Причины безуспешного лечения заболеваний пародонта

Говоря о лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП), трудно назвать аспекты, по которым позиции пародонтологов различных стран и школ были бы полностью согласованы. Конечно, нельзя сказать, что позиции эти однозначно полярны. Существуют общепринятые взгляды на необходимость комплексного лечения, но разные авторы сущность комплексной терапии понимают по-разному. Нередко практические врачи в понятие «комплексная терапия» вкладывают простую сумму стоматологических манипуляций (например, полоскание полости рта растворами антисептиков, аппликации на десны отваров лекарственных растений, некоторые физиотерапевтические процедуры и т. д.). Другая крайность - мнение о том, что комплексная терапия обязательно должна включать и терапевтические, и хирургические, и ортопедические, и ортодонтические, и физиотерапевтические воздействия, а если какой-то вид лечения не применялся, то комплексной терапией называть такое лечение нельзя.

Под комплексной терапией мы понимаем одновременное использование совокупности разнообразных лечебных методов и средств, целенаправленно и сбалансированно воздействующих на различные звенья патогенеза данной болезни.

К концу XX века создана научная база для квалифицированного и обоснованного проведения комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). Пародонтологи получили ясное представление о распространенности этого вида патологии, предрасполагающих факторах, видовом составе микрофлоры полости рта (ПР) и пародонтальных карманов (ПК), были предложены вполне приемлемые для практической пародонтологии отечественные (1983 и 2001 годы) классификации заболеваний пародонта.

Вместе с тем велика доля субъективизма врачей-стоматологов при назначении (и особенно - при проведении) конкретных мероприятий как организационного, так и лечебного плана. Попытки внедрить в работу врачей-стоматологов трехуровневую систему организации пародонтологической помощи, так называемые стандарты (точнее - пока лишь только рекомендации) диагностики и лечения заболеваний пародонта ощутимого результата не дают. Видимо, не в последнюю очередь это связано с отсутствием в номенклатуре врачебных специальностей по стоматологии, предусмотренных приказами МЗ РФ, должности врача-пародонтолога (наряду с семью другими врачебными специальностями стоматологического профиля).

Определенную позитивную роль в унификации подходов к диагностике и лечению заболеваний пародонта, в отработке схем комплексной терапии играют издаваемые практические рекомендации, монографии, руководства, защищаемые диссертации, разнообразная методическая литература. Вместе с тем, следует согласиться с мнением А.И.Грудянова [1995] о недоказанности реального лечебного эффекта некоторых из таких рекомендаций (полосканий полости рта растворами антисептиков, системной антибактериальной терапии и др.), «традиционно» применяемых при заболеваниях пародонта, а также о необходимости критического и взвешенного подхода к оценке рекомендуемой тактики и результатов лечения.

Очевидно, что существует большое количество разночтений в подходах к проведению комплексной (и в этом плане - особенно медикаментозной) терапии хронического генерализованного пародонтита как на уровне различных пародонтологических школ, так и в различных стоматологических учреждениях даже одного и того же региона. Эти разночтения касаются как принципов подхода к комплексной терапии в целом, так и последовательности применения и целесообразности сочетаний лекарственных средств, методов, способов, воздействий.

Врач (а нередко и больной) зачастую не видят практических результатов применения комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита. Эффект такой терапии не всегда предсказуем. Теоретические представления о результативности ее расходятся с реально получаемым клиническим эффектом.

В этой связи имеет смысл, не впадая в нигилизм и критиканство, проанализировать алгоритмы лечения хронического генерализованного пародонтита с позиций доказательной медицины и попытаться выделить общие тенденции и факторы, которыми мог бы руководствоваться практический врач при назначении лечения больному, страдающему хроническим генерализованным пародонтитом, и которые ведут к формированию различий.

Нам представляется, что можно выделить три варианта (алгоритма) комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита .

Первый - это жесткий алгоритм, который мог бы быть подкреплен с внедрением страховой медицины. При этом врач-стоматолог (пародонтолог) выполняет стандартный объем манипуляций (который также требует разработки как на федеральном, так и на региональном уровнях), исходя из конкретного диагноза. Можно сказать, что это - подход, «западный» по форме, но не по содержанию (в связи с различиями в материально-технической базе, квалификации врачей и т. д.). В нынешних условиях тяжелого недофинансирования бюджетных стоматологических учреждений, очевидно, что повсеместное внедрение в практическую пародонтологию этого стандарта нереально. Тем не менее, нам представляется, что введение такого «жесткого» алгоритма может быть целесообразно, и даже необходимо, в лечебных стоматологических учреждениях, оказывающих платную пародонтологическую помощь.

Второй вариант - полужесткий. При этом выполняются основные, стержневые лечебные манипуляции, а назначение других терапевтических процедур зависит от представлений врача о механизмах развития хронического генерализованного пародонтита у данного конкретного больного. Надо отметить, что в условиях трудностей, переживаемых здравоохранением России, вероятно, что и этот алгоритм не имеет возможности применить очень большой процент стоматологических учреждений и врачей-стоматологов.

Наконец, третий вариант - это «свободный» алгоритм, на наш взгляд - нерациональный подход к лечению хронического генерализованного пародонтита. Он ведет к крайностям: либо - к полипрагмазии и бессистемному применению различных «лечебных» приемов (и лишним в связи с этим затратам времени и средств на лечение), либо - к монотерапии (применению одного «панацейного» метода, способа, лекарства и т. д.). Такой «свободный» вариант действий обычно свойственен недавним выпускникам медицинских вузов, не имеющим достаточного опыта и безоговорочно верящим, что любые отклонения функции или нарушенного параметра пародонта можно «скорректировать» либо назначением «соответствующего» лекарственного средства или большого числа их, либо проведением «простых» стоматологических манипуляций. Этот алгоритм действий может встретиться и у врачей со стажем (обычно психологически ригидных, излишне самоуверенных), и у врачей на так называемом смешанном приеме.

Следует учесть, что по существующему законодательству лечащий врач (стоматолог, пародонтолог) может игнорировать мнение консультанта, к которому, кстати, они же нередко и направляют таких больных в терминальной стадии течения заболевания пародонта.

Итак, по нашему мнению, на проведении лечения хронического генерализованного пародонтита, на его эффективности сказывается следующий комплекс факторов:

А. Зависящие от врача:

1. консерватизм пристрастий врача к «традиционным» препаратам (например, растворам антисептиков для полосканий полости рта) и манипуляциям (удаление «зубных» отложений, чистка зубов и т. д.);
2. односторонняя (нередко - предвзятая) трактовка «эффективности» различных, особенно рекламируемых в СМИ, способов лечения;
3. длительность (растянутость) курсов лечения хронического генерализованного пародонтита;
4. отсутствие должной квалификации врача-стоматолога (пародонтолога) и ошибочный диагноз вследствие недооценки врачом клинических и параклинических данных, полученных при обследовании больного;
5. неопределенность в сроках начала и «окончания» лечения больного хроническим генерализованным пародонтитом, проведении курсов «поддерживающей» терапии;
6. отсутствие у врача плана лечения больного и/или проведение терапии заболевания без учета индивидуальных особенностей пациента;
7. отсутствие у стоматолога (пародонтолога) профессионального взаимодействия с врачами-интернистами и коллегами-стоматологами при составлении плана лечения и его реализации;
8. игнорирование жалоб больных на состояние пародонта в начальной стадии заболевания (например, кровоточивость при гингивите), наиболее благоприятной для лечения;
9. недостаточное (неполноценное) устранение «местных раздражающих» факторов, поддерживающих воспалительные явления в пародонте;
10. злоупотребление «сильными» антисептиками, а тем более - применение прижигающих средств;
11. упование на «панацею» только из одних медикаментозных средств и игнорирование целесообразности комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита;
12. неадекватное, несвоевременное ортопедическое и хирургическое лечение (кюретаж, лоскутная операция и др.) и неправильное ведение больного в послеоперационном периоде;
13. игнорирование медицинского просвещения населения по проблемам «заболеваний десен» и диспансеризации хотя бы отдельных контингентов населения;
14. консервативное лечение терминальных стадий хронического генерализованного пародонтита (например, при наличии абсолютных показаний к удалению зубов).

Б. Зависящие от больного:

1. невыполнение пациентом назначений и рекомендаций врача-стоматолога;
2. нерегулярное посещение пародонтологического (стоматологического) кабинета для реализации намеченного плана лечения;
3. несоблюдение больным гигиены полости рта;
4. ложная уверенность и убежденность больного в том, что лечение хронического генерализованного пародонтита должно проводиться только в лечебном учреждении и только тогда, когда туда явится больной.

В. Обусловленные причинами «общего» порядка:

1. фрагментарность сведений из литературы, несоответствие рекламируемого и реального эффектов препаратов, средств, способов лечения больного и воздействия на пораженный пародонт;
2. несоответствие между теоретически «ожидаемым» механизмом действия препарата или эффективности применения способа лечения и его реальным эффектом в условиях амбулаторной деятельности врача-стоматолога;
3. невозможность полноценной реализации рекомендаций, выработанных в элитных (ведущих) стоматологических учреждениях и клиниках вузов;
4. высокая стоимость лечения;
5. недостаточная материально-техническая оснащенность стоматологического учреждения;
6. недоступность для рядового врача-стоматолога из-за финансовых проблем полноценной информации о достижениях пародонтологии;
7. несоответствие выводов о принципах терапии хронического генерализованного пародонтита, основанных на большом статистическом материале, принципам ведения конкретного больного;
8. невозможность объективного определения эффективности проводимой терапии;
9. трудности выявления причины заболевания и его патогенеза;
10. наличие у пациента сопутствующей (фоновой, соматической) патологии;
11. отсутствие утвержденных МЗ и CP РФ стандартов лечения хронического генерализованного пародонтита и оценки его эффективности;
12. отсутствие диспансеризации населения и четкой организации пародонтологической помощи как на федеральном, так и на региональном уровнях.

В связи с изложенным считаем возможным предложить ряд рекомендаций:

• необходимо предъявлять более жесткие требования к содержанию рекламных роликов по стоматологической тематике;
• на федеральном уровне (при проведении симпозиумов, съездов и других коллективных обсуждений проблем пародонтологии) согласовывать спорные вопросы и коллегиально выработать стандарты алгоритмов организации диагностики и лечения заболеваний пародонта;
• регулярно (1-2 раза в год) публиковать обзоры, посвященные практическим вопросам пародонтологии;
• на уровне МЗ РФ решить вопрос о введении в номенклатуру врачебных специальностей в стоматологии врача-пародонтолога.

Нам представляется, что решение проблем, отмеченных выше, возможно, с одной стороны, путем создания федеральных стандартов диагностики и лечения заболеваний пародонта, с другой, - подготовкой и регулярной переподготовкой врачей-парододонтологов-универсалов, квалифицированно выполняющих все необходимые лечебные манипуляции, касающиеся терапевтических, хирургических, ортопедических, ортодонтических, физиотерапевтических и профессионально-гигиенических аспектов оказания пародонтологической помощи.



К сожалению, и по настоящее время основное внимание в своей практической работе стоматологи уделяют кариесу и его осложнениям, в значительно меньшей степени - начальным формам воспалительных заболеваний пародонта (гингивиту и пародонтиту легкой степени). Без внимания остаются средне-тяжелые формы этой патологии. На специализированном же приеме у пародонтолога выявляется большой процент тяжелых форм хронического генерализованного пародонтита.

С целью получения данных о качестве диагностики и планировании лечения заболеваний пародонта мы провели анонимное анкетирование пациентов и анализ 230 «Медицинских карт стоматологического больного» ряда поликлиник городов Смоленска и Калуги. Были опрошены 220 больных с воспалительными заболеваниями пародонта (все - жители указанных городов в возрасте от 20 до 60 и более лет).

Пациенты отвечали на следующие вопросы:

• с какими жалобами Вы обратились к стоматологу?
• сколько раз в год Вы посещаете стоматолога?
• знаете ли Вы об имеющемся у Вас заболевании паро-донта?
• предлагалось ли Вам лечение заболевания пародонта, у врача-стоматолога или пародонтолога и какое именно?

При анализе «Медицинских карт... » нами обращалось внимание на: 1) возраст пациентов; 2) насколько полной была диагностика; 3) насколько обоснован диагноз; 4) какое лечение назначалось; 5) согласовывалось ли предложенное лечение с пациентом; 6) следовал ли пациент рекомендациям врача; 7) мотивы отказа пациента от предложенного лечения или прерывания последнего; 8) имели ли место эндодонтические вмешательства (лечение пульпита, периодонтита) на фоне лечения заболевания пародонта.

Из 220 анонимно анкетированных мужчин было 37,5%, женщин - 62,7%. Возраст их: до 20 лет - 6,4%, 21-30 - 17,3%, 31-40 - 20,1%, 41-50 - 25%, 51-60 - 18,6%, более 60 лет - 11,8%. При анализе «Медицинских карт... » установлено, что по возрасту анкетированные пациенты распределились следующим образом: до 20 лет - 6,5%, 21-30 - 17,8%, 31Л10 - 15,6%, 41-50 - 22,6%, 51-60 - 20,4%, более 60 лет - 16,9%.

Мотивами для обращения за стоматологической помощью служили: заболевания десен - 20,1%, частичная «потеря» зубов - 25,4;, подвижность их - 17,2%, кровоточивость десен - 32,2%, поражение зубов - 20%, замена протезов - 15%, профилактика стоматологических заболеваний - 10,4%, санация полости рта - 23,6%. (Суммарно процент мотивации был выше 100, так как пациенты указывали несколько причин для обращения).
За стоматологической помощью 23,6% пациентов обращались один раз в год, менее одного раза - 37,2%, более одного раза - 26,3%, ни разу за последние 10 лет - 12,7%.

Знали о наличии у них заболеваний пародонта 47,7% пациентов, не знали - 31,8%, имели представление - 20,5%.

Лечение по поводу заболеваний пародонта получали у «своего» стоматолога 36,8% пациентов, у пародонтолога - 31,8% и 31,4% опрошенным пациентам пародонтологическое лечение вообще не предлагалось. У 34,1% обратившихся оно носило консервативный (медикаментозный и физиотерапевтический) характер и лишь у 10,1% - комплексный, включающий терапевтические, хирургические и ортопедические вмешательства.
Почти четверть (24%) пациентов от предложенного лечения отказались. Мотивами для отказа их от лечения чаще всего (52,8%) служила занятость по работе, у остальных - финансовые, психологические и другие причины.

В 33% «Медицинских карт...» не была указана тяжесть заболевания, в 41,1,7% - недостаточно обоснована стадия заболевания, в 21,7% - не указана распространенность процесса, а в 3,6% - не было никаких указаний о характере патологического процесса в пародонте.

Диагноз устанавливался у 35,2% пациентов только на основании клинических данных, у 32,1 - клинико-рентгенологических, почти в каждой пятой «Медицинской карте... » (21,3%) вообще не было указаний о том, что послужило основанием для установления диагноза «гингивит», «пародонтит», «пародонтоз».

В 41,3% карт был указан план лечения, имелись ссылки на обучение пациента правилам ухода за полостью рта. В 45,6% к лечению пациентов привлекался пародонтолог. В 48,2% лечение сводилось к удалению твердых назубных отложений, аппликациям целого ряда (до 16 наименований) лекарственных веществ. Десневые лечебные (свыше 10 наименований) повязки использовались у 15,6% пациентов. Каждому десятому пациенту было выполнено избирательное пришлифовывание, лишь 7,8% - кюретаж, 15,6% - удаление зубов, 31,7% - изготовление различных ортопедических конструкций, а 14,7% пациентов проведено физиотерапевтическое лечение (имеются ссылки на 12 видов последнего). Только в двух случаях произведена коррекция уздечек и в двух - лоскутные операции.

Параллельно с указанными лечебными вмешательствами у 42,2% пациентов выполнены эндодонтические манипуляции по поводу пульпита и периодонтита. В 71,7% «Медицинских карт... » имеются указания на согласование предложенного врачом лечения с пациентом. В 66,5% наблюдений пациент следовал рекомендациям врача. Мотивы отказа пациента от предложенного лечения хронического генерализованного пародонтита или прерывания последнего были различными (занятость на работе, финансовые проблемы, длительность курса лечения и др.).

Из всего изложенного вытекает вывод (при очевидной для большинства организаторов здравоохранения истине, что оказание пародонтологической помощи больным зависит от трех основных обстоятельств - раннего выявления таких пациентов, адекватного лечения и доступности такого вида помощи) - стоматологической общественности на различных уровнях необходимо обсуждать проблему и вырабатывать пути ее решения.


Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.