Практические аспекты лечения больных с укорочениями нижних конечностей

Удельный вес инвалидности от последствий травм, связанных с природными и техногенными катастрофами, локальными вооруженными конфликтами, и заболеваний опорно-двигательного аппарата достигает 10-21 % и не имеет тенденции к снижению, что выдвигает проблему восстановительного лечения этой категории больных в число важных медико-социальных задач.

Введение.

Укорочения нижних конечностей в значительной степени нарушают статику и походку больного, а также приводят к формированию вторичных деформаций, которые с возрастом приобретают стойкий характер и отрицательно сказываются на всей кинематической цепи опорно-двигательного аппарата. Показанием для удлинения являются укорочения врожденной или приобретенной этиологии независимо от давности заболевания, количества предшествующих операций, величины укорочения.

Ликвидация неравенства длины отдельных сегментов конечностей предполагает производство различных видов остеотомий с последующей фиксацией сформированных отломков костей в положении необходимой коррекции. От уровня остеотомии в значительной степени зависят как состояние кровоснабжения отломков кости, так и степень воздействия на суставные поверхности смежных суставов в периоде дистракции отломков. Длина остеотомии, ее направление и конфигурация должны способствовать повышению стабильности фиксации отломков, а следовательно, улучшать условия для репаративной регенерации кости.

Величина одноэтапного удлинения конечности у больных с укорочением, возникшим в детском возрасте, лимитируется резервными возможностями сосудов и нервов, а также натяжением костно- и мышечно-фасциальных футляров. При свежих посттравматических укорочениях и дефектах длинных костей, причинами которых являются либо неправильное сращение отломков, либо резекция части кости, вопрос стоит об удлинении только кости, так как линейные размеры мягких тканей в основном сохранены. Одноэтапное удлинение при свежем посттравматическом укорочении конечности может и должно осуществляться до полного восстановления длины конечностей.

Возвратить больным физическую полноценность можно как оперативным, так и бескровным путем, но для этого необходимо обеспечить не только равенство длины ног, но и их функциональное восстановление в возможно короткие сроки. При оперативном удлинении нижних конечностей оптимальные условия для формирования костного сращения и функционального восстановления могут быть обеспечены только при стабильной фиксации отломков костей, не ограничивающей функцию суставов конечности в целом, что дает возможность проводить упражнения лечебной физкультуры. Продолжается процесс совершенствования аппаратов для наружной фиксации, внутрикостных устройств и накостных имплантатов. Несмотря на давность существования и сравнительно широкое применение различных способов удлинения нижних конечностей при их укорочениях, эта проблема остается не до конца решенной и не теряет своей актуальности.

Пациенты и методы.

Представлен опыт лечения 69 больных в возрасте от 16 до 38 лет с врожденными (10) и приобретенными (59) укорочениями нижних конечностей. После выбора вида, оптимального уровня и плоскости остеотомии выполняли хирургическое вмешательство с последующей фиксацией компрессионно-дистракционным аппаратом. При одномоментном устранении укорочения до 5 см выполняли остеосинтез пластиной ТРХ и демонтировали аппарат. При большей величине укорочения внутренний остеосинтез пластиной ТРХ и демонтаж аппарата проводили после достижения необходимой коррекции. Образовавшийся диастаз между костными отломками после косой и поперечной остеотомии заполняли костным трансплантатом. При Z-образной остеотомии костную пластику не применяли. В послеоперационном периоде стабильная фиксация позволяла проводить комплексы упражнений ЛФК и ФТЛ. Осуществляли фармакологическую коррекцию мышечного напряжения в целях уменьшения упругости мышц и повышения порога болевой чувствительности, что предупреждало развитие вторичных контрактур суставов.

Обсуждение результатов.

Анализ полученных результатов показал, что последовательное применение аппаратов внешней фиксации и внутреннего остеосинтеза пластинками обеспечивает эффективность лечения.

Внутренний остеосинтез пластинами ТРХ обеспечивает прочную фиксацию на весь период лечения, позволяет не применять в послеоперационном периоде дополнительную иммобилизацию, совместить период консолидации и восстановления функции. Использование имплантатов ТРХ, соответствующих биомеханическим и биоэлектрическим параметрам кости, наиболее полно отвечает современным требованиям восстановительного лечения. Анатомическое восстановление достигнуто у 68 (98,5 %) пациентов в сроки от 3 до 6 месяцев. Функциональное восстановление наблюдали у всех больных к 2-4 месяцам. Осложнения отмечены у 3 (4,3 %), что не повлияло на исход лечения

Выводы.

Опыт лечения больных с укорочениями нижних конечностей позволил сформулировать некоторые особенности хирургической коррекции и выбор методики операции и фиксации, что позволяет подходить индивидуально в зависимости от анатомических и функциональных особенностей сегмента, величины укорочения, функции суставов, наличия деформаций, трофических расстройств.

Целесообразен дальнейший поиск эффективных методов хирургической коррекции укорочений конечностей, направленный на сокращение сроков анатомического и функционального восстановления, социальной реабилитации и повышения качества жизни.


В. В. Хомутов, В. П. Хомутов, Ю. В. Гудзь
Центр стабильно-функционального остеосинтеза Елизаветинской больницы, кафедра военной травматологии и ортопедии ВМА, г. Санкт-Петербург