Поражения пародонта при наличии заболеваний кожи и слизистых

Многие поражающие кожу и слизистые аутоиммунные или иммуно-зависимые заболевания могут приводить к поражению тканей полости рта. Более того, некоторые из таких заболеваний могут поражать мягкие ткани пародонта. Большинство подобных состояний характеризуется схожей клинической симптоматикой, поэтому важно проведение тщательной диагностики. В настоящей главе представлены следующие заболевания:

• Плоский лишай.
• Хронический язвенный стоматит.
• Рубцовый пемфигоид (доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек).
• Вульгарная пузырчатка.
• Системная красная волчанка.
• Многоформная эритема.

ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ (LICHEN PLAN US)

Плоский лишай - это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии. Заболеванием страдает 2% населения, возможно поражение только кожи или только слизистых, или и того, и другого. Предполагается связь данного заболевания с эмоциональным стрессом, но убедительных доказательств этого пока нет. Был описан вульвовагинальный-десневой синдром, а значит, целесообразно направлять женщин с простым лишаем полости рта на консультацию к гинекологу. Поражения кожи обычно транзиторны и проявляются пузырьками с выраженным зудом, которые исчезают спонтанно через 1-2 года после появления. С другой стороны, симптомы в полости рта могут персистировать в течение многих лет, а их клинические характеристики могут изменяться. Поражение слизистых рта чаще встречается у женщин старше 50 лет.

В полости рта заболевание проявляется бессимптомными пузырьками, везикулами и белым налетом, кроме того, возможно возникновение болезненных атрофичных язвенных или буллезных форм. Чаще возникают поражения в виде везикул, в то время как пузырчатая форма заболевания встречается довольно редко. С целью систематизации атрофичную, язвенную и пузырчатую формы обозначают общим термином плоский эрозирующий лишай.

Плоский лишай может поражать любые поверхности полости рта, причем чаще всего слизистую щек. Однако поражения в виде эрозий наиболее часто возникают на десне, что клинически напоминает дескваматозный гингивит (проявляется слущиванием поверхностной части десны). При гистологическом исследовании выявляют утолщение эпителия (акантоз с гиперортокератозом), контур зубчатой пилы эпителиальных выростов и дегенерация (разжижение) базального слоя эпителия. Дегенерация базального слоя эпителия возникает из-за слущивания поверхностной пораженной ткани в результате травмы. В таких случаях сразу под базальной мембраной в подлежащей соединительной ткани формируется плотная полоска воспалительных клеток (лимфоцитов). При обнаружении очагов дисплазии за ними необходимо осуществлять тщательное наблюдение, биопсию следует повторять каждый раз при возникновении значительных изменений во время повторных осмотров. Метод прямой иммуннофлюоресценции (в качестве составляющей биопсии) позволяет облегчить установку диагноза. Для плоского лишая специфично наличие фибриногена, расположенного вдоль базальной мембраны, или наличие иммуно- позитивных клеточноподобных тел в подлежащей соединительной ткани.

В ходе некоторых исследований было высказано предположение о наличии связи между оральными симптомами плоского лишая и хроническим гепатитом, особенно с гепатитом С. Однако существуют данные, которые говорят о том, что такая напоминающая лишай симптоматика может возникнуть в результате реакции на интерферон или другие препараты, используемые для лечения хронического гепатита. Известно, что побочные реакции некоторых лекарственных средств напоминают клинические, гистологические симптомы идиопатического простого лишая, а проведение иммунофлюорисценции позволяет получить схожие результаты. Подобные симптомы могут сопровождать прием антигипертензивных и нестероидных противовоспалительных средств. В последние годы появились сообщения (данные исследований и клинические случаи) о связи между стоматологическими реставрациями, особенно амальгамы, с локализованными лихеноидными (лишаеподобными) проявлениями в тканях, непосредственно контактирующими с реставрациями. Кроме того, возможно возникновение лихеноидной симптоматики в ответ на использование некоторых вкусовых добавок (например, коричного альдегида), которые используются во многих зубных пастах, ополаскивающих средствах полости рта, напитках, конфетах и жевательных резинках. Безболезненные формы плоского лишая обычно не требуют проведения лечения.

Правильная терапия эрозирующих форм плоского лишая заключается в проведении тщательной диагностики, отмены лекарственных препаратов или других средств, которые могли быть причиной возникновения подобного состояния, а также устранения местных раздражителей, местного или системного применения кортикостероидов. Другие методы лечения не обладают той же степенью эффективности, что и стероидные препараты. Терапия направлена на устранение эрозий и безболезненных форм заболевания. Поскольку существует тенденция к повторному возникновению поражений, в течение длительного периода времени необходимо регулярно проводить профилактические осмотры пациента. Кроме того, повторные осмотры необходимы для наблюдения пораженных лишаем пациентов с целью ранней диагностики злокачественной трансформации.


ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ СТОМАТИТ

Хронический язвенный стоматит - это недавно описанное аутоиммунное заболевание слизистой полости рта, которое может привести к развитию дескваматозного гингивита, клиническая и гистологическая симптоматика которого сильно напоминает эрозирующий простой лишай или оральные проявления системной красной волчанки. Для постановки диагноза обычно проводят прямые и непрямые флуоресцентные методы диагностики. Хронический язвенный стоматит следует предполагать у пациентов, которые не поддаются традиционному лечению плоского лишая. Подобных пациентов необходимо направить на консультацию к дерматологу или специалисту по патологии слизистых полости рта для подтверждения диагноза и разработки плана лечения. Терапия может включать местное или системное применение кортикостероидов, а также противомалярийные препараты.

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПЕМФИГОИД СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК (РУБЦОВЫЙ ПЕМФИГОИД)

Под термином рубцовый пемфигоид (который предпочитают использовать дерматологи) подразумевают отдельные хронические везикулобуллезные поражения слизистых оболочек у пациентов пожилого возраста. Специалисты в области патологии слизистых полости рта для определения того же состояния предпочитают использовать термин доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек. Данное заболевание аутоиммунной этиологии характеризуется почти постоянным наличием поражений полости рта. Время от времени, оральная симптоматика сопровождается поражением кожи и слизистых глаз (конъюнктива), гениталий, прямой кишки, ноздрей, гортани и пищевода. Несмотря на то, что поражения слизистых рта редко заживают с формированием рубцов, рубцовые поражения конъюнктивы (симблефарон) может привести к слепоте. По этой причине нужно как можно раньше проводить офтальмологическое обследование пациентов, имеющих симптомы данного заболевания в полости рта.

Могут поражаться любые ткани полости рта. Чаще всего поражается десна (приблизительно в 97% случаев). Поражения десны заключаются в образовании волдырей и слущивании эпителия под действием травмы (симптом Никольского). В результате на поверхности слизистой формируются неровные болезненные эрозии. Волдыри и изъязвления могут появляться и на других слизистых. При гистологическом исследовании рубцового пемфигоида обнаруживают отделение поверхностного эпителия на уровне базального слоя от подлежащей соединительной ткани. При проведении прямой флюоресценции обнаруживают IgG и комплемент в виде слоя вдоль базальной мембраны слизистой.

Лечение зависит от тяжести заболевания и чувствительности поражений к проводимой терапии. Кортикостероиды следует применять местно или вводить их внутрь поражений, однако часто требуется проведение системной кортикостероидной терапии. В качестве системной терапии чаще предпочитают использовать стероидные препараты, но некоторой эффективностью обладает дапсон (dapsone). Тщательная самостоятельная гигиена полости рта играет важную роль в лечении рубцового пемфигоида, однако пациенты осуществление гигиены может быть затруднено в результате дискомфорта в области десен. Для обеспечения комфорта показана аккуратная профессиональная гигиена и щадящее снятие отложений. Стоматолог обязан проводить наблюдение пациента и вовремя диагностировать прогрессирование заболевания.

Буллезный пемфигоид яаляется схожим заболеванием, в первую очередь поражающим кожу, хотя могут возникнуть поражения слизистых полости рта. Оральные проявления клинически и гистологически очень напоминает рубцовый пемфигоид, а при проведении прямой флюоресценции могут получены схожие результаты. Диагноз обычно основан на наличии кожных симптомов и обнаружении в крови иммуноглобулинов (при проведении метода непрямой иммунофлюоресценции) приблизительно у 70% пациентов с этим заболеванием. Обычно требуется проведение системной терапии.


ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS VULGARIS)

Термином пузырчатка обозначают группу аутоиммунных везикулобуллезных заболеваний, поражающих кожу и слизистые. Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка, которая является самым тяжелым заболеванием из данной группы. Болезнь может развиться в любом возрасте, но чаще всего возникает у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. На коже появляются крупные волдыри, которые затем вскрываются с образованием эрозирующих, сочащихся ран. Наличие подобных ран может в значительной степени изменить баланс электролитов, кроме того, такие раны могут инфицироваться. Смертность пациентов, страдающих вульгарной пузырчаткой, составляет от 5 до 15%.

В полости рта симптомы возникают достаточно часто, и обычно они предшествуют поражениям кожи. Своевременная диагностика и лечение позволяют избежать усугубления состояния пораженных пациентов. Симптомы в полости рта напоминают поражения кожи. Волдыри формируются и вскрываются довольно быстро, оставляя болезненные эрозии с неровными поверхностями. Достаточно частым, а иногда и единственным проявлением заболевания является десквамация (слущивание) эпителия десны.

При гистологическом исследовании препаратов тканей пациентов, страдающих вульгарной пузырчаткой, обнаруживают отделение клеток эпителия (акантоз) и пузырьки в эпителии над базальным слоем. Прямая флюоресценция позволяет выявить IgG и комплемент между клетками эпителия. При наличии вульгарной пузырчатки или других аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых флуоресцентный анализ может быть положительным даже при клинически нормальной слизистой.

Для лечения вульгарной пузырчатки чаще назначают системную кортикостероидную терапию, хотя приемлемые результаты могут быть получены при использовании разных иммуносупрессивных препаратов. И еще раз необходимо отметить, что соблюдение тщательной самостоятельной гигиены полости рта позволяет улучшить состояние пациента.

Поражения, напоминающие симптоматику вульгарной пузырчатки, могут возникать при приеме таких лекарственных препаратов как каптоприл и пеницилламин. Кроме того, вульгарная пузырчатка может ассоциироваться с раковыми заболеваниями. Напоминающие пузырчатку симптомы вокруг доброкачественных или злокачественных новообразований возникают только в полости рта.


КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (LUPUS ERYTHEMATOSUS)

Красная волчанка - это аутоиммунное заболевание, поражающее кожу, слизистые и многие системы организма. Заболевание чаще поражает женщин и представителей африканской расы. Дискоидная форма болезни поражает исключительно кожу и слизистые. Часто возникают поражения полости рта. При развитии системной красной волчанки могут поражаться различные органы и системы, причем поражение тканей полости рта встречается в 25-40% случаев. Типичными симптомами любой из форм красной волчанки являются поражения с эритематозной эрозией в центре или изъязвления, окруженные кератинизированными прожилками, которые расходятся в виде лучей. При наличии эритематозной десны красную волчанку клинически можно спутать с одной из форм дескваматозных заболеваний, описанных выше.

Диагноз ставят на основании данных клинических, гистологических и иммунологических исследований. Изменения на микроскопическом уровне включают гиперкератоз, атрофия эпителиальных выростов, разжижающая дегенерацию базального слоя эпителия. В поверхностном слое соединительной ткани присутствует воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. Такие же изменения происходят при развитии плоского лишая или при одновременном развитии плоского лишая и красной волчанки, что значительно затрудняет диагностику. Прямая иммунофлюоресценция позволяет выявить скопления IgG в виде гранул, комплемента и фибриногена в области базальной мембраны, что может быть очень похоже на рубцовый пемфигоид. Схожая оральная симптоматика красной волчанки, плоского лишая и рубцового пемфигоида предполагает проведение эмпирического лечения. Оральные и кожные поражения красной волчанки поддаются лечению при местном или системном использовании кортикостероидов, однако приемлемый результат удается получить не всегда. Антималярийные, а также иммуносупрессивные и цитотоксичные препараты позволяют иногда получить удовлетворительный результат.


МНОГОФОРМНАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA MULTIFORME)

Многоформная эритема - это острое воспалительное заболевание, поражающее кожу и слизистые, и проявляющееся поражениями кожи в виде «мишеней», которые могут иногда сопровождаться поражением слизистых. Поражения кожи выглядят как красные круги, окруженные возвышенной эритематозной зоной. При наличии симптомов в полости рта и отсутствии кожных поражений стоматолог может первым выявить заболевание. В полости рта поражения выглядят в виде пузырьков, которые быстро вскрываются и оставляют эритематозные дефекты в виде эрозий и язв, поверх которых образуется серая псевдомембрана, что создает «ошпаренный» вид. Часто встречается геморрагическое растрескивание губ. При максимальной выраженности многоформной эритемы (синдром Stevens-Johnson) заболевание может поражать гениталии, конъюнктиву и привести к мультиорганному поражению.

Считается, то заболевание развивается как реакция гиперчувствительности при наличии определенного антигена, который можно выявить не всегда. Подобное состояние может развиться в ответ на прием сульфаниламидных препаратов, а также антибиотиков и антикоагулянтов. Иногда, многоформной эритеме предшествуют бактериальные и вирусные инфекционные заболевания. Известно, что мультиформная эритема может развиться в скором времени после заболевания простым герпесом. Клинически, у пациентов с многоформной эритемой выявляют такие продромальные симптомы как лихорадка, головная боль и общая слабость. После начала до полного развития заболевания может пройти от 10 дней до нескольких месяцев. Спонтанные ремиссии болезни могут произойти через 2-3 недели после начала заболевания и могут продолжаться в течение многих месяцев.

 

Гистопатологические и иммунофлюоресцентные признаки многоформной эритемы не специфичны, поэтому диагноз в основном базируется на клинических данных. Многоформную эритему необходимо дифференцировать от других буллезных заболеваний, от которых эритема отличается острым началом, поражениями кожи в виде мишеней и, иногда, наличием слабой лихорадки. Однако, при появлении оральной симптоматики клинические проявления напоминают первичный герпетический гингивостоматит. После установки диагноза проводят лечение, которое, обычно, заключается в назначении системной кортикостероидной терапии и отмене препаратов, которые могли привести к развитию заболевания.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания кожи и слизистых встречаются относительно редко, но не настолько редко, чтобы все стоматологи и гигиенисты не должны были быть осведомлены о таких заболеваниях. В результате многих подобных заболеваний возникают поражения десны и других мягких тканей, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики и правильного лечения. Основная ответственность за терапию лежит на лечащем терапевте пациента или специалисте по поражениям слизистой полости рта, тем не менее, все представители стоматологических специальностей разделяют ответственность за проведение лечения перечисленных выше состояний.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray