Постоянное и временное шинирование

Шинирование - соединение отдельных зубов в единый блок для ограничения их подвижности и перераспределения функциональной нагрузки.

При проведении шинирования необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. ограничение подвижности зубов за счет жесткости шины, что благоприятно действует на пародонт, зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении, причем амплитуда колебаний шины намного меньше таковой у отдельных зубов;
2. разгрузка пародонта за счет нормализации распределения жевательного давления. Этот эффект возрастает при увеличении количества шинируемых зубов;
3. нагрузка в шинируемом блоке прежде всего воспринимается наименее подвижными зубами, тем самым разгружая зубы с наибольшим поражением его опорного аппарата;
4. шинирующая конструкция, расположенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразности и взаимного пересечения векторов подвижности включенных в шину зубов;
5. при линейном расположении шин в боковых отделах, их надо соединить поперечно при помощи дугового протеза для уменьшения вредных трансверзальных воздействий.

Рис. 1. Распределение жевательного давления при откусывании пищи: а — давление распределяется на две пары передних зубов; б — после шинирования давление распределяется на всю группу зубов, включенных в шину

Первые же признаки патологической подвижности зубов являются показанием к их шинированию. Шинирование может быть временным и постоянным, а конструкции - съемными и несъемными. Кроме того, выделяют шины для передних и для боковых зубов.

Требования, предъявляемые к шинам:

1. создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном и мезиодистальном;
2. быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;
3. не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти;
4. не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи и зубного налета;
5. не препятствовать проведению профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта;
6. не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;
7. не препятствовать медикаментозным и хирургическим воздействиям на пародонтальный карман;
8. не нарушать речи больного;
9. не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;
10. создание шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей коронок зубов.

В зависимости от того, в каком направлении иммобилизируются зубы при шинировании, выделяют следующие типы стабилизации.


Основные виды иммобилизации зубов.

Направление патологической подвижности любого зуба всегда определенно и зависит от расположения его в зубной дуге. Для одних зубов (моляры и премоляры) линии их подвижности лежат почти в параллельных плоскостях, для других (резцы и клыки) - в плоскостях, расположенных под углом друг к другу. Наилучший результат при шинировании достигается, если шина объединяет зубы, линии подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях. Для передней группы зубов хорошая устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация зубов называется передней (фронтальной).

Рис. 2. Зубная дуга верхней и нижней челюстей. Стрелки указывают направление патологической подвижности зубов в щечно-губном (небном) направлении

Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в передне-заднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, также имеющих одинаковую функцию.

Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном, поперечном и передне-заднем направлениях. При непрерывности зубной дуги боковую иммобилизацию можно усилить, включив в шину передние зубы. Шина в этом случае принимает дугообразную форму, отчего ее устойчивость к боковым воздействиям намного увеличивается. Однако с повышением устойчивости возрастают трудности при наложении несъемных шин. Только при строгой параллельности зубов аппарат может быть монолитным, хотя и собранным из различных по конструкции шин. В таком случае применяют шины, состоящие из двух и более звеньев, соединенных между собой кламмерами. Последние располагаются на границе передней и боковой групп зубов.

Многозвеньевые шины по своим фиксирующим свойствам уступают сплошным (монолитным) шинирующим аппаратам. Кламмерное соединение, делая шину более устойчивой к боковым усилиям, возникающим при жевании, в то же время не препятствует отдельному звену шины совершать самостоятельные вертикальные экскурсии. Это не исключается даже в том случае, когда сочленение звеньев осуществляется при помощи опорно-удерживающих кламмеров. Лучше в подобных условиях применять круговые съемные шины.

Рис. 3. Виды стабилизации. 1: а — сагиттальная (боковая), б — передняя; 2 — перед небоковая стабилизация из двух шин, в — соединительная коронка; 3 — круговая стабилизация из трех шин; 4 — поперечная; 5 — круговая стабилизация единой шиной

В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной, т. е. идущей перпендикулярно небному шву. Обычно подобная стабилизация достигается дуговым протезом. При подобной системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, частично распространяется и на противоположную, чем достигается разгрузка рабочей стороны. При вертикальном усилии рабочая сторона действует самостоятельно, не получая поддержки от симметрично расположенного блока зубов.

Кроме описанных, применяется еще один метод шинирования, получивший название кругового. Он заключается в том, что все зубы объединяются в блок непрерывной или многозвеньевой шиной. Монолитная несъемная шина, как отмечалось, наряду с преимуществами имеет и недостатки, что ограничивает ее использование. При отсутствии параллельности зубов шину наложить трудно. При осложнении заболевания пародонта и удалении в связи с этим зубов удобнее заменить одно звено, чем снять и вновь изготовить монолитную круговую шину. По этой причине предпочтение следует отдать единой для всего зубного ряда съемной шине.


Временное шинирование

Временные шины применяются на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.

Временное шинирование чаще всего осуществляется на период активного проведения консервативных и хирургических манипуляций и содействует закреплению лечебного эффекта. Необходимость такого раннего шинирования диктуется тем, что после консервативных и хирургических воздействий в тканях пародонта возникает воспалительный отек, увеличивающий уже существующую патологическую подвижность зубов. Шины позволяют ослабить негативное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте.

Временное шинирование показано также, если после консервативной терапии пародонтита трудно сразу составить прогноз для отдельных групп зубов с выраженной подвижностью.

Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления лунки зуба. Наложение постоянной шины-протеза должно производиться только после восстановления костной ткани и эпителизации раны (не раньше, чем через 2,5-3 месяца).

Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.

Неотъемлемой частью санации полости рта пациентов с заболеваниями пародонта следует считать непосредственное протезирование. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов, обеспечивая формирования альвеолярного отростка округлой формы, благоприятной для последующего отдаленного протезирования. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов.

В качестве непосредственных протезов могут быть использованы несъемные и съемные конструкции. Из несъемных наибольшее распространение получили мостовидные протезы из пластмасс (акриловых и композиционных). Последним при заболеваниях пародонта следует отдавать предпочтение. Их изготовление возможно как прямым методом - непосредственно в полости рта (Prevision - Heraeus Kulcer, Protemp 3M ESPE), так и непрямым с изготовлением в лаборатории. И в том, и в другом случае препарирование опорных зубов проводится до удаления подвижных зубов. Число опорных зубов должно согласовываться с учетом их резервных сил. Данный вид непосредственного протеза можно применять в том случае, если впоследствии планируется изготовление несъемного шинирующего протеза с включением в него в качестве опорных зубов ранее использованных в непосредственном протезе.

В случае изготовления съемных иммедиат-протезов в их конструкции необходимо включать шинирующие элементы. Срок пользования непосредственным протезом составляет до 4 месяцев, после чего необходимо провести его замену на постоянную съемную или несъемную шинирующую конструкцию.

В качестве временных шин можно использовать лигатурное связывание зубов.

Наиболее удобным для временного шинирования являются круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердею-щих пластмасс. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.

Рис. 4. Лигатурное связывание зубов с целью их временного шинирования (Шугар Л. и соавт., 1980): а — проволочная петля на зубах; б — межзубная фиксация петли; в — проволочная фиксация

В последнее десятилетие временные шины стали устанавливаться на оральной поверхности зубов. Затем под них в зубах начали препарировать бороздку, чтобы шина не создавала помех языку, и постепенно эти приспособления из временных перешли в разряд постоянных.


Постоянное шинирование

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Пациент такими шинами пользуется постоянно. Они могут быть несъемными и съемными.

С точки зрения лечебных свойств, несъемные шины гораздо предпочтительнее съемных, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они лишь незначительно нарушают речь, и пациенты быстро привыкают к ним.

К показаниям к применению несъемных шин и шин-протезов являются начальные стадии заболеваний пародонта при незначительной атрофии костной ткани и дефекты зубных рядов малой (1-3 зуба) протяженности, когда имеется возможность включения в шину достаточного числа зубов. При подвижности зубов 1-2 степени и атрофии альвеолярного отростка до 1/3 длины корня, мы разделяем точку зрения Е.Н.Жулева (2000), что целесообразно применять несъемные шины, но с предварительным депульпированием зубов во избежание ретроградного пульпита и обострений периодонтита.

К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями (депульпированием зубов). Кроме того, как бы точно ни была изготовлена шина, всегда образуются ретенционные пункты, где задерживается пища и зубной налет, возможно развитие кариеса и обострение воспаления пародонта.

В последние годы при шинировании зубных рядов в качестве метода выбора стали применять шины, состоящие из арматуры и композиционного материала, не требующие значительного препарирования опорных зубов.

Такие несъемные шины должны отвечать ряду клинических требований:

• точность и надежность воспроизведения рельефа поверхности зубов, особенно в контактных участках;
• хорошее прилегание к поверхности зуба;
• хорошая фиксация на поверхности шинируемых зубов;
• жесткость конструкции, позволяющая перераспределять функциональные нагрузки.

По химическому составу материалы для армирования шин можно разделить на две группы:

1. На основе органической матрицы - полиэтилена. К этой группе относят «Ribbond» (Ribbond) и «Connect» (Kerr).
2. На основе неорганической матрицы - стекловолокна. Примерами материалов этой группы являются «Glas-Span» (GlasSpan) и «FiberSplint» (Polidenta).

Показаниями к применению армированных композитных шин являются:

• шинирование подвижных зубов при травматической окклюзии;
• ретенция зубов с целью закрепления результатов ортодонтического лечения;
• непосредственное протезирование в случае удаления одного из передних зубов с использованием его коронковой части;
• иммобилизация зуба при травматическом вывихе и подвывихе последнего.

Шины из этих материалов могут быть изготовлены в кабинете врача-стоматолога (прямой метод), а также его помощником на гипсовой модели или зубным техником в лаборатории (непрямой метод).

Рис. 5. Схема шины из композиционного материала и стекловолокна

Данный тип шины вряд ли можно отнести к постоянным, скорее их следует рассматривать как полупостоянную конструкцию, накладываемую на срок до 1-2 лет, кроме того, эти шины, особенно те из них, которые изготовлены без создания паза на оральной поверхности зубов, являются дополнительным фактором ретенции для зубной бляшки, в результате чего ухудшается гигиена и усугубляется течение пародонтита. По нашему убеждению, возможно их применение при легкой и средней степени пародонтита с условием замещения дефектов в боковых отделах зубного ряда, тщательным полированием шин, их своевременной коррекцией и регулярным удалением зубных отложений.

Из других несъемных шинирующих конструкций можно отметить кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, колпачковые и полукоронковые шины, а также шины, укрепляемые на внутриканальных штифтах.

В настоящее время врачи и пациенты значительное внимание уделяют эстетическим аспектам протезирования и в связи с этим количество комбинированных, особенно металлокерамических и цельнокерамических протезов возрастает.

При планировании ортопедического лечения таких пациентов следует предусмотреть увеличение количества опорных зубов и исключить применение консольных металлокерамических протезов.

Обязательно использование временных коронок для защиты твердых тканей зуба и десневого края от различных раздражителей.

При моделировании металлокерамического протеза лучше не создавать металлическую гирлянду на оральной поверхности опорных коронок, чтобы предотвратить отложение зубного налета, не рекомендуется расширять промежуточную часть (тело) мостовидного протеза, а лучше сузить по сравнению с общепринятыми нормами.

Протезы рекомендуется укреплять временным, желательно безэвгенольным цементом на срок до 3 месяцев и в случае осложнения (травматический пульпит, периодонтит) опорные зубы можно депульпировать.
Следует иметь в виду, что наличие несъемных шинирующих конструкций затрудняет проведение гигиены полости рта, делает невозможной очистку контактных поверхностей зубов флоссами. В таких случаях пациент обязательно должен пользоваться специальными ершиками для очистки межзубных промежутков, а также регулярно обращаться к врачу-стоматологу или гигиенисту с целью проведения профессиональной чистки зубов.

При значительной резорбции альвеолярного отростка в дополнение к вышеперечисленным шинам можно применить эндодонто-эндооссальную имплантацию - штифты из сплава титана, которые, проходя через корневой канал, выводятся в костную ткань, тем самым улучшая биомеханические параметры подвижного зуба.

Рис. 6. Схема эндодонто-эндооссального имплантата: а — соотношение коронки и корня 1:2 (норма); б — соотношение коронки и корня 2:1 (при резорбции костной ткани альвеолы); в — соотношение коронки и корня 1:1 (после эндодонто-эндооссальной имплантации)

Съемные шины могут применяться как для шинирования какой-либо одной группы зубов, так и для всего зубного ряда. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта съемными шинами целесообразно выделять две группы больных: с целостными зубными рядами и с частичной потерей зубов. Наиболее часто съемные шины при целостных зубных рядах применяются, когда пациент отказывается от препарирования зубов для изготовления несъемных шин, невозможно изготовление несъемной шины из-за соматической патологии (тяжелые формы гипертонии, постинфарктное состояние), плохого гигиенического состояния полости рта, а также при начальных признаках заболеваний пародонта (обнажение шеек зубов и др.), но без патологической подвижности зубов с профилактической целью.

Шинирующее действие съемных шин обеспечивается системой многозвеньевых опорно-удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок, соединенных в единую конструкцию.

Рис. 7. Съемная шина Эльбрехта: а — общий вид шины; б — вид спереди; в — положение элементов шины на передних зубах

Таким образом, ортопедические методы в системе комплексной терапии пародонтита, направленные на устранение травматической окклюзии, позволяют повысить эффективность комплексного лечения, добиться стабилизации патологического процесса, снизить риск развития обострения и прогрессирования заболевания.


Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.