхность зуба.

Ручные щетки

В настоящее время существует такое разнообразие зубных щеток, которое способно удовлетворить любым требованиям пациента. Производители постоянно работают над улучшением щеток, изменяя их размер, форму головки, рукоятку, форму и порядок щетинок. Крайне тяжело определить наиболее эффективный дизайн зубных щеток.

Выбор щетки в большей степени зависит от удобства ее для пациента. Для качественного удаления налета без нанесения травмы мягким и твердым тканям идеальная зубная щетка должна быть достаточно маленькой, чтобы достичь всех участков полости рта, и иметь мягкие или очень мягкие щетинки.

Электрические (механические) зубные щетки

Электрические или механические зубные щетки особенно рекомендованы пациентам с ограниченными мануальными способностями, физически или психически недееспособных, пациентам с низкой мотивацией, с ортодонтическими аппаратами или при наличии имплантатов. Существует несколько видов таких щеток. На рисунках 1 и 2 представлены щетки с не вращающимися и вращающимися движениями головки соответственно.

 

В последнее время появились электрические щетки, работающие в диапазоне, близком к ультразвуковому. Такие частые вибрирующие движения приводят к возникновению эффекта кавитации, в результате чего происходит отделение налета и гибель бактерий. Исследования показывают, что эффективность удаления налета у всех электрических щеток примерно одинакова.

Сравнение ручных и электрических щеток

Для выяснения сравнительной эффективности ручных и электрических зубных щеток был проведен ряд исследований, которые показали преимущество последних. Электрические щетки значительно эффективнее ручных снимают налет и устраняют гингивит. Исследования, касающиеся сравнения электрических щеток, работающих в звуковом и близком к ультразвуковому диапазонах, не позволяют прийти к однозначному выводу.

Если пациент способен эффективно пользоваться ручной зубной щеткой, не следует рекомендовать ему переходить на электрическую. С другой стороны, когда пациент безуспешно пробовал разные методы ручной чистки зубов, необходимо рассмотреть возможность применения электрической щетки. Часто бывает намного более целесообразно со стоматологической и психологической точки зрения предложить совершенно новую концепцию чистки зубов, чем попытаться сломать привычку, выработанную в течение многих лет.

Чистка проксимальных поверхностей

Снятие налета с интерпроксимальных поверхностей играет исключительно важную роль для здоровья пародонта. Перевал (седловидное углубление между вестибулярным и оральным сосочками) представлен некератинизированной десной. В результате этого обстоятельства область перевала подвержена бактериальному повреждению и распространению патологического процесса. Анатомия седла и форма десны в межзубных промежутках способствует скоплению и пролиферации налета. Не существует зубных щеток (включая электрические), способных эффективно устранять налет из межзубных промежутков.

Зубная нить и шнур (с обработкой воском и без)

Многие пациенты, услышав термин «зубная нить», сразу вспоминают кусочки пищи, застрявшие между зубов. Не имея информации, пациенты не понимают концепции чистки проксимальных поверхностей. Пациентов нужно проинструктировать о том зачем, как и какое приспособление использовать. Зубная нить и шнур - с покрытием воском или без него одинаково эффективны для чистки проксимальных поверхностей. Тип используемой нити определяется индивидуальными условиями каждого пациента, например, характером контактов, реставрациями, расположением зубов и мануальными способностями. Невощаная зубная нить рекомендована пациентам с ровными контактами, в то время как вощаная нить показана пациентам с неравномерными межзубными участками. Существуют нити с вкусовыми добавками, с фтором, с пищевой содой. Относительно недавно на рынке появились некоторые нити с тефлоноподобным покрытием.

Использование зубной нити может быть чревато некоторыми опасностями для пациента. Резкое «проваливание» нити в области контакта может травмировать сосочек. Подобной травмы можно избежать, держа руки близко друг к другу, и используя очень короткий участок нити, что улучшает контроль. Кроме того, можно перемещать нить вперед-назад в области контакта, одновременно оказывая давление в апикальном направлении. На рисунке 4 показаны специальные инструменты для применения зубной нити пациентами, которым трудно манипулировать нитью пальцами. Некоторые пациенты предпочитают связывать концы зубной нити вместе, а затем ослаблять натяжение, натянув ее на пальцы. Такая методика улучшает способность пациента контролировать нить. У пациентов с шинированными зубами чистка межзубных поверхностей сильно затруднена. Нить можно продеть в пространство между зубами с помощью одного из специальных приспособлений, например показанного на рисунке 5.

 

Удаление зубной нити прямо в окклюзионном направлении способно нарушить фиксацию реставраций при наличии плотных контактов. Подобной проблемы можно избежать, потянув за один из концов нити, или удаляя нить через контакт в латеральном направлении, а не в окклюзионном.

При работе нить плотно прижимают к поверхности зуба и немного обхватывают его. После этого проводят нитью вверх и вниз вдоль поверхности зуба, снимая налет с плоских или выгнутых поверхностей. Трудности возникают при наличии вогнутых или недоступных межзубных поверхностей. Для снятия налета в таких участках необходимы другие приспособления.

Суперфлоссом называют разновидность зубной нити. Суперфлосс имеет на одном конце плотный участок, который легко продеть под мостом или ортодонтической проволокой. Оставшаяся часть нити невощеная с небольшим отрезком из губкоподобного материала.

Свафевиш

Марлевые полоски шириной 1 или 0,5 дюйма особенно эффективны для снятия налета с проксимальных поверхностей, прилегающих к участкам адентии, или с дистальных поверхностей последних моляров.

Средства для чистки межзубных промежутков (резиновые, пластиковые и деревянные)

Для чистки межзубных поверхностей могут быть использованы инструменты с резиновыми или пластиковыми кончиками. Пластиковые кончики довольно жестки и способны нанести травму и вызывают дискомфорт. Некоторые стоматологи считают, что такие инструменты следует использовать только при наличии здоровой десны, как показано на рисунке. Кроме того, инструменты с пластиковыми кончиками можно использовать для осуществления гигиены в области обнаженных бифуркаций. Некоторые стоматологи рекомендуют использовать эти инструменты для чистки зубодесневой бороздки, «обводя» каждую бороздку вдоль ее контура. Зубочистки и другие средства с деревянными кончиками для чистки межзубных промежутков при правильном обучении могут быть успешно использованы многими пациентами. Неправильное применение может привести к травме сосочков. Некоторые пациенты встречаются с трудностями при работе зубочистками в боковых отделах челюстей, однако зубочистки удобно носить с собой, и их использование быстро становится привычкой.

 

Межзубные ершики представляют собой маленькие спиралевидные щетки, напоминающие миниатюрную щетку для чистки бутылок, прикрепленную к рукоятке. Ершики могут быть в виде конуса или цилиндра. Такие щетки используют при наличии относительно широких пространств между зубами, широких контактов и вогнутых поверхностей зуба для удаления налета, который невозможно удалить с помощью зубной нити. Ершик вводят в межзубный промежуток и перемещают в орально-вестибулярном направлении. Такие щетки особенно полезны при проведении пародонтологического ухода, наличии имплантатов и ортодонтических конструкций. В области имплантатов следует использовать ершики с тефлоновым покрытием проволки.

Ирригаторы для полости рта

Ирригаторы для полости рта с пульсирующей или непрерывной подачей воды считаются полезным дополнением к зубным щеткам для пациентов с плохой гигиеной, ортодонтическими приспособлениями или при наличии фиксирующих шин или повязок после ортогнатических хирургических вмешательств. Ирригаторы не могут устранить прикрепленный налет, а, значит, не способны заменить зубные щетки и средства для чистки проксимальных поверхностей. Есть данные, говорящие о том, что ирригирующие устройства способны изменить характер зубного налета посредством снижения его токсичности. Влияние этого эффекта на состояние здоровья полости рта определено не до конца, за исключением пациентов, которые проводят поддерживающую пародонтологическую терапию. Исследования показывают, что использование пульсирующих ирригаторов устраняет количество подвижных форм бактерий в карманах глубиной 3 мм и снижает количество этих микроорганизмов в карманах глубиной до 6 мм. Ирригаторы эффективно удаляют слабо прикрепленные остатки пищи из участков, недоступных для зубной щетки, например, при наличии ортодонтической проволоки, мостов, имплантатов. Ирригаторы помогают обеспечивать здоровое состояние десны, поскольку позволяют сместить неприкрепленную и подвижную микрофлору при наличии карманов до 6 мм. Многоцентровое многонациональное исследование показало целесообразность использования ирригаторов в качестве дополнительных средств у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. В том же исследовании было показано, что поддесневая ирригация при проведении поддерживающего пародонтологического лечения способствует лечению гингивита и устранению кровоточивости при зондировании.

Специальные поддесневые насадки, предназначены для доставки раствора под десну. Поддесневое введение подобных насадок значительно легче. В некоторых исследованиях была показана возможность проникновения раствора на 7-10 мм под десну.

Данные некоторых исследований показывают высокую эффективность поддесневой ирригации антимикробными препаратами, особенно хлоргексидином, для устранения воспаления десны.

При использовании ирригаторов может развиться транзиторная бактериемия. Эффект такой транзиторной бактериемии у здоровых пациентов не известен, однако следует с осторожностью применять поддесневую ирригацию у пациентов с риском развития бактериального эндокардита. Вероятность развития транзиторной бактериемии существует при использовании всех приспособлений для снятия налета.

Ополаскивающие средства

В прошлом ополаскивающие средства для полости рта рассматривали только в качестве отдушек, освежающих дыхание. Считалось, что ополаскивающие средства обладают незначительным лечебным эффектом или не обладают им вообще. В настоящее время существует большое количество антимикробных средств, некоторые из которых позволяют предотвращать образование наддесневого налета и развитие гингивита. Такие ополаскиватели являются хорошим дополнением для пациентов с недостатком мотивации, а также при недостатке или отсутствии физической способности осуществлять гигиену.

Ополаскивающие средства для полости рта можно разделить на две большие группы. Средства первого поколения подавляют образование налета и развитие гингивита приблизительно на 20-50% при использовании 4-6 раз в день. Такие средства обладают низкой связываемостью или не имеют ее совсем. Связываемостью называют способность антимикробного препарата связывать анионные группы на поверхности зуба, на слизистой полости рта и на поверхности бактерий, что способствует высвобождению активных агентов и увеличивает эффективность самого препарата. Средства второго поколения подавляют образование налета и развитие гингивита на 70-90% при использовании 1-2 раза в день и обладают связываемостью, которая продолжается в течение 12-18 часов или дольше.

Listerine, Cepacol и Scope считают препаратами первого поколения, поскольку практически не способны связывать анионные группы. Из всей группы Listerine (и его аналоги) является единственным безрецептурным средством, которое было одобрено ADA (Американская Стоматологическая Ассоциация), поскольку его применение позволяет в значительной степени подавлять образование налета и развитие гингивита. Listerine и его аналоги являются производными фенола и содержат в качестве активных ингридиентов три основных вида масел: тимол, ментол и эвкалиптол. Средство содержит 27% алкоголя, а вариант Listerine с оддушкой содержит 21% спирта.

При использовании препаратов пациенты могут испытывать чувство жжения. Может возникнуть некоторое потемнение зубов, но это происходит редко. Ополаскивающие средства, содержащие 0,12% хлоргексидина, одобрены ADA и связывают анионные остатки в течение 12-18 часов. Такие средства можно прибрести по рецепту врача. В ходе большого количества исследований с использованием хлоргексидинсодержащих средств было доказано, что в настоящее время хлоргексидин является самым эффективным агентом для подавления образования налета и лечения гингивита (на 35-45%). К побочным эффектам применения хлоргексидина относят: потемнение зубов и композитных реставраций, небольшое увеличение формирования наддесневого камня и извращение камня. Активность хлоргексидина снижается в присутствии крови и гнойного отделяемого, а также остатков зубной пасты. После чистки зубов зубной пастой перед использованием хлоргексидинсодержащих средств рекомендуется проволоскать рот чистой водой.

Средства для полоскания полости рта перед чисткой щеткой

Некоторые ополаскивающие средства используют непосредственно перед чисткой зубов щеткой. Считается, что они ослабляют фиксацию налета и, таким образом, повышают эффективность чистки зубов. Такие ополаскивающие средства содержат детергенты. Большое количество проведенных краткосрочных и долгосрочных исследований показывает отсутствие преимуществ при использовании подобных ополаскивателей.


ОБУЧЕНИЕ МЕТОДИКАМ УСТРАНЕНИЯ НАЛЕТА

Есть много способов обучения пациентов эффективным методам самостоятельной гигиены полости рта. Нет одной методики, которая подходит всем пациентам или которой мог бы обучить каждый стоматолог.

Существует ряд фундаментальных принципов, которые могут быть применены к каждому пациенту. Ниже перечислены некоторые из них.

• Старайтесь предельно упростить инструкции. Помните, что профилактика образования налета зависит от индивидуальных мануальных навыков. Чем сложнее методика, тем больше навыков необходимо для ее выполнения.
• Не нагружайте пациента за один раз. Значительно лучше постепенно знакомить пациента с новыми методами понемногу в течение более длительного периода времени, чем заставить его/ее запомнить и научиться выполнять целый список манипуляций, который может показаться слишком запутанным.
• Подбадривайте пациента. Поскольку каждый человек обладает индивидуальными способностями, то не каждый из них может с первого раза научиться адекватно осуществлять профилактику скопления налета. Дальнейшая помощь и поддержка позволяет почти всем пациентам получить достаточную мотивацию для осуществления лучшей самостоятельной гигиены. Однако не следует прощать недостатка желания со стороны пациента. Необходимо отличать недостаток желания, которое нужно стимулировать, от недостатка навыков, которые нужно отрабатывать.
• Продолжайте наблюдение и обучение. Вне зависимости от того, насколько хорошо пациент осуществляет самостоятельную гигиену после первой программы обучения, для поддержания ее высокого уровня необходимо регулярно проводить профессиональную оценку качества самостоятельного ухода.
• Используйте индивидуальный подход. Несмотря на возможность научить определенной методике всех пациентов, не все они имеют одинаковые проблемы. Скученность зубов или большие промежутки между ними, длина клинических коронок, наличие фиксированных реставраций, ограничение физической дееспособности - вот лишь некоторые из факторов, которые необходимо учитывать. Будьте готовы изменить методики и использовать средства, способные улучшить профилактику образования налета. И, наконец, не пытайтесь научить пациента предлагаемой вами методике, если используемые им или ей способы самостоятельной гигиены полости рта достаточно эффективны.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray